Asma en el Anciano
Dr. Esaú España Morales
Asociación Guatemalteca de
Neumología
13 de Agosto de 2009
G lobal
INitiative for
A sthma
Asma Bronquial

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Asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías
aéreas, en el cual muchas células y elementos
celulares juegan un papel importante en especial el
eosinófilo, linfocitos T, macrófagos y neutrófilos.
En individuos susceptibles esta inflamación causa
episodios de sibilancias, disnea, tos, expectoración
incrementada particularmente por la noche y al
amanecer.
Asma Bronquial

Estos episodios se caracterizan por limitación
del flujo aéreo el cual a menudo es reversible
espontáneamente o con tratamiento
Global Initiative for Asthma, 2007
Asthma Inflammation: Cells and Mediators
Source: Peter J. Barnes, MD
Mechanisms: Asthma Inflammation
Source: Peter J. Barnes, MD
Asma Bronquial
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Asma es una enfermedad inflamatoria crónica
En EEUU afecta 15 millones de personas
300 millones a nivel mundial la padecen
Es la enfermedad crónica mas frecuente en
niños, afectando casi 5 millones
Mas de 5,000 personas mueren anualmente en
EEUU
470,000 hospitalizaciones anualmente
Asma en el Anciano
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Epidemiología:
Mas de 300 millones de asmáticos en el mundo
Mueren anualmente 255,000 por asma.
Asma no es reconocida generalmente como una
enfermedad geriátrica.
La heterogenicidad clínica y funcional de el asma
en el anciano incluye la reversibilidad parcial (Dx
difícil).
Asma en el Anciano
Prevalencia en Mayores de 70 años:
Autor
País
Femenino Masculino
 Wales et.al
(UK)
1.8%
5.1%
 Parameswaran (UK)
2.5%
6.5%
 Finlandia, Francia, Italia y Turquía:
Prevalencias entre 5.2 a 10.9%
(Variables entre países: clima, factores genéticos,
exposición a alérgenos, contaminación, etc.)

Asma en el Anciano
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Caída de la Función Pulmonar:
El distintivo de la evolución de la función pulmonar en
el adulto asmático es la ACELERADA caída del
VEF1
En el Copenhagen study la caída del VEF1 fue
cuantificada en 38 ml/año
Los no asmáticos pierden 22 ml/año de VEF1
La caída del VEF1 es evidente cuando se ajusta a la
edad y al sexo
Este estudio demostró que el hábito de tabaco y la
hipersecreción crónica de moco influyen en la caída del
VEF1
Asma en el Anciano
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Mortalidad:
Caída del VEF1 muy importante (Copenhagen
Study Cohort)
Razonablemente podemos especular que la caída
del VEF1 se incrementa con la edad.
Bellia et al. Demostró que el asma en el anciano
en 5 años del estudio fue de 24.3% en
comparación con 16.3 % en el grupo control
Las principales causas de muerte entre los
asmáticos y no asmáticos fueron enfermedades
cardiovasculares, enfermedades no neoplásicas
del pulmón y cáncer.
Asma en el Anciano
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Mortalidad:
Los factores de riesgo independientes para
incrementar el rango de muerte en sujetos con
asma son:
Edad, Tabaquismo y Depresión
Asma en el Anciano
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Factores de Riesgo para Asma en el Anciano:
Hiperreactividad de la Vía Aérea
Atopía
Tabaquismo
Obesidad
Reflujo Gastroesofágico
Polución del Aíre
Asma en el Anciano
HRB:
 Juega un papel crucial en la patogénesis del asma en el
anciano
 El envejecimiento se asocia con modificaciones
funcionales y estructurales del pulmón
 La prevalencia va de 29 a 43%
 Responsable del cuadro clínico de la enfermedad
 Estudios longitudinales han demostrado que la HRB es
la responsable de la caída acelerada del FEV1
Asma en el Anciano
HRB:
 Se ha descrito el aumento de la resistencia de las
vías aéreas en pacientes con falla ventricular
izquierda
 Estos pueden debutar con sibilancias, tos y
disnea (“asma cardíaca” que se denominaba en
el pasado).
 La bronco constricción en el paciente con ICC
esta mediada por dilatación colinérgica de vasos
bronquiales, con extravasación de plasma.
Asma en el Anciano
ATOPIA:
 Se refiere a la tendencia genética de montar una
anormal producción de IgE en respuesta a alergenos,
en especial alergenos inhalados e ingeridos.
 Inmunosenectud: en el anciano se modifica el sistema
inmune, se alteran las cadenas de citocinas y las
poblaciones de linfocitos T y B.
 La prevalencia de atopía disminuye en el anciano.
 Si IgE alta en esta población el asma es mas severa.
Asma en el Anciano
Tabaquismo:
 Frecuente en poblaciones > 60 años

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En un estudio encontraron exfumadores en 61.5%
hombres y 24% mujeres a pesar de ser asmáticos.
Otro estudio encontró que el tabaquismo está presente
en > 50% de asmáticos ancianos.
Al comparar asmáticos viejos (>65 a) con asmáticos
jóvenes (18-34 a) los primeros con un 54% Vs 34% de
historia de tabaquismo.
Esto contribuyo diagnostico erróneo de EPOC (20%)
Asma en el Anciano
Tabaquismo:
 El asmático tiene 10 veces mas posibilidades de
tener EPOC independiente del tabaquismo
(Silva et. al. Cohorte de > 3000 adultos).
 La explicación mas probable: en asma y EPOC
se demuestra un proceso
inflamatorio…remodelling
Asma en el Anciano
Obesidad:
 No se conoce la prevalencia entre obesidad y
asma.
 Hay asociación entre obesidad e HRB en sujetos
ancianos.
 Se sabe que la obesidad antecede al asma y no en
viceversa. Este paralelismo indica la unión entre
ambas condiciones
 Asociada a alta incidencia de asma.
Asma en el Anciano
Obesidad:
 Alteración en el balance de la red de inflamación
 Pérdida del balance ente la Adiponectina y la
Leptina
 Cambios en la mecánica pulmonar por acúmulo
de tejido adiposo alrededor del tórax lo que
reduce los volúmenes pulmonares, restringiendo
la respiración.
 Obesos ancianos y sedetarios: empeora el asma.
Asma en el Anciano
ERGE:
 Se conoce la asociación entre ERGE y asma
 ERGE predispone síntomas mas severos
 Esta asociación es mas estrecha en el anciano
 La prevalencia de polifarmacia contribuyen
 Es la tercera causa de consulta en clínicas geriátricas de
primer nivel de atención.
 La misma obstrucción bronquial facilita reflujo
 Otras: alteración vaciamiento gástrico, uso AINES.
Asma en el Anciano
Factor de Riesgo
Consideración Específica
Nivel de
para población anciana
Evidencia
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
HRB

Atopía

Tabaco

Obesidad

ERGE
Polución

Incrementa la prevalencia, acelera la
Alto
caída del VEF1, Incrementa la susceptibilidad de virus provocadores
Disminuye la Prevalencia, influye en
Medio
la severidad del asma
Incrementa la prevalencia, contribuye
Alto
en mal diagnóstico
Incrementa la prevalencia, cambios en
la cadena inflamatoria y mecánica pulmonar Bajo
Empeoramiento de la severidad del asma
Bajo
Induce Crisis de Asma, Asociado con hospita- Bajo
lizaciones
Asma en el Anciano
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1.
2.
3.
4.
Algunas consideraciones en la Patología:
Estudios histopatológicos en el asmático anciano
demostraron que estos tienen:
Disminución en el número de eosinófilos
La adhesión, quimiotaxis son similares a asmaticos
jóvenes en respuesta a IL-5
Remodelamiento de la vía aérea
Elastasa y Alfa1-antitripsina (Jóvenes-Ancianos)
Asma en el Anciano
….Consideraciones en la Patología:
 Asmáticos ancianos pueden no ser reversibles
con broncodilatadores
 Pueden tener persistente obstrucción del flujo
aéreo simulando a la EPOC
Asma en el Anciano
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Presentación Clínica:
Los ancianos tienen una menor percepción de la
disnea en comparación con jóvenes (escala a-v)
En pruebas de estímulo de broncocostricción
los ancianos tuvieron una menor percepción de
la caída del VEF1 y disnea en comparación con
jóvenes.
“Perciven pobremente” los síntomas de asma
Tienden a confundir los síntomas de otras
comorbilidades.
Asma en el Anciano
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Presentación Clínica:
En adición a la disnea usualmente la tos será un
síntoma prominente. Raramente se presentará
sola.
La eficacia de la tos puede estar reducida en el
anciano (afección motora y sensorial)
Atento con la medicación no respiratoria
Asociación de asma y otras enfermedades
pulmonares (rinosinusitis, bronquiectasias,etc)
Asma en el Anciano
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Presentación Clínica:
Pruebas de función pulmonar: énfasis en
evaluación de la reversibilidad de la obstrucción
Recordar que la edad produce per se disminución
de la retracción elástica y rigidez de la pared
toraxica que producen un gran impacto en los
volúmenes pulmonares.
La disminución en la retracción elástica es factor
limitante en la disminución máxima del calibre
de las vías aéreas durante la broncoconstricción.
Asma en el Anciano
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Presentación Clínica:
La no reversibilidad en el paciente anciano se
debe al remodelamiento de la vía aérea y a la
disminución de adrenoreceptores B2
El asma puede ser de aparición temprana o
tardía:
Asma Bronquial
REMODELACION DE LA VIA AEREA
 Proceso dinámico que ocurre en respuesta a un
daño inflamatorio.
 En asma resulta de cambios en la composición,
contenido y organización del los contribuyentes
celulares y moleculares de la pared de la vía
aérea.
Proc Am Thorac Soc 2006; Vol. 3 pp 434-439
Asma Bronquial
REMODELACION DE LA VIA AEREA
 En inflamación aguda puede haber reparación
normal del proceso.
 En inflamación crónica los procesos de
inflamación son alterados, conduciendo a
remodelación.
Asma Bronquial
REMODELACION DE LA VIA AEREA
 Incluye todo el espesor de la pared bronquial.
 Fibrosis subepitelial.
 Hiperplasia e hipertrofia de miocitos.
 Hipertrofia epitelial.
 Hiperplasia de glándulas mucosas y células de Goblet.
 Edema de pared de vía aérea.
 Infiltración de mucosa y submucosa de células T y eosinófilos.
 Engrosamiento de la membrana basal.
 Descamación del epitelio.
Proc Am Thorac Soc 2006;Vol3. pp 434-439.
Asma Bronquial
REMODELACION DE LA VIA AEREA
MIOFIBROLASTOS:
 Juegan un papel central en la remodelación.
 Propagación y amplificación de señales del epitelio bronquial
dentro de las capas de la submucosa.
 Son derivados de progenitores de fibrocitos no conocidos de
sangre periférica.
 El fenotipo del miofibroblasto es intermedio entre Fibroblasto y
célula del músculo liso.
 Se cree que el Miofibroblasto contribuye en la producción de
masa muscular lisa.
Asma Bronquial
REMODELACION DE LA VIA AEREA
 Los Miofibroblastos, fibroblastos y células del músculo
liso de la vía aérea, se incrementan en numero en
pacientes con asma.
 Estudio de fibroblastos en humanos concluyó que la
remodelación puede ocurrir mas temprano de lo que se
creía (presencia de IL-4, IL-13)
Proc Am Thorac Soc 2006; Vol 3. pp 434-439.
Asma Bronquial
REMODELACION DE LA VIA AEREA
 Se justifica el uso tempranamente de antiinflamatorios
para limitar la remodelación.
 Los esteroides inhalados pueden disminuir el deposito
subepitelial de colágeno en asma, disminuyendo la
diferenciación de fibroblastos a miofibroblastos.
Proc Am Thorac Soc 2006; Vol 3.pp 434-439
Asma Bronquial
REMODELACION DE LA VIA AEREA
RESUMEN:
 Los cambios que ocurren en la estructura y geometría de las vías
aéreas en condiciones patológicas se han determinado como:
REMODELACION.
QUE SITIOS INCLUYE:
 Epitelio respiratorio
 Membrana basal
 Músculo liso
 Glándulas mucosas
 Matriz extracelular
 Pequeños y grandes vasos.
Asma en el Anciano
PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE ASMA DE APARICION
TEMPRANA Y TARDIA
-----------------------------------------------------------------------------------Inicio Temprano
Inicio Tardío
Atopía
Mas frecuente
Menos frecuente
Función
Marcadamente
Mas acelerada
Pulmonar
dañada
caída del FEV1
ReversibilidadMenos reversible
Mas respuesta a
brocodilatadores
HRB
Mas relacionado a
Mas relacionado a
función pulmonar
inflamación de la via
aérea
Asma en el Anciano
Tratamiento:
 Asma en el anciano subdiagnosticado….entonces sub-tratado.
 En principio no debería de diferir con el
tratamiento de los jóvenes asmáticos
 La meta principal: obtener un completo control
previniendo y minimizando los síntomas
 Preservar y/o restaurar la función pulmonar
Asma en el Anciano



Revisar la adherencia al tratamiento
principalmente porque hay comorbilidades
Daño físico y cognitivo aunado a depresión
pueden afectar la adherencia al tratamiento
incrementándose la morbi-mortalidad
Reacciones adversas por polifarmacia son mas
frecuentes en los ancianos (Ej. arritmias por B-2
agonistas y broncoconstricción por Bbloqueadores y AINES, etc.).
Asma en el Anciano
Tratamiento:
Paso 1:
Evitar desencadenantes
Vacuna Influenza y Neumococo
Dejar de fumar
Bloqueadores B-adrenérgicos no
selectivos (limitados)
AINES (limitados)
Asma en el Anciano
Paso 2:
Minimizar estímulos alérgicos
Reducir la exposición a estímulos
ambientales
Paso 3:
Reducir la HRB
Dejar de fumar
Reducción de peso
Esteroides inhalados?
Asma en el Anciano
Paso 4:
Evaluar la adherencia a la terápia
Evaluar el daño cognitivo y físico
Paso 5:
Verificar las reacciones adversas
Cataratas, osteoporosis, arritmias
cardíacas
Asma en el Anciano
Tratamiento:
 Los corticoesteroides son fundamentales para el
tratamiento del asma persistente.
 En el asmático anciano reduce el riesgo de rehospitalizaciones y mortalidad
 Sin an Tu et.al. Reportaron que en esta
población los esteroides son sub utilizados
 Ronquera, tos y candidiasis oral pueden ser mas
frecuentes en los ancianos por depósito oral.
Asma en el Anciano
Tratamiento:
 Toogoood et.al. Beclometasona 2000 mcg no
afectó el metabolismo del calcio y fosfato
 Las comorbilidades mas frecuentes asociadas al
uso de esteroides orales en los ancianos son:
 Cataratas
 Osteoporosis
 Katsura et. al. Asma per se no es factor de riesgo
para osteroporosis en este grupo.
Asma en el Anciano
Tratamiento:
 Broncodilatadores son importantes en el asma
aguda y crónica
 La edad afecta la respuesta a estas drogas
 Reducción en la densidad de los Badrenoreceptores
 Uso de esteroides aumenta la densidad de estos.
 Taquicardia y tremor mas frecuentes efectos
 Arritmias ventriculares a grandes dósis
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Tratamiento:
 Drogas anticolinérgicas (Bromuro de
ipratropium, oxitropium y tiotropium)
representan una alternativa a B2-agonistas
 Pueden usarse como adyuvantes a los B2-ago
 Son controversiales los estudios sobre el uso de
anticolinérgicos de larga vida media en asmáticos
 No están aprovados por las guías GINA para ser
usados en asma.
Asma en el Anciano

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


Teofilina:
cuando sea utilizada en el paciente anciano la
dosis debe ser ajustada por los cambios en la
farmacocinética de este grupo
Esta droga puede causar efectos cardiovasculares
adversos como taqui-arritmias
Puede causar eventos fatales: arritmias
ventriculares
Intoxicación puede ocurrir antes del pico serico
conclusiones




Una buena historia clínica sobre el inicio de los
síntomas nos ayudará en el diagnóstico.
Asma de aparición tardía debe de diferenciarse
de EPOC (apoyarse en la historia y antecedentes
de exposición y/o tabaquismo).
El asma en el anciano sub diagnosticada y sub
tratada
Tos, sibilancias y disnea en el anciano deben
orientar al médico a pensar en asma.
Conclusiones



Debemos saber distinguir asma de otras comorbilidades frecuentes en el anciano.
El tratamiento en el asmático anciano es similar
al de otros grupos etareos, pero hay que tener
presente la labilidad en el metabolismo , la
multimorbilidad y la polifarmacia de estos.
Escoger la terápia adecuada para minimizar
efectos secundarios y tener una buena
adherencia al tratamiento
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10. Asma en el Anciano