Novedades en GINA 2014
Dr. Daniel Colodenco
Novedades
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Énfasis en heterogeneidad y en precisión diagnóstica
Texto más conciso
Información detallada incorporada a apéndices
Ciclo de manejo y control
Uso de estrategia Smart en escalones 3-5 como rescate
Presentación del fenotipo ACOS
Nuevos organigramas, diagramas de flujo y planes de acción
por escrito
Se enfatiza la heterogeneidad
Asma
• El asma es una enfermedad heterogénea, habitualmente
caracterizada por inflamación bronquial crónica. Es definida
por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias,
falta de aire, opresión en el pecho y tos que varían con el
tiempo y en intensidad junto con limitación variable al flujo
aéreo espiratorio.
GINA 2014
Diagnóstico de asma
• El diagnóstico de asma debe basarse en:
– Una historia de patrones característicos de síntomas
– Evidencia de limitación variable al flujo aéreo, con pruebas
de reversibilidad con broncodilatadores y otras.
• Documente la evidencia del diagnóstico en las notas del
paciente, preferentemente antes de iniciar tratamiento con
controladores
– Es más difícil confirmar el diagnóstico luego de iniciado el
tratamiento
• El asma se caracteriza usualmente por hiperreactividad e
inflamación bronquial, pero ellas no son ni necesarias ni
suficientes para hacer el diagnóstico de asma.
GINA 2014
Objetivos en el manejo del asma

Los objetivos a largo plazo
1.
2.

Control de los síntomas: Lograr buen control de los síntomas y
mantener un nivel normal de actividades
Reducción del riesgo: Minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras,
obstrucción bronquial fija y efectos secundarios de la medicación
Lograr dichos objetivos requiere una asociación entre el paciente y sus
proveedores de salud
 Pregúntele al paciente sobre sus propias metas respecto a su asma
 Las buenas estrategias de comunicación son esenciales
 Tenga en cuenta el sistema de salud, la disponibilidad de la medicación,
las preferencias culturales y personales y la alfabetización en salud
GINA 2014
© Global Initiative for Asma
Simplifica los objetivos de control
Un cuestionario para evaluar control
En las 4 semanas
previas ha tenido
el paciente
Si No
Síntomas diurnos de
asma más de 2 veces
por semana
 
Por lo menos un
despertar nocturno
por asma
Ha necesitado usar
rescatadores más de
2 veces x semana
 
 
Cualquier limitación
de sus actividades
por el asma
 
Bien
Parcialmente
Controlada Controlada
No
Controlada
Ninguna de
estas
3-4 de estas
1-2 de estas
Facilita evaluación incluyendo al paciente
Ciclo de manejo del asma basado en control
Revise la respuesta
• Síntomas
• Exacerbaciones
• Efectos
secundarios
• Satisfacción del
paciente
• Función
pulmonar
Nuevo!
GINA 2014, Box 3-2
Ajuste el tratamiento
• Diagnóstico
• Control de síntomas y factores
de riesgo (incluyendo función)
• Técnica de inhalación y
adherencia
• Preferencia del paciente
Evalúe
• Medicación del asma
• Estrategias no-farmacológicas
• Trate factores de riesgo
modificables
© Global Initiative for asma
Eligiendo las opciones de controlador a
nivel de la población
Eligiendo las opciones de tratamiento en función de población
e.g. formularios nacionales, organizaciones sanitarias,guías nacionales
El ‘tratamiento preferido’ en cada paso se basa en:




Eficacia
Basado en datos promedio según grupos,
exacerbaciones y función pulmonar(de estudios
Efectividad
controlados aleatorizados, estudios pragmáticos
Seguridad
y datos observacionales)
Disponibilidad y costo a nivel de la población
Nuevo!
GINA 2014, Box 3-3 (1/2) Provided by H Reddel
© Global Initiative for asma
Farmacoterapia: Manejo escalonado
*For children 6-11 años,
theophylline is not
recommended, y preferred
Step 3 is medium dose CI
**For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance y
reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
© Global Initiative for asma
Eligiendo las opciones de controlador a
nivel de la población
• El tratamiento regular con CI a bajas dosis es eficaz en reducir síntomas,
mejorar la función pulmonar y prevenir exacerbaciones, internaciones y muerte
(Evidencia A)
• Si los objetivos no se logran con CI en baja dosis la combinación preferida es un
LABA, que es mejor que duplicar CI (Evidencia A)
• Los LABA nunca se deben usar como monoterapia, sólo como aditivos
Nuevo!
GINA 2014, Box 3-3 (1/2) Provided by H Reddel
© Global Initiative for asma
Manejo paso a paso
Componentes adicionales
Agregue o escale
Recuerde:
• Considere escalar si…hubiese síntomas no-controlados,
exacerbaciones o riesgos, pero primero compruebe el
diagnóstico, la técnica inhalatoria y la adherencia
GINA 2014, Box 3-5 (lower part)
© Global Initiative for asma
Estrategias aditivas en GINA 2014
2014
• Preferidas:
– LABA en asma no controlada en escalones 2-3
– Omalizumab en asma no controlada en escalón 4
• Otras:
– ARLT en asma no controlada en escalón 2-3
– Y/o teofilina en asma no controlada en escalón 2-3
– Corticoides sistémicos en asma no controlada en escalón 4
Una evaluación terapéutica de la severidad
Evaluando la severidad del asma

Como?
 La severidad del asma se evalúa retrospectivamente a partir del nivel de
tratamiento adecuado para tratar síntomas y prevenir exacerbaciones

Cuándo?
 Evalúe la severidad del asma luego que el paciente esté con
controladores varios meses
 La severidad no es estática– puede cambiar en meses o años, o a medida
que disponemos de nuevos tratamientos

Categorías de severidad del asma
 Asma leve: Bien controlada en escalones 1 o 2 (SABA s/n o bajas dosis de
CI)
 Asma moderada: Bien controlada en escalón3 (CI baja dosis + LABA)
 Asma severa: Requiere escalón 4/5 (CI moderada o alta dosis/ LABA ±
aditivo), o que persiste incontrolada pese a este tratamiento
GINA 2014
© Global Initiative for Asma
Asma grave: Escalones 4-5
(GINA 2014)
*For children 6-11 años, theophylline is not recommended, y preferred Step 3 is medium dose CI
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance y reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 5
© Global Initiative for Asma
Factores de riesgo para pobres resultados

Factores de riesgo independientes potencialmente modificables de
exacerbaciones










Síntomas incontrolados de asma
Uso excesivo de SABA (> 1 dispositivo por mes de 200 dosis)
Uso inadecuado de CI: No prescribir, pobre adherencia, mala técnica
Bajo FEV1, especialmente debajo del 60 % del teórico
Problemas psicológicos y sociales importantes
Exposiciones: Tabaquismo, exposición a alérgenos en sensibilizados
Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis, alergia confirmada a alimentos
Eosinofilia en esputo o sangre periférica
Embarazo
Otros factores de riesgo de exacerbaciones
 Alguna vez intubado o internado en terapia intensiva por asma
 ≥ 1 exacerbación severa durante los últimos 12 meses
© Global Initiative for Asma
Novedades en farmacoterapia
© Global Initiative for asma
Escalón 3 – Uno o dos controladores + un
rescatador a demanda
• Antes de considerar subir un escalón:
– Controle la técnica de inhalación y la adherencia y confirme el
diagnóstico
• En adolescentes y adultos: las opciones preferidas son
combinación de CI baja dosis/LABA como mantenimiento con
SABA s/n, o la combinación de CI baja dosis/formoterol como
mantenimiento y régimen de rescate*
– Agregar LABA reduce síntomas y exacerbaciones e incrementa el
FEV1, mientras permite dosis menores de CI
– En pacientes con riesgo, los regímenes de mantenimiento/rescate
reducen las exacerbaciones con un nivel de control similar y
menores dosis de CI que otros regímenes
*Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol
GINA 2014
© Global Initiative for asma
LAMAs en GINA 2014
En pacientes seleccionados con síntomas incontrolados y limitación
persistente al flujo aéreo, pese al uso de dosis moderadas o altas de
CI + LABA, el tratamiento aditivo con el anticolinérgico Tiotropio*,
mostró mejoría en la función pulmonar y reducción en el uso de
rescatadores
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
© Global Initiative for asma
Inclusión de fenotipos y en especial ACOS
Algunos fenotipos más comunes
•
•
•
•
•
Asma alérgica
Asma no-alérgica
Asma de inicio tardío
Asma con limitación fija al flujo aéreo
Asma con obesidad
Se requiere más investigación para comprender la
utilidad clínica de la clasificación fenotípica en asma
GINA 2014
¿Qué es el ACOS?
Asma-EPOC Overlap Syndrome
• Síndrome de Superposición EPOC + Asma
• Coexistencia de ambas enfermedades en un mismo paciente
Consecuencias terapéuticas de fenotipificar
• Ajustar el tratamiento del asma severa en base a los eosinófilos en esputo
puede lograr reducir la dosis de corticoides y la frecuencia de exacerbaciones
(Evidencia A)
• Los pacientes con asma pueden beneficiarse de fenotipificar en categorías
como asma severa exacerbada por aspirina o asma eosinofílica.
• Los pacientes con asma severo e IgE elevada pueden beneficiarse del uso de
terapéutica anti-IgE (Evidencia A)
• Los ARLT pueden útiles en pacientes que presentan ser sensibles a aspirina
(Evidencia B)
• La termoplastia bronquial puede ser útil en pacientes seleccionados con asma
severa (Evidencia B) pero se requieren más estudios para identificar su eficacia
y seguridad a largo plazo en poblaciones más amplias de asmáticos
© Global Initiative for asma
Propuesta Conjunta de las Guías
GOLD y GINA 2014
Fenotipo ACOS
Paso 1
¿Los síntomas sugieren enfermedad bronquial crónica?
Si
No
Considere otras
enfermedades
Haga diagnóstico sindrómico
Rasgos que al estar presentes sugiere uno u otro
diagnóstico  (Paso 2)
Sugiere Asma
Sugiere EPOC
 Inicio antes de los 20 años
 Inicio luego de los 40
 Variación de los síntomas en minutos, horas o días
 Síntomas que persisten pese al tratamiento
• LosPara
compare
elynúmero
de 
síntomasdiagnosticar
empeoran a la madrugada o mañana
 Buenos
malos días, pero síntomas
diariosen
y con
ejercicio
cada columna
 Los síntomas son gatillados por ejercicio, emociones
 Tos crónica y esputo precediendo disnea
la risa), polvo o exposición a alergenos
• (incluso
Estas
características diferencian
Asma de EPOC
Registro de obstrucción variable (PEF, espirometría)
 Registro de limitación persistente al flujo aéreo
FEV1/FVC < 70 % post BD
• Función
3 opulmonar
másnormal
sugieren
ese
diagnóstico
entre síntomas
 Función pulmonar anormal entre síntomas
• Diagnóstico
Si el número
depor características
en decada
previo de asma hecho
médico
 Diagnóstico previo
EPOC, BC columna
o enfisema por
médico
es similar, esto debe hacer
sospechar
 Historia familiar de asma u otras alergias
 Exposición marcada a factores de riesgo (tabaco,
biomasa)
fuertemente ACOS
 Variación estacional o annual de los síntomas
 Síntomas que usualmente empeoran progresivamente
 Puede mejorar espontáneamente, rápidamente con
un BD o con CI en semanas
 Los broncodilatadores rápidos ofrecen mejoría parcial
 Rx Tórax normal
 Rx Tórax: hiperinsuflación marcada
Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico
Asma
Algunas
características
de Asma
Aspectos de
ambas
Algunos
aspectos de
EPOC
EPOC
Confianza
en
diagnóstico
Asma
Posible Asma
Puede ser
ACOS
Posiblemente
EPOC
EPOC
Paso 3
Espirometría
Paso 4
Tratamiento
Inicial
Limitación al flujo aéreo
marcadamente reversible
(pre & post BD) u otra
prueba de limitación variable
Drogas de
Asma
No LABAs
como
monoterapia
Drogas de
Asma
No LABAs
como
monoterapia
FEV1 / FVC < 0.7
CI y
considere
LABA o
LAMA
BD (LABA
y/o LAMA)
BD (LABA
y/o LAMA
Paso 5
Investigaciones
especiales o
derive si:
•
Los síntomas y/o las exacerbaciones persisten pese al tratamiento
•
Hay incertidumbre diagnóstica: Por ejemplo: HTP , enfermedad CV u otras causas de
síntomas respiratorios
•
Sospecha de asma o EPOC con síntomas o signos atípicos o adicionales como :
hemoptisis, pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasias, u
otra enfermedad pulmonar estructural
•
Pocas características típicas de Asma y/o EPOC
•
Presencia de comorbilidades
•
Motivos de derivación en base a GINA o GOLD
Mas herramientas para mejorar uso y adherencia
Proporcione herramientas prácticas en uso de
inhaladores
Choose
Elija
Choose
Choose
an appropriate
device
prescribing.
Consider
medication
options,
•• Elija
un dispositivo
apropiado
antesbefore
de prescribir:
. Considere
medicación
según
arthritis,
patient
skills and
cost.before
Fory ICS
by pMDI,
prescribe
spacer options,
del
paciente,
habilidades
costos:.
Con CI en
MDI useamedication
espaciadores
• condiciones
Choose an
appropriate
device
prescribing.
Consider
Avoid
multiple
different
inhaler
types
if possible
arthritis,
patient
skills
and
cost.de
For
ICS
by pMDI, prescribe a spacer
•• En
lo posible
evite
múltiples
tipos
inhaladores
• Avoid multiple different inhaler types if possible
Check
Compruebe
Check
• Compruebe la técnica en cada oportunidad– “Me puede mostrar como usa su
• Check technique at every opportunity – “Can you show me how you use your
• inhalador
Check technique
at every opportunity – “Can you show me how you use your
inhaler
athoy?”
present?”
inhaler
present?”
•• Identifique
errores
con
lista de comprobación
Identify at
errors
with
a una
device-specific
checklist propia del dispositivo
• Identify errors with a device-specific checklist
Corrija
Correct
•
•
•
•
•
•
Ofrézcale una demostración de cómo usar el dispositivo correctamente
Give a physical demonstration to show how to use the inhaler correctly
Vuelva a comprobar(hasta 2-3 veces)
Check again (up to 2-3 times)
Vueva a comprobar la técnica del inhalador frecuentemente, ya que los errores
Re-check
inhaler
technique frequently, as errors often recur within 4-6 weeks
recurren cada
4-6 semanas
Confirme
• Puede demostrar correctamente la técnica de los inhaladores que usted indica?
• Un entrenamiento en técnicas de uso mejora el nivel de control
GINA 2014, Box 3-11
© Global Initiative for Asma
Compruebe la adherencia con
los medicamentos del asma

Pobre adherencia:
 Es muy común: Se estima que un 50% de los adultos y los niños no usan los
medicamentos de control según lo prescripto
 Contribuye a la presencia de síntomas, exacerbaciones y mortalidad

Factores contributorios
 No intencionales (ej: olvido, costo, confusión) y/o
 Intencionales (ej: necesidad no percibida, miedo de efectos secundarios,
asuntos culturales, costo)

Como identificar pacientes con baja adherencia:
 Formule una pregunta empática, ej: “Le resulta más fácil de acordarse del
medicamento a la mañana o a la noche?”, o
“Usted diría que lo usa tres veces por semana, menos o más?”
 Compruebe la fecha de prescripción, fecha de etiqueta y contador de dosis
 Preguntele al paciente sobre sus dudas y creencias respecto a la medicación
GINA 2014, Box 3-12
© Global Initiative for Asma
Sintetizando
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Énfasis en heterogeneidad y en precisión diagnóstica
Texto más conciso
Información detallada incorporada a apéndices
Ciclo detallado de manejo y control
Incorporación de estrategia Smart en escalones 3-5 como
rescate
Avance hacia tratamiento fenotípico
Definición del ACOS
Más herramientas para el manejo del asma grave
Nuevos organigramas, diagramas de flujo y planes de acción
por escrito
Muchas gracias por la paciencia
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Novedades en GINA 2014