Global Strategy for Asthma Management and Prevention
GINA - UPDATE 2011
DR. CARLOS ARTURO SAAVEDRA RAMIREZ
MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE NEUMOLOGIA - INEN
INTRODUCCION
Disminución flujo espiratorio:
PEF o FEV1
Grado síntomas, una medida
más sensible
Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and
the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996
INTRODUCCION
 Estrategias
para el tratamiento, son
adaptadas e implementadas a nivel local
mejor
 Exacerbaciones severas: Monitoreo estricto de la
respuesta a la terapia es esencial (PEF)
INTRODUCCION
TERAPIA PRIMARIA:
Broncodilatadores de acción rápida
Glucocorticoides sistémicos
Oxígeno suplementario
FitzGerald JM, Grunfeld A. status asthmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Current therapy in
allergy, inmunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby; 1996
INTRODUCCION
EVALUACION DE SEVERIDAD
LEVE
MODERADA
SEVERA
DISNEA
Caminando
Hablando
Reposo
HABLA EN
Párrafos
Frases
Palabras
ESTADO
ALERTA
Puede estar
agitado
Usualmente
agitado
Usualmente
agitado
FR
Incrementada
Incrementada
> 30/min
MÚSCULOS
ACCESORIOS Y
RETRACCIÓN
SUPRAESTERNAL
No usualmente
Usualmente
Usualmente
PARO
RESPIRATORIO
INMINENTE
Somnoliento o
confuso
Movimiento
paradójico
toraco-abdominal
EVALUACION DE SEVERIDAD
LEVE
MODERADA
SEVERA
PARO
RESPIRATORIO
INMINENTE
SIBILANCIAS
Moderada, final
espiración
Intensas
Usualmente
intensas
Ausencia
PULSO/MIN.
< 100
100-120
>120
Bradicardia
PULSO
PARADOJICO
Ausente
< 10 mm Hg
Puede estar
10-25 mm Hg
Frecuente
> 25 mm Hg
Ausencia sugiere
fatiga músculos
respiratorios
PEF
Sobre 80%
60-80%
< 60%(<100L/min)
o respuesta < 2h
PaO2
Normal
> 60 mm Hg
< 45 mm Hg
< 45 mm Hg
< 60 mm Hg
Posible cianosis
> 45 mm Hg;
Posible falla resp.
> 95%
91-95%
y/o PaCO2
SO2%
< 90%
MANEJO
EXACERBACION
LEVE
BRONCODILATADORES
GLUCOCORTICOIDES
SISTEMICOS
MANEJO
BRONCODILATADORES
 2 – 4 puffs c/20 min 1ERA HORA
 LEVE: 2 - 4 puffs c/3-4 h
 MODERADA: 6 - 10 puffs c/1-2 h
MEDICACION ADICIONAL NO ES NECESARIA SI
PRODUCEN UNA RESPUESTA COMPLETA
GLUCOCORTICOIDES
Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute
asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000
MANEJO
EVALUACION:
Historia clínica:
 Severidad y duración síntomas
 Medicación habitual
 Tiempo de inicio y causa de la exacerbación
 Factores riesgo para muerte por asma
Alta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, Fioren a RF, et al. Patient and
physician evaluation of the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004
MANEJO
EVALUACION:
Examen físico, PEF o FEV1 y SO2
MANEJO:
TRATAMIENTO:
 OXIGENO1
 B2-AGONISTAS ACCION RAPIDA (Evidencia A)
 BRONCODILATARES ADICIONALES: B. IPRATROPIO
(Evidencia B) 2
 GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS (Evidencia A)
 GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (Evidencia B)
1. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, et al. Uncontrolled oxygen
administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000
2. Lanes SF, Garret JE, Wentworth CE, 3rd, FitzGerald JM, Karpel JP. The effect of adding
ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials.
Chest 1998
MANEJO EXACERBACION ASMA
EVALUACION INICIAL
 Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios,
FC, FR, PEF o FEV1, saturación oxígeno, gases en sangre arterial)
TRATAMIENTO INICIAL
Oxígeno para lograr SO2 > 90
B2-agonistas acción rápida inhalados continuo durante 1 hora
Glucocorticoides sistémicos sin no hay respuesta inmediata, o si el paciente
ha tomado recientemente glucocorticoides orales, o si el episodio es severo
Sedación está contraindicada
Reevaluación después 1 hora
Examen físico, PEF, SO2 y otros test
Criterios para episodio moderado:
PEF 60-80%
Examen físico: síntomas moderados,
uso de músculos accesorios
Tratamiento:
Oxígeno
B2-agonistas inhalados y anticolinérgicos
inhalados cada 60 min
Continue tratamiento por 1-3 horas,
Criterios para episodio severo:
Historia de factores de riesgo asma fatal
PEF < 60%
Examen físico: síntomas severos,
retracción torácica
Ninguna mejoría luego tratamiento inicial
Tratamiento:
Oxígeno
B2-agonistas inhalados y anticolinérgicos
inhalados
Glucocorticoides sistémicos
Magnesio
Re-evaluar después 1-2 horas
Buena respuesta dentro
1-2 h:
 Rpta. sostenida 60 min
 No distrés
 PEF>60%
 O2 sat. >90%
Pobre respuesta dentro 1-2h:
 Factores asma fatal
 Síntomas severos,
somnolencia, confusión
 PEV <30%
 PCO2 > 45 mm Hg
 P02 < 60 mm Hg
__________________________
UCI:
 Oxígeno
 B2-agonistas + anticolinérgicos
 Glucocorticoides Sistémicos
 Considerar B2-agonistas IV
 Considerar teofilina IV
 Posible intubacion y VM
Respuesta incompleta dentro
1-2h:
 Factores asma fatal
 Signos leves-mod.
 PEF <60%
 O2 sat. sin mejoría
_________________________
Monitoreo estricto:
 Oxígeno
 b2-agonistas + anticolinérgicos
 Glucocorticoides Sistémicos
 Magnesio
 Monitoreo PEF, Sat. O2, pulso
Criterios alta:
• PEF > 60% predicho/personal
• Medicación oral/inhalada
__________________________________
Tratamiento casa:
• B2-agonistas
• Glucocorticoides oral
• Inhalación combinada
• Educación: Toma adecuada medicación
Revisar plan acción
Seguimiento médico estricto
Reevaluación por intervalos
Pobre respuesta
• Admitir Cuidados Intensivos
Respuesta incompleta 6-12h
• Considerar admisión a
cuidados intensivos
Mejora
CRITERIOS ALTA VS
HOSPITALIZACION
HOSPITALIZACION
Pre-tratamiento FEV1 o PEF < 25%
Post-tratamiento FEV1 o PEF < 40%
ALTA
Post-tratamiento FEV1 o PEF 60%
Grunfeld A, Fitzgeral JM. Discharge considerations in acute asthma. Can Respir J 1996
PUNTOS CLAVES
 Exacerbación (ataque de asma o asma aguda): incremento
sensación de falta de aire, tos, sibilancias u opresión
torácica.
 Disminución del flujo espiratorio: PEF o FEV1
 Terapia primaria: BRONCODILATADORES INHALADOS
DE ACCION RAPIDA, GLUCOCORTICOIDES
PUNTOS CLAVES
 Objetivo: ALIVIAR OBSTRUCCIÓN AL FLUJO Y
LA HIPOXEMIA
 Exacerbaciones severas: MONITOREO ESTRICTO
 Exacerbaciones leves: AMBULATORIO
GRACIAS
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manejo exacerbación asma