Tomando una Historia para
Reconocer la Vulnerabilidad
Única de los Niños a los Riesgos
de Salud Ambiental
Joel Forman, MD
Associate Professor of Pediatrics and Community and
Preventive Medicine
Mount Sinai School of Medicine
Children’s Environmental Health Faculty Champions Initiative
1
Objetivos del Aprendizaje
 Al concluir esta sesión el participante
podrá:
 Definir “Salud Ambiental Pediátrica”
 Describir 5 maneras en las que los niños son
únicamente vulnerables a exposiciones
ambientales
 Obtener una Historia Ambiental Pediátrica
Exploratoria eficiente (Tomando en cuenta la
vulnerabilidad única de los niños)
 Tener acceso a instrumentos adicionales para
recolectar una historia más detallada cuando
sea necesario.
2
Marco de Referencia
1. Definición: ¿Qué es Salud Ambiental
2.
3.
4.
5.
Pediátrica?
Perspectiva Histórica: El patrón cambiante de
la enfermedad en la niñez
La Teoría: ¿Por qué los niños no son
simplemente pequeños adultos cuando se
exponen a riesgos ambientales?
Evidencia que respalda esta teoría de
vulnerabilidad única
Incorporación de la historia ambiental
pediátrica exploratoria en la rutina de la
atención del niño sano y del niño enfermo
3
¿Qué es Salud Ambiental
Pediátrica?
4
 La salud ambiental es el campo
de la ciencia que estudia la
forma como el ambiente influye
en la salud y la enfermedad del
ser humano
 Definición de NIEHS
5
 Salud ambiental incluye tanto los
efectos patológicos directos de las
substancias químicas, la radiación y
algunos agentes biológicos, así como
los efectos (con frecuencia indirectos)
en la salud y el bienestar derivados del
medio físico, psicológico, social y
estético en general, comprendiendo la
vivienda, el desarrollo urbano, el uso
del terreno y el transporte.”
 Definición de World Health Organization
6
¿Qué Comprende el “Ambiente”?
 El ambiente natural
 Incluye cosas físicas, químicas y biológicas que
ocurren naturalmente en nuestro alrededor (aire, agua,
alimentos, tierra)
 El ambiente hecho o “construido” por el hombre
 Incluye estructuras físicas donde la gente vive, trabaja
y juega y las consecuencias de la interacción humana
en el ambiente natural (e.g. contaminación)
 El ambiente social
 Comprende los factores de estilo de vida tales como
dieta y ejercicios, estatus socio-económico y otras
influencias sociales que pueden afectar la salud
7
Definición Operacional de
Salud Ambiental Pediátrica
 El Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
Enfermedad debido a Exposiciones Pediátricas
a Riesgos Ambientales
 La Creación de un ambiente Saludable para los
Niños
8
Perspectiva Histórica
El patrón cambiante de la
enfermedad en la niñez
9
Los Patrones de Enfermedad en los Niños Han
Cambiado Enormemente en los Últimos 100 Años
10
La Nueva Morbilidad Pediátrica
Una gama de condiciones crónicas, que
inhabilitan y algunas veces ponen en riesgo
la vida, cuyos orígenes no se definen bien y
que hoy en día afectan a un número
creciente de niños americanos.
 Asma
 Desórdenes de desarrollo
 Obesidad
 Desórdenes en el Desarrollo Endocrino y
Sexual
 Cáncer
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Exposiciones Ambientales Vinculadas
a Enfermedades Pediátricas
 Asma
 HTA
 Contaminantes del Aire Externo (partículas, dióxido de
sulfuro, ozono, etc.)
 Moho
 Pesticidas (Pyrethrins)
 Desórdenes en el desarrollo neurológico
 Plomo, PCBs, Mercurio, Pesticidas, CO, Químicos
Sintéticos
 Obesidad
 Ambiente Construido
 Desórdenes endocrinos
 Percolato, DDT
 Cáncer
 Pesticidas, Radón, EMFs, Solventes, Químicos Sintéticos
12
Las Enfermedades Relacionadas
con el Ambiente son Costosas
 En 1996, el Departamento de Educación de los Estados
Unidos gastó $36 billones en servicios especiales de
educación in los Estados Unidos
 En la ciudad de Nueva York el año 2000, se gastó $33.4
millones en la hospitalización de niños de 1 a 4 años de
edad por problemas de asma.
 El costo anual total por envenenamiento por plomo se
calcula en $54.9 billones (entre $48.8-64.8 billones)
$43.4 billones, $2.0 billones por asma, $0,3 billones por
cáncer infantil, y $9.2 billones por desórdenes de
comportamiento por problemas neurológicos(Landrigan et al EHP 2002
Jul;110(7):721-8)
13
Las Exposiciones Ambientales
se pueden ser Prevenibles
 El plomo puede combatir. Las prácticas que crean







riesgos pueden evitarse
El envenenamiento por Monóxido de Carbono puede
evitarse con detectores poco costosos (Nueva Ley en
Nueva York 11/1/2004)
Los pesticidas pueden evitarse – IPM
Se pueden elegir productos de limpieza menos tóxicos
El randón se puede detectar y remediar
El moho puede disminuirse y evitarse (control de
humedad)
La dieta se puede alterar para reducir el mercurio y la
exposición a pesticidas
El agua puede analizarse para ver si contiene solventes y
se la puede tratar o reemplazar
14
La Teoría de la Vulnerabilidad
Única del Niño
¿Porque los niños no son solomente
pequeños adultos cuando se trata de
exposiciones ambientales?
15
La Teoría de la Vulnerabilidad
Única del Niño
 Los niños consumen más alimentos, beben más agua y
respiran más rápido que los adultos
 Los niños tienen un comportamiento y una dieta muy
particulares y están más cerca del suelo
 Los niños tienen rutas metabólicas inmaduras
 Los niños pequeños tienen ventanas de vulnerabilidad
únicas – particularmente en el desarrollo neurológico
 Los niños tienen un “periodo de exposición” muy
prolongada
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Exposición Mayor
 Los niños pueden
tener mayor
exposición a las
toxinas ambientales
que los adultos
Comparados con un adulto Americano
promedio, libra a libra los niños beben mas
agua, comen mas, y respiran mas rápido.
17
Comportamientos Únicos
 Comportamiento
“mano-boca”
 Juegan en
proximidad con el
suelo
 Tienen una dieta
única
18
Rutas Metabólicas Inmaduras
 Las enzimas inmaduras del hígado conducen a
mayores niveles de sangre y periodo de exposición
 Farmacocinética de las drogas terapéuticas bien
documentadas
 No están bien estudiadas para toxinas ambientales
Ginsberg et al.
Pediatric
Pharmacokinetic Data:
Implications for
Environmental Risk
Assessment for
Children, Pediatrics
2004; 113: 973 - 983
19
Ventanas de Vulnerabilidad
 Los niños jóvenes están experimentando
un rápido crecimiento y un desarrollo
neurológico decisivo
20
Un “Periodo de Exposición”
Prolongada
 Los niños tienen
un “periodo de
exposición” mas
prolongado
 Ellos tienen
muchos más
años hacia el
futuro para
desarrollar
enfermedades
latentes de
exposiciones
iniciales y
contribuyentes
21
¿Es realmente verdad?
Evidencia Reciente que Respalda
la Teoría de la Vulnerabilidad
Única de los Niños a las Toxinas
Ambientales
22
Químicos Sintéticos
 Más de 80,000 químicos registrados por
EPA
 El mayor riesgo son los 2,863 químicos de alta producción - volumen (APV) (producidos en montos
de 1 millón de libras o más por año)
 Menos de la mitad fueron analizados por su toxicidad en la
salud humana
 Menos de 10% fueron analizados por su neuro-toxicidad
pediátrica
 Los vacíos en el conocimiento son particularmente
notables en relación al desarrollo de la toxicidad
23
Evidencia del Aumento de la
Exposición de los Niños
 De acuerdo con CDC’s 3er National
Report on Human Exposure to
Environmental Chemicals (parte de
NHANES) muchos químicos se
encuentran en mayores cantidades en
los niños que en los adultos, lo que
sugiere que los niños realmente están
expuestos en mayor grado
http://www.cdc.gov/exposurereport/
24
DEHP
 Ftálato Plastificador
 Uso ubicuo
 Materiales de construcción
 Ropa
 Aparatos médicos
 Empaques
 Millones de toneladas producidas cada
año
25
DEHP
 Efectos Potenciales para la salud
 Tóxicos para el desarrollo en animales de experimento
(ratas)
 Tóxicos para el hígado en animales de experimento
 Disrupción endocrina (diferenciación sexual)?
 Telarquia temprana (desarrollo de los senos) asociados
con exposición a ftálato en niñas portorriqueñas
 Disminución del peso testicular y atrofia
 Cáncer?
26
Mayor Exposición DEHP en Niños
27
Third Report on Environmental Exposure to Chemicals - CDC 2005
Cloripiritos
 Menor peso y tamaño al nacer
 Deterioro de la Coordinación, Memoria, y
(Pereira et al. EHP 2003)
habilidades motoras delicadas en
poblaciones expuestas a múltiples
pesticidas en México
 EPA eliminó muchos usos en el 2000
(Guillete et al. EHP 1998)
28
Los Metabolitos de los Clorpiritos
29
Third Report on Environmental Exposure to Chemicals - CDC 2005
Incorporando la Historia Ambiental
Pediátrica Exploratoria en la
Atención Rutinaria del Niño Sano y
el Cuidado del Niño Enfermo
Modificando la Vulnerabilidad
Única de la Niñez
30
¿Por qué hacer una Historia
Ambiental?
 Los clínicospueden ayudar a identificar y/o
evitar exposiciones peligrosas
 Preguntar a los fumadores acerca de su costumbre
de fumar y aconsejándoles a dejar de hacerlo tiene
un efecto positivo en base a población
 Educando a los padres acerca de la protección contra
el sol resulta en un aumento del uso de bloqueadores
solares en sus hijos
 Aunque hay poca evidencia directa de los efectos de
la instrucción de los proveedores de salud acerca de
otras exposiciones a atóxicos, hay razones para ser
optimista de que el efecto positivo se generalizará
31
Cuando Tomar una Historia
Ambiental
 Visitas rutinarias de salud (“niño sano”)
 Utilice el formulario “Historia Ambiental
Exploratoria”
 Visitar urgentes de rutina
 Asma, otitis media
 Otras visitas por enfermedad
 Presentaciones poco comunes
 Síntomas específicos persistentes o confusos
 Varias personas con las mismas síntomas
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Visitas del Niño Sano
 Historia, examen físico (EF),
monitoreo de crecimiento y
desarrollo, vacunas, revisiones
 Guía preventiva
 25-40% del tiempo el pediatra de los
EEUU se dedica a la atención del
niño sano1
* 2000 Nelson’s Textbook of Pediatrics
33
Integrando Preguntas Acerca del
Ambiente en La Historia
 Muchas áreas del cuestionario ya
son parte de la historia
 Utilizando el cuestionario Historia
Ambiental Exploratoria puede
asegurar integridad
 El Cuestionario Suplementario
proporciona información adicional
 La introducción a la SAP
proporciona antecedentes
34
35
Historia Exploratoria
 Donde vive el niño o pasa el tiempo
 Exposición indirecta al humo de segunda




mano (HSM)
Procedencia del agua; exposición de la
comida
Exposición al sol
Exposiciones relacionadas con la ocupación
de los padres
Otras preocupaciones de los padres
36
Modificando la Vulnerabilidad
Única en la Historia
 Los niños tienen comportamientos y dietas
únicas, y están más cerca del suelo – Por lo
tanto debe considerarse:
 Donde vive el niño o donde pasa el tiempo
 Exposición al sol
 La guardería y el colegio son los sitios donde pasa el niño
 Comportamiento mano-boca – ingestión de polvo de plomo
 Los sitios de juego son potencialmente peligrosos – e.g.
Sótanos
 Los niños alcanzan ~ el 25% de exposición al sol de toda su
vida durante la niñez y la adolescencia1
1- Godar et al. Photochem Photobiol 2003
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Modificando la Vulnerabilidad
Única en la Historia
 Los niños consumen más alimentos,
beben más agua y respiran más rápido
que los adultos – Por lo tanto se debe
considerar:
 Las fuentes de agua
 La procedencia de los alimentos
 HSM
 Tipo de sistema de calefacción/aire
acondicionado
 Detectores de CO
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Modificando la Vulnerabilidad
Única en la Historia
 Los niños tienen rutas metabólicas
inmaduras – Por lo tanto se debe
considerar:
 La exposición a contaminantes del agua, tales
como Nitratos – metahemoglobulinemia
 Los químicos sintéticos que pueden contener
diferente cinética que en los adultos, con impactos
potencialmente diferentes y mayores para la salud
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Modificando la Vulnerabilidad
Única en la Historia
 Los niños jóvenes tienen ventanas de
vulnerabilidad únicas y una “tiempo de
exposición”
Por lo tanto se debe considerar:
 Impacto potencial en el desarrollo neurológico por
exposiciones crónicas de bajo nivel, como de
plomo y Pesticidas
 Riesgos potenciales de cáncer (latentes por largo
tiempo) por exposición a Luz UV y a Radón
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Instrumentos de NEEF para Guiar la
Historia Pediátrica Ambiental
 Introducción
 Cuestionario de Historia Ambiental
Exploratoria
 Historia Adicional
 Historia Ambiental del Asma
http://www.neefusa.org/health/PEHI/
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Contacto
Leyla Erk McCurdy
Senior Director, Health & Environment
National Environmental Education Foundation
Email: [email protected]
Telefono: 202-261-6488
www.neefusa.org
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Tomando una Historia para Reconocer la Vulnerabilidad Única