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Asma Bronquial Estable y Asma de
Difícil Control (ADC)
UER (Unidad Enfermedades Respiratorias)
Hospital Privado Córdoba. Argentina
Dra. Erica Cuestas
Cba., 13 de Marzo de 2014
Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC)
Introducción.
 Diagnóstico
 Nuevas
y Tratamiento.
terapias en curso. Desafíos.
 Mensajes
para llevar.
Asma Bronquial Estable
INTRODUCCIÓN
 Prevalencia global: 1-18% de población.
 Problema mundial en aumento, aprox. 300 millones de afectados.
 Mortalidad anual mundial: 250.000
 Carga social y económica: ausentismo escolar, laboral .
 OMS: 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad son perdidos
por año debido a asma, 1% de carga total por enfermedad en el mundo.
EL ASMA MAL CONTROLADO ES CARO.
GINA_Report_March13
Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
FUNCIÓN PULMONAR
OTROS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
1) SÍNTOMAS y SIGNOS:
- Episodios recurrentes de sibilancias.
- Tos molesta, predominio nocturno.
- Sibilancias o tos luego del ejercicio.
- Síntomas luego de exposición a alergeno.
- Respuesta al tratamiento broncodilatador.
- Signos clínicos de obstrucción bronquial.
2) DISPARADORES, Medio Ambiente y Tóxicos
3) FENOTIPOS
4) Establecer grado de CONTROL
Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
FUNCIÓN
PULMONAR
OTROS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
1) ESPIROMETRÍA y FEM:
- Reversibilidad y variabilidad.
- Disparadores, ej. Asma ocupacional.
- Obstrucción fija en asma remodelado.
- Útil en poco perceptores.
- NO siempre se correlaciona con síntomas.
2) MEDIDAS PARA EVALUAR
HIPERREACTIVIDAD:
- Test de Metacolina.
- Test de Asma Inducido por Ejercicio.
Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
FUNCIÓN PULMONAR
OTROS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
1) Marcadores no invasivos de inflamación:
- Esputo inducido.
- NO exhalado.
2) Otros:
- IgE
3) Diagnósticos diferenciales:
- Obstrucción VAS e inhalación de cuerpo extraño.
- Disfunción de cuerdas vocales.
- Otra enf. obstructiva: EPOC, bronquiectasias.
- Síntomas de causa no respiratoria: ICC
- ABPA (IgE específica, test cutáneos, precipitinas
p/Aspergillus).
Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN
Según FENOTIPOS y según GRADOS DE CONTROL
1) Según FENOTIPOS.
GENÉTICA + MEDIO AMBIENTE = HETEROGENEIDAD
Clínicos o fisiológicos
- Severidad.
- Propensión a exacerbaciones.
- Resistencia al tratamiento.
- Obstrucción crónica.
- Edad de inicio.
Desencadenantes
- Aspirina o AINE
- Alérgenos ambientales.
- Irritantes ocupacionales.
- Ejercicio.
- Menstruación.
Parámetros Inflamatorios
- Eosinofílico.
- Neutrofílico.
- Pausi-granulocítico.
Sally E Wenzel. Lancet 2006; 368: 804 -13
Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN
2) Según CONTROL del ASMA:
Grado en que manifestaciones clínicas y funcionales de la enfermedad se
han reducido o minimizado con intervención terapéutica.
Alcanzar control actual:
Reducir riesgo futuro:
PRIMERA VISITA
:
 Menos síntomas.
 Empeoramiento
o inestabilidad.
 Diagnóstico
y evaluación
de severidad.
 Menos medicación
de alivio.
 Efectos adversos del tto.
 Inicio
de medicación
 Mejorar
actividad.
 Exacerbaciones.
 Mejorar función pulmonar.
 Disminución de función pulmonar.
 Demostración de técnicas de diferentes dispositivos.
¿Como
evaluar
el asma
está bien controlado?
 Educación
y programa
de si
acción
escrito.
 Coordinar visita de seguimiento
 Síntomas ACT
 Función pulmonar
Objetivo:
FEMLOGRAR
o VEF1 COMPLACENCIA!!
 Inflamación:
- Recuento de eosinófilos en esputo inducido
- Oxido nítrico en aire espirado (FENO)
Asma Bronquial Estable - TRATAMIENTO
Objetivo: LOGRAR y MANTENER el CONTROL
Medicación Controladora
Aplicación diaria.
Largo plazo.
Efecto antiinflamatorio.
CORTICOIDES INHALADOS (CI)
Esteroides orales.
Anti-leucotrienos.
β 2 agonistas de larga acción
(LABA).
Teofilina de liberación prolongada.
Tiotropio
Anti- IgE.
Según CONTROL y ESCALONADO.
Medicación de Rescate
Sólo en las crisis
Efecto broncodilatador.
β 2 AGONISTAS ACCIÓN CORTA
(SABA)
Anticolinérgicos inhalados (SAMA)
Teofilina de acción corta
Escalón
1
2
3
4
5
6 (ADC)
Educación
Control ambiental
Rp. de Rescate
Controlador
Broncodilatadores de acción rápida según necesidad
No
CI baja
dosis < 500
µg/día
CI < 500
µg/día +
LABA
CI > 500
µg/día +
LABA
ARLT
Dosis
media o
alta de CI
CI dosis
baja +
LABA y
-ARLT ó
-teofilina
CI > 500
CI > 500
µg/día +
µg/día +
LABA y LABA + ARLT
-ARLT ó o teofilina y
-teofilina -GCC VO
-Omalizumab
Asma alérgica
grave mal
controlada.
Bajay se mantiene estable por 3 meses
Si el paciente tiene un buen control
dosis CIla+ medicación
intentar reducir
ARLT
Asma de Difícil Control (ADC)
INTRODUCCIÓN
Asma NO controlado a pesar de tto apropiado por al menos 6 meses: CI +
Broncodilatadores +Anti-Leucotrienos, ajustado a nivel de gravedad clínica.
 Subgrupo (5-10%) de asmáticos (Encuestas al azar en EEUU)
 No hay datos estadísticos recientes en la Argentina.
 Patología sub-diagnosticada que consume casi el 80% de recursos
destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud
pública es considerable.
Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)
ADC
DIAGNÓSTICO
• Necesidad
de CI + otro controlador.
• Requerimiento diario de SABA o
SAMA.
• Esteroides orales continuos o
casi continuos (50% del año)
• FEV1 < de 80%
• Más de 1 consulta a urgencias el año
1 Criterio
+ 2 Criterios
• Uso continuo
deMAYOR
CI en dosis
previo. MENORES = ADC
altas + agonista β 2 de acción
prolongada.
• Más de 3 ciclos de esteroides orales
el año previo.
• Deterioro rápido con reducción de
25% de dosis de CI o esteroides orales.
Consenso ALAT -ADC. 2008 Vol XX Sup X
• Antecedente de asma casi fatal.
ADC
Causas de falta de control:
Por parte del
PACIENTE
ADHERENCIA Y
COMPLACENCIA




Técnica incorrecta.
Costos.
Efectos adversos.
No aceptación.
Por parte del
MEDIO AMBIENTE
Por parte del
MÉDICO
Hogar y Trabajo
BASE ATÓPICA
 Comorbilidades:
ERGE, SAOS,
Obesidad, Alergia de
Vías Aéreas Superiores.
 Alérgenos ( ácaros,
animales, insectos).
 Irritantes (humos,
polvillos, vapores).
 Diagnósticos
diferenciales: EPOC,
bronquiectasias, ABPA,
BO, Churg Strauss, etc.
 Medicamentos (Bbloqueantes, AAS,
AINES, IECA).
 Fenotipos
inflamatorios (esputo
inducido).
ADC
Asma de Difícil Control NO es lo mismo que Asma Severo.
Tratamiento Médico Óptimo Máximo.
Descartando causas de falta de control.
ADC: -Síntomas frecuentes.
-Síntomas infrecuentes.
- Limitación
al ejercicio.
- El paciente
hace todo
BIEN (Complacencia +). - Buena capacidad funcional
- Alteración
funcional.
Función normal
o casi
normal
- El médico
hace todo
BIEN (Dx. Diferenciales y -tratamiento
óptimo
máximo)
- Exacerbaciones
- Exacerbaciones
infrecuentes
- El paciente
anda MALfrecuentes
(Síntomas, deterioro funcional
y exacerbaciones
frecuentes)
+ Morbi-mortalidad
+ Costos
- Calidad de vida
ASMA DE DIFÍCIL
CONTROL
ASMA SEVERO
ADC- TRATAMIENTO
1) ¿ Porque habría RESISTENCIA al tratamiento convencional máximo?
 Diferencias Genéticas: alteración en receptores β 2- adrenérgicos y
glucocorticoides.
 Tabaquismo: resistencia a glucocorticoides.
 Patogénesis del asma. Inflamación vía linfocitos Th2: Nuevas terapias?
2) ¿Cómo MEJORAR el control? Nuevas terapias.
Fármacos aprobados por FDA para su uso en asma:
- Omalizumab (Ac monoclonal anti- IgE)
- Zileuton (Inhibidor de lipoxigenasa)
- Termoplastía bronquial
Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)
ADC- TRATAMIENTO
No aprobados por FDA para su uso en asma:
- Dosis ultra alta corticosteroides inhalados.
- LAMA
- Antibióticos macrólidos
- Vitamina D
- Otros más tóxicos y experimentales: metotrexato, inhibidor de TNF alfa y
Ciclosporina.
OMALIZUMAB
• Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado
Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009)
• Forma complejos con IgE circulante
• Bloquea interacción de IgE c/receptores de
basófilos y mastocitos
• Impide liberación de mediadores.
• Disminuye nivel de IgE hasta en un 90%
• Sin activación de Complemento.
INDICACIONES
• Asma Severa Persistente
NO CONTROLADA
• Valores de IgE sérica
entre 30 y 1500 UI/ml.
• Pacientes cuyo peso
oscile entre 30 y 200 kg.
• Aprobado para su uso en
niños > 6 años y adultos
Resultados:
PrimoTinA-asthma 1 y 2:
- VEF1 pico y VEF1 trough (24 semanas).
N 912/ 48 semanas.
- Tiempo hasta 1° exacerbación (48 semanas).
Criterios Inclusión:
- Asmáticos no controlados
(Síntomas/VEF1< 80% / 1 o +
86
(P=
0.01)
Incremento
154+/+/en34
32
56ml
ml
días
(P=
(P=
0.001)
0.03)
Exacerbaciones (E) severas el
En asmáticos no controlados con CI + LABA, Tiotropio aumenta tiempo a la
año previo).
1° E-severa y provee modesta y sostenida broncodilatación.
- CI altas dosis + LABA.
2 Grupos:
- CI + LABA + Placebo.
- CI + LABA + Tiotropio 5
microgr./día.
- Ambos c/ sistema de
inhalación niebla suave:
Respimat.
Asma Bronquial Estable y ADC
Mensajes para llevar…
1) Alta prevalencia y morbi-mortalidad.
2) Sub- diagnóstico y difícil aceptación.
3) Primer objetivo: lograr y mantener el CONTROL
- Factores médicos: conocer y aplicar las guías / Educar al paciente.
- Factores del paciente: complacencia / adherencia al tratamiento.
4) Asma Severo No Controlado NO es lo mismo que ADC.
Debemos trascender como sociedad científica a la comunidad !!!
MUCHAS GRACIAS!!!
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Asma Bronquial Estable - Sociedad de Neumonología de Córdoba