ASMA DE DIFICIL
MANEJO
DR. JUAN MANUEL
RODRIGUEZ BARILLAS
FCCP-FACP
Rol de la IgE en la Inflamación
Mastocito
Plasmocito
Segunda
Exposición
al Alergeno
Célula B
IgE
IgE
entrecruzada
por Alergeno
Citoquinas
IL-4, IL-13
Célula
Presentadora
de Antigeno
Célula
T
Primera
Exposición
al Alergeno
Síntomas &
Exacerbación
de Asma
Histamina
Leucotrienos
Prostaglandinas
Citoquinas
Degranulación
del mastocito
Mecanismos Celulares Involucrados en la
Inflamación de las Vías Aéreas
Antígeno
IgE
Mastocito
Célula T
Citoquinas
IL-4
Célula B
IL-4
Macrófago
Histamina
LTs
IL-5
Quimioquinas
LTB4
IL-8
IL-5
Triptasa
Eosinófilo
Broncoespasmo
Activado
Neutrófilos
INFLAMACION
Aguda
Subaguda
Macrófago
Crónica
Inicio de la Síntesis de IgE
TH2
Señal 1
Transcripción de
ARNm ε de la
línea germinal Célula B
Señal 2
Activación de
Células B y
Recombinación Célula T
de switch
Basófilo
Mastocito
Ocupación de CD40 (y otras
moléculas co-estimuladoras)
a través de asociación física
Interacción IgE-Receptor FcRI
de Alta Afinidad
Sitio de unión al alergeno
VH
C1
VL
CL
IgE
C2
a2
FcRI
C4
C3
a1
Extracelular
Membrana celular
a
b
Holgate ST. Q J Med 1998;91:171-184.
g g
Intracelular
La Hiperreactividad de las Vías Aéreas
Correlaciona con los Niveles de IgE Libre
Probabilidad de HRB
4.0
3.5
N = 208
> 14 años
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
<50
50-99
100-199
IgE Total(IU/ml)
Sunyer J et al. J Allergy Clin Immunol. 1995;95:699-706.
200-349
>350
CARGA MUNDIAL DE ASMA
4. La tasa de asma aumenta en relación a que las
comunidades adoptan estilos de vida
occidentales y se hacen urbanizadas. Con el
aumento proyectado en el aumento de la
proporción de la población mundial que es
urbana de 45% al 59% en el 2025 , es muy
probable que haya un aumento en el número de
asmáticos a nivel mundial en las próximas 2
décadas. Se estima que habrá 100
millones de personas mas con asma
en el 2025.
CARGA MUNDIAL DEL ASMA
6. El número de años-vida ajustados por
incapacidad (AVAIs) perdidos por asma a
nivel mundial es de cerca de 15 millones
por año.
El número de AVAIs perdidos debida a asma
es similar a los que se deben a diabetes,
cirrosis o esquizofrenia.
Se le atribuyen al Asma 1 de cada 250
muertes alrededor del mundo.
CONTROL DEL ASMA-GINA








MINIMOS SX´S CRÓNICOS( CASI O),
INCLUYENDO SX´S NOCTURNOS
MINIMAS(INFREC)EXACERBACIONES
NO VISITAS DE EMERGENCIA
MINIMO USO(IDEAL 0)RESCATES CON b-2
AGONISTAS-CORTA ACCIÓN
ACTIVIDAD SIN LÍMITES, INCLUYENDO
EJERCICIO
PEAK FLOW NORMAL(CASI NORMAL)-PFT
VARIACION DIURNA PEAK FLOW<20%
MÍNIMOS/NO EFECTOS ADVERSOS A TX.
ASMA DE DIFICIL CONTROL
PREGUNTA No.
UNO
Physician may be equally bad
in assessing asthma severity
100
Questions to test knowledge on NHLBI
asthma guidelines
% Correct
90
80
70
60
50
p<0.05 compared
with all others
40
0
Entire
population
Residents
Primary care
faculty
Fellows
Asthma
specialists
Doerschug et al. AJRCCM 1999
RIESGO DE MUERTE POR ASMA













HX. EXACERBACIONES AGUDAS SUBITAS
INTUBACION PREVIA O INGRESO EN UTI
>2 HOSPITALIZACIONES AÑO PREVIO
ER/HOSPITALIZACION <1 MES PREVIO
>2 ATOMIZADORES B2 ACCION CORTA x mes
USO ACTUAL O RETIRO RECIENTE CS ORAL
DIFICULTAD EN PERCIBIR OBSTRUCCION/severidad
COMORBILIDADES Ej.CV,EPOC
ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO/RESIDENTE URBANO
USO DE DROGAS
SENSIBILIDAD (alergia) A ALTERNARIA
ALERGIA A ALIMENTOS
NIH 97-4051
INGRESO A INTENSIVO
IMPOSIBILIDAD DE COMPLETAR
ORACIONES
 ALTERACION ESTADO CONSCIENCIA
 PaO2 <65 mm Hg CON FiO2 40%
 PCO2 > 40 MM Hg
 FATIGA RESPIRATORIA

INDICACIONES DE VENTILACION
MECANICA
PARO CARDIACO INMINENTE
 ALTERACION DEL ESTADO DE
CONSCIENCIA
 HIPOXEMIA CON MASCARILLA CON
RESERVORIO
 Pco2 aumentando con pH disminuyendo
 FALLO CON NIPPV

ASMA DE DIFICIL CONTROL
ASMA MUY GRAVE
 DE RIESGO VITAL
 ASMA CASI FATAL
 INESTABLE(BRITTLE)
 DEPENDIENTE DE
CORTICOSTEROIDES
 RESISTENTE A CORTICOSTEROIDES
 ASMA REFRACTARIA

ASMA DE DIFICIL CONTROL
PREGUNTA No.
2
ASMA DE DIFICIL MANEJO
DEFINICION:
 ASMA NO CONTROLABLE CON LAS
DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS
PRESCRITAS DE TERAPIA INHALADA.
 DOSIS DE ESTEROIDE INHALADO >
2,000 ug
 ESTIMADO EN 5%.

ASMA REFRACTARIA
CONSENSO ATS-2000
 CRITERIOS


1. CS ORALES >50% ANO CASI/CONTINUO
2. CS INHALADOS ALTAS DOSIS
 CRITERIOS






MAYORES: 1-2/2 +
MENORES: 2/7
1. DIARIO ADEMAS DE CSI EJ. LABA,TEO,Aleuk
2. SX’s Rp B2 CORTA ACCION CASI/DIARIO
3. OBSTRUCCION PERSISTENTE FEV1<80, Δ PEF>20%
4. VISITA ER 1/AÑO
5. 3 RESCATES CS ORALES/AÑO
6. RAPIDO DETERIORO AL REDUCIR <25% CS ORALES O CSI
7. HX DE EVENTO CASI FATAL DE ASMA
ESTEROIDES INHALADOS A
ALTAS DOSIS
BECLOMETASONA >1,260
 BUDESONIDA
>1,200
 FLUNISOLIDA
>2,000
 FLUTICASONA
>880
 TRIAMCINOLONA >2,000

>40P(42ug)
>6 PUFF
>8 “
>8/110-4/220
>20 PUFF
DIAGNOSTICO INCORRECTO






EPOC VEF1/PEF.15% POST 2 S 40 MG PD
ICC
DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES
FIBROSIS QUISTICA
OBSTRUCCION LOCALIZADA
INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO
SOLO 18% USA ESTEROIDE INHALADO
Eur Respir J 1994; 7: 504-509
FACTORES NO IDENTIFICADOS
EXACERBANTES
ALERGENOS NO IDENTIFICADOS
 EXPOSICION OCUPACIONAL (>6meses)
 ENFER. DE VIA AEREA SUPERIOR
RINITIS, SINUSITIS
 APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO

ALERGENOS INHALADOS↑ / HUMEDAD DEL AIRE INHALADO ↓↓
REFLUJO GASTROESOFAGICO
 ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALERGICA

ENFERMEDADES SISTEMICAS

TIROTOXICOSIS
INTERACCION DE RECEPTORES?

SINDROME CARCINOIDE
PEPTIDOS BRONCOCONSTRICTORES
BOMBESINA Y KININAS

SINDROME DE CHURG-STRAUSS Y
OTRAS VASCULITIS
ASMA DE DIFICIL MANEJO
MEDICAMENTOS
BETA-BLOQUEADORES CONSTRIC COLINERGICA?
AINES Y ASA SOBREEXPRESION LTC4 SINTETASA
INHIBIDORES DE ECA? BRONCOSPASMO X 2
 INFECCIONES
MYCOPLASMA ASMA SEVERA, FACTOR PERPETUANTE
CHLAMYDIA ASOCIADO EN NIÑOS A EXACERBACIONES
 FACTORES PSICOLOGICOS

ASMA INESTABLE
ASMA NOCTURNA
 ASMA PREMENSTRUAL
 ASMA LABIL
TIPO
I
TIPO II
 ASMA-RESISTENTE A ESTEROIDES
 ASMA-DEPENDIENTE DE ESTEROIDES

ASMA PREMENSTRUAL






>ESTEROIDE RESISTENTE po / ICS
A VECES VENT MECANICA CADA MES
Sx’s ↑ CON CAIDA PEF 2-5 d PRE-MEN Y
MEJORIA YA CON MENSTRUACION
PROGESTERONA↓ Y ↑
ESTRO/PROGESTERONA RATIO
PROGESTERONA? NFkB ↑,DENSIDAD B2
RECPTOR ↓
PROTECTORA,ANTIINFLAMATORIA?
Rp.:DEPOPROVERA,GRH
ANALOGOS,OOFORECTOMIA
ASMA LABIL

TIPO I


PEF >40% VARIACION DIURNA >50% DEL TIEMPO
NO DISPARADORES IDENTIFICABLES, 150 DIAS
PROBLEMAS ASOCIADOS PSICOLOGICOS Y DE ADHERENCIA
TERBUTALINA 3-12 MG/24 H x INFUSION SC BOMBA INSULINA
CRISIS EN <3 HORAS

TIPO II

CAIDA SUBITA DEL PEF CON CASI/NORMAL PFT’s
ASMA BIEN CONTROLADA APARENTEMENTE
PROBLEMA DE PERCEPCION ↓O2 → VENT MECANICA
POBRE RESPUESTA A NEBULIZACION DE B2
ALERGIA A COMIDAS (6/8) → ANAFILAXIA?
BRONCODILATADOR INYECTADO + ADRENALINA(Epi-PEN)








CORTICOSTEROIDES
RESISTENTE vrs DEPENDIENTE

ASMA RESISTENTE

1/1000-1/10,000
NO RESPUESTA LUEGO 2 SEMANAS PREDNISOLONA 30-40
MG/D DOSIS UNICA AM, IDEALMENTE PRECEDIDO POR 2
SEMANAS DE MONITOREO CON TABLETAS PLACEBO.
NO ↑↑PEF/FEV1 >15% DEL BASAL
EXCLUIR EPOC
DEFECTO ENTRE EL RECEPTOR GLUCOCORTICOIDE Y EL
FACTOR DE TRANSCRIPCION AP-1(ACTIVADOR PROTEICO)
LOS CS DEBEN SUSPENDERSE Y BUSCAR TRATAMIENTO
DIFERENTE.
B2 ALTAS DOSIS OK →RESISTENCIA






CORTICOSTEROIDES
RESISTENTE vrs DEPENDIENTE

ASMA DEPENDIENTE

CONTROL CON CS ORALES ALTAS DOSIS
AL BAJAR LAS DOSIS DE MANTENIMIENTO, EL ASMA
EMPEORA
RESISTENCIA RELATIVA A BAJAS DOSIS
NEUTROFILOS AUMENTADOS EN LAS VIAS AEREAS
EL NUMERO DE RECEPTORES DE GLUCOCORTICOIDES ESTA
DISMINUIDO POR ESTAR SATURADO CON LA ACTIVACION DE
FACTORES DE TRANSCRIPCION AP-1 Y
NF-kB DEBIDO A CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS
TRATAMIENTO: ALTAS DOSIS DE CS(PULSO)
B2 ALTAS DOSIS→RESISTENCIA(INTERACCION CREB)




DISFUNCION DE CUERDAS
VOCALES
ADDUCCION 2/3 ANT. OBS. 5MM POST
 32% COEEXISTENTE CON ASMA
 AUSENTE EN EL SUENO; PEOR EX FIS.
 FLUJO-VOLUMEN/ RESISTENCIA VA NL
 NO USAR ESTEROIDES SISTEMICOS
 TERAPIA DEL HABLA > PSICOLOGIA
 TRAQUEOSTOMIA EN UN CASO

ASMA DIFICIL DE TRATAR









SÍNTOMAS LEVE-MODERADOS A PESAR DE ESTEROIDES
CASI/ CONTINUOS PO/INHALADOS ~1000 ug fluticasona/dia +
LABA-TEOFILINA-ANTILEUKOTRIENOS+ USO CASI/DIARIO B2
CORTA ACCION
FEV 1 <80%
ER X 1/AÑO
RESCATE ESTEROIDE ORAL X 3/AÑO
DETERIORO RÁPIDO AL REDUCIR ESTEROIDE ORAL
EVENTO CASI FATAL POR ASMA.
EN PACIENTE CUMPLIDOR, SIN OTRAS CONDICIONES Y
FACTORES EXACERBANTES CONTROLADOS.
HeANY LG, LANCET 2005; 365: 974-6
ASMA RESISTENTE





SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DE
2,000 ug BECLOMETASONA +
LABA+
ESTEROIDES SISTEMICOS MANTENIMIENTO
O 2 CURSOS AL AÑO DE RESCATE
SIN RESPUESTA AGREGADA DE
ANTILEUKOTRIENOS O TEOFILINA
HEANY LG, THORAX 2003; 58: 561-6
FENOTIPO DE ASMA
ASMA SEVERA DIFERENTE NINOS DE
ADULTOS
 EDAD-INICIO ASMA SEVERA
 ESTEROIDE-RESISTENTE/LABILIDAD
 OBSTRUCCION CRONICA DEL FLUJO
AEREO
 EOSINOFILIA EN BIOPSIA VRS PMN

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9.1asma de dificil manejo ii