“ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”
División de Alergia e Inmunología.
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
de Córdoba.
Relator: Dr. Diego Majul
Coordinador: Dr. Julio Orellana
Caso clínico
Iniciales : M N G
Fecha de Nacimiento: 31.10.2000
Edad:8 años
Sexo: Masculino

Paciente de 8 años de edad con
diagnóstico de asma desde los 3 años con
antecedentes de bronquiolitis a los 3 meses
de vida, 5 internaciones previas por crisis
asmática, respirador bucal, rinosinusitis
crónica.
 Historia de diarrea “crónica” que alterna
con periodos de constipación y dolor
abdominal recurrente.

Presenta episodios de sibilancias recurrentes desde
los 8 meses de edad. Medicado siempre con
corticoides inhalados.
 A los 3 años realizó ITE SC a alergenos
intradomiciliarios (dermatofagoides y hongos)
durante 2 años.
 El paciente continua presentando Crisis Asmáticas,
casi semanalmente (1 a 2 por mes) a pesar de los
tratamientos farmacológicos instaurados.
 Generalmente matutinas y ceden con B2 inhalados
en aerosol o nebulizables con oxígeno solos o mas
corticoides sistémicos; son generalmente sin fiebre
y mejoran en 3 días a 5 días.

Presenta síntomas diurnos y necesidad de
medicación de rescate casi a diario, síntomas
nocturnos 2 a 3 veces por mes, síntomas ante
ejercicio.
 Múltiples visitas por servicio de consultorio
externo y guardia pediátrica por exacerbaciones
o agudizaciones.
 Interconsulta con Servicio de Salud Mental
Medicación Actual
Fluticasona 1000μg.
 Salmeterol 100μg
 Montelukast 5mg
 Mometasona 50μg. spray nasal

Examen Fisico Actual





Peso: 24kg (P10-25) Talla: 126cm(P25)
TA: 90/60mmHg. FC: 120 x min FR:25 x min.
Oximetria de Pulso 96-97% S/02
Afebril
Piel y TCS palido racial, ojeroso, habito asténico,
cicatriz de BCG
Turgor y elasticidad conservadas, no adenopatias
ORL
respirador bucal, mucosa nasal pálida, edema de
cornetes, faringe eritematosa, amígdalas levemente
hipertróficas, oídos s/p
Respiratorio MV+, Buena dinámica respiratoria,
eupneico,
Cardiovascular R1R2 normo fonéticos, no soplos,
PP presentes y simétricos,.
Digestivo abdomen blando, depresible no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no visceromegalias
RHA (+).
Genitourinario, Soma, Sistema Nervioso S/P
ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo
y Parto Normales
RNT/AEG.
Lactancia
PN:3.350kg
Materna . Hasta el 5º mes
ANTEC. PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela
Periodos
de diarrea, constipación, dolor abdominal
Internaciones
Previas:
05.08.2004 Edad 3 años: Síndrome de Dificultad Respiratoria
y Neumonía. 6 días
10.04.2005 Edad 4 años Dificultad Respiratoria, Crisis
Asmática, Sinusitis. 3 días
17.04.2008 Edad 7años Dificultad Respiratoria, Crisis
Asmatica 4 días
11.08.2008 Edad 7 años Dificultad Respiratoria, Crisis
Asmatica, OMA 3 días
09.02.2009 Edad 8 años: Dificultad Respiratoria, Asma, 5 días
Antecedentes Epidemiologicos y toxicoambientales
Estructura familiar: Padres separados convive con la
madre y 2 Hermanos maternos mayores sanos,
colecho, enuresis nocturna hasta los 4-5 años, tomó
biberón hasta los 5 años
Vivienda de material, gas natural y agua corriente
Escolaridad: Ausentismo escolar cursa 3º grado.
Deportes: refiere agitación y cansancio ante ejercicios
Habitos Toxicos : no refiere
Antecedentes Hereditarios
Padre 46 años Fumador, gastritis, rinitis alérgica
Madre 37 años sana
Hermano de 16 años sano
Hermana de 12 años sana
Abuelo paterno fallecido por ca. de estomago
Abuela paterna fallecida. Diabetes, probl. cardiacos
Abuela materna Hipertensión
Abuelo materno fallecido. Chagas, probl. cardiacos
Estudios Realizados

Hemogramas,
 Proteinograma
 Dosaje de Inmunoglobulinas
 IgE
IgA IgG IgM

Test del Sudor 13/04/2005 negativo

PPD (04/2005) negativa
Evaluación Inmunoalergica
13/10/2004 Prick Test: Positivo
Der p 5mm. Der f 5mm. Hongos 4mm.
histamina 6mm. LD (–)
Inicia ITE durante 2 años
27/01/2009
RAST p/leche :caseína 1. lactoalbumina 0. lactoglobulina 0.
P/trigo : 0.
Prick test: Negativo
SEGUIMIENTO



Rx. SPN Edema de mucosa de senos maxilares
Rx. Lateral de Cavum GradoII
Rx. de Torax
Hiperinsuflación en las crisis, y en algunas
ocasiones infiltrado intersticial difuso
 Espirometrías una por año: patrón obstructivo con
reversibilidad tras broncodilatación

Anticuerpos para Enfermedad Celiaca
IgA AGA, ENA, TTG negativos
ESPIROMETRIA
FECHA 30/10/06
5años 18kg 111cms
ACT PRED %PR POST
DIF
FVC
0,79
1,16
60
0,92
+17
FEV1
0,75
1,05
72
0,92
+13
FEV1/FVC%
95%
90%
106
100%
+5
FEF25-75
1,06
1,43
74
1,26
+19
FEFmax
1,70
1.43
119
1,96
FEF25%
1,70
1,45
117
1,96
ESPIROMETRIA
FECHA 28/12/2007
7años P:20kg T:117cms
ACT
PRED %PR
POST
DIF
FVC
1,05
1,41
75
1,31
+24%
FEV1
1,03
1,26
81
1,27
+24%
FEV1/FVC
%
97%
89%
108
97%
+0
FEF25-75
1,22
1,63
75
1,85
+51
FEFmax
2,04
2,23
91
3,29
FEF25%
2,02
2,16
93
3,29
ESPIROMETRIA
FECHA 07/04/2008
7años P:22kg T:120cms
ACT PRED %PR
FVC
1,40
1,53
92
FEV1
1,10
1,36
81
FEV1/FVC
%
94%
89%
106
FEF25-75
1,62
1,74
94
FEFmax
2,85
2,46
116
FEF25%
2,84
2,37
119
POST
DIF
1,38
+28
Hallazgos Persistentes
Eosinofilias
Dosajes
de 600 a 1000 x mm3
de IgE Elevada +1000UI/ml
Coproparasitológicos

Oxiuros Positivo
Tratamiento con Mebendazol

Quistes de Giardia Lambdia Positivo
Tratamiento con Metronidazol
Eosinófilos en sangre periférica,
IgE sérica persisten elevados a pesar de
los tratamientos
Serologia para Aspergilosis
IgE Especifia Negativa (–)
Precipitinas para Aspergillus (–)
Serologia para Toxocariasis IgG IgM (+)
Serologías
Serología para Toxocariasis
IgG IgM Positivo
Se realiza Tratamiento Con Albendazol 400mgr x 7 dias
Eco. Abdominal Normal. Fondo de Ojo Normal

Serología para Aspergilosis
11/06 Serología IgE IgM Negativos
Serología
para M. Pneumoniae Positivo
En varias oportunidades: tto. con Macrolidos
El Paciente continua
presentando reiteradas crisis
asmaticas y sintomas
intercrisis casi a diario.
Hemograma Febrero de 2009
GR.: 4.660.000/mm3 Hb.:12,5g/dl. Hto.: 34,9%
GB.: 9340/mm3 62/3/24/10
P.T.: 7,79gr/dl Alb.: 4,77gr/dl
Alfa1: 0,23. Alfa2: 0,79. Beta: 0,88. Gama: 1,12gr/dl
Dosaje de Inmunoglobulinas
IgE 670UI/ml
IgA 244mgr/dl IgG 1034mgr/dl IgM 188mgr/dl
Ac para Enf. Celiaca
IgA AGA ENA TTG Negativos

Función Tiroidea : Normal
 Ac. ANCA P : negativos
 Dosaje de Alfa1Antitripsina : Normal
Patología por RGE

TEGD (05/03/2008) Normal

PHMETRIA DE ESOFAGO (11/08) Estudio
dentro de limites normales

Dinámica Esofágica con Coloide Tc99m
(18/02/2009) normal
Dinámica Esofágica con Coloide Tc99m
CUESTINARIOS DE CALIDAD DE VIDA
(Junniper)
Calidad de Vida del paciente.: 3.8 puntos
Calidad de Vida del Cuidador: 2 puntos
Calidad de Vida del Cuidador:2puntos
Calidad de Vida del pte.:
3.8puntos
INTERCONSULTAS POR
ORL
ENDOCRINOLOGIA
NEUMONOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
SALUD MENTAL
CARDIOLOGIA
PADI
PICO FLUJO ESPIRATORIO
Variabilidad del PEF : mayor del 20%
(o FEM flujo espiratorio máximo)
Realización de Flujo pico dos veces por día,
mañana y noche,previo al uso de SABA.
Tabla Quincenal con medidor
de FEM
FEM
máximo
220
230
220
230
230
225
210
220
240
230
220
230
225
240
FEM
mínimo
180
190
170
200
170
180
190
200
180
175
180
210
200
200
%variabili
dad
22
%
21%
29%
15%
35%
25%
10%
10%
33%
31%
22%
10%
12%
20%
Grafico Representando los
Resultados
Diagnósticos?

ASMA SEVERO PERSISTENTE

ASMA DE DIFICIL CONTROL
Asma Persistente grave








+Episodios frecuentes
+ Síntomas en las intercrisis
+ Requerimientos de β2-agonistas > 3 veces por
semana
+ Síntomas nocturnos > 2 veces por semana
+ Sibilancias a esfuerzos mínimos
Exploración funcional en la intecrisis:
− FEV1 < 70 % de su valor predicho
+Variabilidad del PEF > 30%
ASMA DE DIFICIL CONTROL
A PESAR DE LOS TRATAMIENTOS
INSTAURADOS
Conducta Actual
Evaluacion periódica de:
-la adherencia, la dosis, las técnicas de uso de los
dispositivos (P.A.D.I.)
-factores agravantes y comorbilidades
Factores ambientales:Tabaquismo Paterno, Alergenos,
Polutantes,Infecciones virales, y por clamidias y micoplasmas
Factores
Psicologicos: Disfunción familiar.
Factores farmacológicos:
Beta-bloqueantes2, Aspirina y AINES, Inhibidores de la ECA
Tratamiento no farmacológico
Medidas
de evitación de ácaros, epitelios de
animales y pólenes (pueden contribuir a
reducir la gravedad de la enfermedad).
Educacion del Paciente.
Evaluacion y Seguimiento por Salud Mental
Tratamiento farmacológico
Uso de dosis máximas de ICS + LABA +LTRA
Actualmente:
Fluticasona 1000μg + salmeterol 100μg /Dia.
Montelukast 5mg/dia
Mometasona 50μg c/24hs
β2-agonistas SOS
Manejo Interdisciplinario
PEDIATRÍA
ALERGIA E INMUNOLOGÍA
NEUMONOLOGÍA
GASTROENTEROLOGÍA
SALUD MENTAL
P.A.D.I.
Definición de ADC en niños

Cuando necesita tomar S.A.B.A. más de 3
veces por semana, falta más de 5 días por
trimestre, o más de un episodio agudo por
mes a pesar de estar en el nivel 4 de GINA
Causas de ADC en niños

Diagnóstico Incorrecto
 Patología sobreañadida
 Mal cumplimiento del tratamiento
 Resistencia a los corticoides
 Factores ambientales
 Entorno adverso
“MUCHAS GRACIAS”
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presentación ASMA DE DIFÍCIL CONTROL