Global Initiative for Asthma (GINA)
Teaching slide set
May 2014
This slide set is restricted for academic and educational purposes
only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial
or promotional purposes requires approval from GINA
© Global Initiative for Asthma
G lobal
INitiative for
A sthma
© Global Initiative for Asthma
Bangladesh
Saudi Arabia
Slovenia
Germany
Ireland
Yugoslavia Croatia
Australia
Canada
Brazil
Austria
United States
Taiwan
Portugal
Thailand
Philippines
Malta
Greece
Mexico
Moldova
China
Syria
South Africa
Egypt
United Kingdom
Hong Kong ROC Chile
New Zealand
Italy
Venezuela
Cambodia
Argentina
Pakistan
Lebanon
Japan
Mongolia
Poland Korea
Switzerland
GINA Assembly
Russia
Turkey Czech
India
Israel
Macedonia
France
Sweden
Albania
Georgia
Denmark
Belgium
Slovakia
Republic
Ukraine
Colombia
Romania
Netherlands
Singapore
Kyrgyzstan
Spain
Vietnam
Definición de asma
Asma es una enfermedad heterogenea, usualmente
caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas.
Es definida por una historia de síntomas respiratorios tales
como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían
en el tiempo y en intensidad, junto con limitación del flujo
espiratorio variable.
NUEVA!!!
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Diagnóstico de asma

El diagnóstico de asma debe basarse en:
 Una historia de síntomas característicos.
 Evidencia de limitación variable al flujo aéreo, a partir de
reversibilidad espirométrica con broncodilatadores u otros tests.

Documente la evidencia para el diagnóstico en la historia del
paciente, preferentemente antes de comenzar el tratamiento
controlador.
 Es a menudo más difícil confirmar el diagnóstico después que el
tratamiento ha sido iniciado.

Asma se caracteriza usualmente por inflamación e
hiperrespuesta de la vías aéreas, pero estas condiciones no son
necesarias o suficientes para hacer el diagnóstico de asma.
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Nuevo!
GINA 2014, Box 1-1
© Global Initiative for Asthma
Diagnóstico de asma – síntomas

Hay mayor probabilidad que los síntomas son debidos al asma si:
 Más de un tipo de síntomas (sibilancias, disnea, tos, opresión torácica)
 Los síntomas empeoran a menudo a la noche o en la mañana
temprano.
 Los síntomas varían en el tiempo y en intensidad.
 Los síntomas son desencadenados por infección vital, ejercicio,
exposición a alergenos, cambios climáticos, risa, irritantes tales como
gases de escape de autos, humo, u olores fuertes.

Hay menor probabilidad que los síntomas son debidos al asma si:





GINA 2014
Tos aislada sin otros síntomas respiratorios.
Produccion crónica de expectoración.
Disnea asociada con mareos, aturdimiento u hormigueos periféricos .
Dolor torácico.
Disnea asociada al ejercicio con inspiración ruidosa (estridor).
© Global Initiative for Asthma
Diagnóstico de asma - limitación variable al flujo
aéreo

Confirme la presencia de limitación al flujo aéreo
 Documente que FEV1/FVC está reducida (por lo menos una vez),
cuando FEV1 es bajo.
 Relación FEV1/ FVC es normalmente >0.75 – 0.80 en adultos sanos, y
>0.90 en niños.

Confirme variación en función pulmonar mayor que en individuos
sanos
 Cuanto mayor es la variación, o más veces es vista, mayor es la
probabilidad del diagnóstico de asma
 Reversibilidad con broncodilatadores (adultos: incremento de FEV1
>12% y >200mL; niños: incremento >12% teórico)
 Mayor variabilidad medida durante1-2 semanas, 2 veces por día del
PEF ( amplitud diaria x 100/amplitud media diaria)
 Aumento significativo de FEV1 o PEF después de 4 semanas de
tratamiento controlador.
 Si pruebas iniciales son negativas:
• Repetir cuando el paciente está sintomático, o después de supresión de
broncodilatadores.
• Referir para puebas adicionales (especialmente niños o ancianos)
GINA 2014, Box 1-2
© Global Initiative for Asthma
Trazados espirométricos típicos:
Flujo
Volumen
Normal
FEV1
Asma
(después BD)
Normal
Asma
(previo BD)
Asma
(después BD)
Asma
(previo BD)
1
2
3
4
5
Volumen
Tiempo (segundos)
Nota: Cada FEV1 representa el más alto
de tres medidas reproducibles
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Diagnóstico de asma – examen físico

Examen físico en pacientes con asma:
 A menudo normal
 El hallazgo más frecuente es auscultación de sibilancias,
especialmente en la espiración forzada

Sibilancias también son encontradas en otras condiciones
como, por ejemplo:






Infecciones respiratorias
EPOC
Disfunción de vías aéreas superiores
Obstrucción endobronquial
Inhalación de cuerpo extraño
Sibilancias pueden estar ausentes durante excerbaciones
severas de asma (‘Tórax silencioso’)
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Asma: Evaluación
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention 2014
This slide set is restricted for academic and educational purposes
only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.
© Global Initiative for Asthma
Evaluación del asma
1.
Control del asma – dos aspectos
 Evalúe control de síntomas durante las últimas 4 semanas
 Evalúe factores de riesgo , incluyendo baja función pulmonar
2.
Aspectos terapéuticos




3.
Chequee técnica del uso de inhaladores y adherencia
Pregunte por efectos colaterales
Tiene el paciente un plan escrito de tratamiento del asma?
Cuales son las actitudes y expectativas del paciente frente a su
asma?
Comorbilidades
 Piense en rinosinusitis, RGE, obesidad, SAOS, depresión,
ansiedad
 Estas pueden contribuír a síntomas y pobre calidad de vida
GINA 2014, Box 2-1
© Global Initiative for Asthma
GINA evaluación del control del asma
GINA 2014, Box 2-2A
© Global Initiative for Asthma
GINA evaluación del control del asma
GINA 2014, Box 2-2B
© Global Initiative for Asthma
Evaluación de factores de riesgo para mala
evolución
Risk factors for exacerbations include:
•
•
•
•
Ever intubated for asthma
Uncontrolled asthma symptoms
Having ≥1 exacerbation in last 12 months
Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months
to assess personal best, and periodically thereafter)
• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence
• Smoking
• Obesity, pregnancy, blood eosinophilia
Risk factors for fixed airflow limitation include:
• No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus
hypersecretion, blood eosinophilia
Risk factors for medication side-effects include:
• Frequent oral steroids, high dose/potent ICS, P450 inhibitors
GINA 2014, Box 2-2B
© Global Initiative for Asthma
El rol de la función pulmonar en asma

Diagnóstico
 Demostrar limitación variable del flujo espiratorio
 Reconsiderar diagnóstico si síntomas y función pulmonar son discordantes
• Síntomas frecuentes pero FEV1 normal: enf. cardíaca; falta de entrenamiento?
• Pocos síntomas pero FEV1 bajo: pobre percepción; restricción del estilo de
vida?

Evaluación de riesgo
 El FEV1 bajo es un predictor independiente de riesgo de exacerbación

Monitoreo de evolución
 Medir función pulmonar al diagnóstico, 3-6 meses después de comenzar el
tratamiento (para identificar su mejor personal) y luego periódicamente
 Considerar monitoreo de PEF de largo plazo para pacientes con asma
severa o pobre percepción de limitación del flujo aéreo

Ajustar tratamiento?
 Utilidad de función pulmonar para ajustar tratamiento está limitada por
variabilidad de FEV1 entre visitas (15% año-a-año)
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Evaluación de la severidad del asma

Como?
 La severidad del asma es evaluada retrospectivamente por la
intensidad del tratamiento requerido para llegar al control de síntomas
y exacerbaciones.

Cuando?
 Evaluar la severidad del asma después que el paciente ha estado con
tratamiento controlador por varios meses.
 La severidad no es estática – puede cambiar a los largo de los meses
o años, o a medida que diferentes tratamientos están disponibles.

Categorías de severidad de asma
 Asma leve: bien controlada con Steps 1 o 2 (SABA según necesidad o
dosis bajas de ICS)
 Asma moderada: bien controlada con Step 3 (dosis baja de ICS/LABA)
 Asma severa: requiere Step 4/5 (dosis moderada o alta de ICS/LABA
± adición), o permanece no controlada a pesar de este tratamiento.
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Como distinguir asma no controlada de asma
severa
NUEVO!
GINA 2014, Box 2-4
© Global Initiative for Asthma
Tratar el asma para controlar los
síntomas y minimizar los riesgos
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention 2014
This slide set is restricted for academic and educational purposes
only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.
© Global Initiative for Asthma
Objetivos del manejo del asma

Los objetivos del manejo del asma a largo plazo son:
1. Control de los síntomas: Para asegurar el buen control de los
síntomas y mantener un nivel de actividad normal.
2. Reducción de riesgo: Para minimizar riesgo de exacerbaciones
fururas, limitación fija del flujo aéreo y efectos colaterales de la
medicación.

Para alcanzar estos objetivos se requiere una unión entre el
paciente y el personal de salud.



GINA 2014
Pregunte al paciente acerca de sus propios objetivos acerca del
asma
Son esenciales buenas estrategias de comunicación.
Considere el sistema de salud, medicación disponible,
preferencias culturales y personales y nivel educativo para seguir
las indicaciones médicas.
© Global Initiative for Asthma
Tratar para controlar los síntomas y minimizar el
riesgo

Establezca a una sociedad paciente-médico
 Maneje el asma en un ciclo contínuo:
 Evalúe
 Ajuste tratamiento (farmacológico y
no-farmacológico)
 Revise la respuesta

Enseñe y refuerce destrezas esenciales
 Uso de los inhaladores
 Adherencia
 Educación- guía de automanejo
• Plan escrito de manejo del asma
• Auto monitoreo
• Revisión médica periódica
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Enfoque escalonado para control de los síntomas
de asma y reducción del riesgo
NUEVO!
GINA 2014, Box 3-5
© Global Initiative for Asthma
Manejo escalonado - farmacoterapia
*For children 6-11 years,
theophylline is not
recommended, and preferred
Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance and
reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
© Global Initiative for Asthma
Escalón 1 – beta2-agonistas inhalatorios de corta
duración (SABA) según necesidad (prn)
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 1
© Global Initiative for Asthma
Escalón 1 – “aliviador” inhalatorio según
necesidad

Opción preferida: beta2-agonista inhalatorio de corta duración y
acción rápida ( SABA) según necesidad
 Los SABAs son muy efectivos para aliviar los síntomas de asma
 Sin embargo …. hay evidencia insuficiente acerca de la seguridad
de tratar el asma con SABA solamente
 Esta opción debe ser reservada para pacientes con síntomas
infrecuentes (menos de 2 veces al mes) de corta duración, y sin
factores de riesgo para exacerbaciones

Otra opción
 Considerar agregar dosis bajas de corticoides inhalatorios (ICS) en
forma regular para los pacientes con riesgo de exacerbaciones
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Escalón 2 – controlador a dosis bajas + SABA
inhalatorio según necesidad
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 2
© Global Initiative for Asthma
Escalón 2 – Controlador a dosis bajas + SABA
inhalatorio según necesidad

Opción preferida: ICS a dosis bajas con SABA inhalatorio prn
 ICS a dosis bajas reduce síntomas y reduce riesgo de exacerbaciones
y hospitalizaciones y muerte por asma

Otras opciones:

(LTRA) antagonistas de leucotrienos con SABA prn
• Menos efectivo que ICS a dosis bajas
• Puede ser usado para algunos pacientes con asma y rinitis alérgica, o si el
enfermo no utilizará ICS
 Combinación ICS dosis bajas/ (LABA) beta2-agonistas de larga
duración con SABA prn
• Reduce síntomas y mejora función pulmonar comparado con ICS
• Más caro y no reduce más exacerbaciones
 ICS intermitente con SABA prn asma alérgica estacional pura sin
síntomas fuera del intervalo
• Indique ICS inmediatamente del comienzo de los síntomas, y continúe por
4 semanas después de finalizar la polinización estacional
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Escalón 3 – uno o dos controladores + aliviador
inhalatorio según necesidad
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 3
© Global Initiative for Asthma
Escalón 3 – uno o dos controladores + aliviador
inhalatorio según necesidad

Antes de considerar subir un escalón
 Evalúe la técnica inhalatoria y la adherencia, confirme el diagnóstico

Adultos/adolescentes: opciones preferidas son combinar baja dosis
ICS/LABA de mantenimiento con SABA prn, o combinar dosis
ICS/formoterol en régimen de mantenimiento y aliviador
 Agregar LABA reduce síntomas y exacerbaciones y aumenta el FEV1, con dosis
bajas de ICS
 En pacientes en riesgo, un régimen de mantenimiento y aliviador reduce
significativamente las exacerbaciones con nivel de control de síntomas similar y
dosis de ICS más bajas comparadas con otros regimenes

Niños de 6-11 años de edad: opción preferida es dosis mediana de ICS con
SABA prn
 Otras opciones
 Adultos/adolescentes: Aumentar dosis de ICS or agregar LTRA or teofilina
(menos efectivo que ICS/LABA)
 Niños 6-11 años de edad – agregar LABA (Efectos similares a aumentar dosis
de ICS)
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Escalón 4 – dos o más controladores + aliviador
inhalatorio según necesidad
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 4
© Global Initiative for Asthma
Escalón 4 – 2 o más controladores + aliviador
inhalatorio según necesidad

Antes de considerar subir un escalón :
 Verifique técnica inhalatoria y adherencia

Adultos o adolescentes: la opción preferida es combinación de
ICS a dosis bajas/formoterol como régiman de mantenimiento y
aliviador*, O
combinación ICS a dosis mediana/LABA con SABA prn
 Niños de 6–11 años de edad: opción preferida es referir a un
especialista
 Otras opciones (adultos o adolescentes)
 Probar combinación de of ICS a dosis altas/LABA, aunque poco
beneficio extra y mayor riesgo de efectos colaterales
 Aumentar la frecuencia de dosificación (para los inhaladores que
contienen budesonida)
 Agragar- LTRA o dosis bajas de teofilina
*Aprobada sólo para dosis baja de beclometasona/formoterol y para dosis baja de
budesonida/formoterol
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Escalón 5 – cuidado de alto nivel y/o tratamiento
adicional
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 5
© Global Initiative for Asthma
Escalón 5 – cuidado de alto nivel y/o tratamiento
adicional

Opción preferida: referir al especialista para investigación y
consideración de tratamiento adicional
 Si los sínbtomas no son controlados lo las exacerbaciones persisten a
pesar de tratamiento Escalón 4 , verifique técnica iinhalatoria y
adherencia antes de referir
 Agregar omalizumab (anti-IgE) en pacientes con moderada o severa
asma alérgica que no es controlada con tratamiento Escalón 4

Otros tratamientos adicionales en Escalón 5 :
 Tratamiento guiado por análisis de esputo: se utiliza en algunos
centros especializados ; reduce exacerbaciones y/o dosis de
corticoesteroides
 Agregar dosis baja de corticoiesteroides orales (Equivalente a
≤7.5mg/día de prednsona): esto puede beneficiar a algunos pacientes,
pero tiene efectos colaterales sistémicos. Controlar y monitorear
osteoporosis
 Ver Severe Asthma Guidelines (Chung et al, ERJ 2014) para más
detalles
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides
inhalados. Adultos y adolescentes (≥12 años)
Corticoesteroides inhalatorios
Dosis total diaria (mcg)
Baja
Mediana
Alta
Beclometasone dipropionate (CFC)
200–500
>500–1000
>1000
Beclometasone dipropionate (HFA)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (DPI)
200–400
>400–800
>800
Ciclesonide (HFA)
80–160
>160–320
>320
Fluticasone propionate (DPI or HFA)
100–250
>250–500
>500
Mometasone furoate
110–220
>220–440
>440
400–1000
>1000–2000
>2000
Triamcinolone acetonide
 Esta no es una Tabla de equivalencias.Es una estimación clínica de
comparación
 La mayoría de los efectos clínicos de los ICS se ven a dosis bajas
 Las dosis altas son arbitrarias, pero para la mayoría de los ICS son aquellas
que, con uso prolongado, estan asociadas con riesgo de efectos colaterales
sistémicos
GINA 2014, Box 3-6 (1/2)
© Global Initiative for Asthma
Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides inhalados
Niños 6–11 años de edad
Corticoesteroides inhalatorios
Dosis total diaria (mcg)
Baja
Mediana
Alta
Beclometasone dipropionate (CFC)
100–200
>200–400
>400
Beclometasone dipropionate (HFA)
50–100
>100–200
>200
Budesonide (DPI)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (nebules)
250–500
>500–1000
>1000
80
>80–160
>160
Fluticasone propionate (DPI)
100–200
>200–400
>400
Fluticasone propionate (HFA)
100–200
>200–500
>500
110
≥220–<440
≥440
400–800
>800–1200
>1200
Ciclesonide (HFA)
Mometasone furoate
Triamcinolone acetonide
GINA 2014, Box 3-6 (2/2)
© Global Initiative for Asthma
Revisión de respuesta y ajuste de tratamiento

Cada cuanto de hacerse la revisión en asma?
 1-3 meses al inicio del tratamiento, luego cada 3-12 meses
 Durante el emabarazo, cada 4-6 semanas
 Después de una exacerbación, dentro de 1 semana
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Principios generales para disminuír el
tratamiento

Objetivo
 Encontrar la dosis más baja que controle los síntomas y las exacerbaciones, a
fin de minimizar los efectos colaterales

Cuando considerar disminuír
 Cuando los síntomas han sido controlados y la función pulmonar está estable
por lo menos ≥3 meses
 No hay infección respiratoria, el paciente no va a viajar, no embarazo

Preparación para disminuír
 Registrar el nivel de control de síntomas y considerar factores de riesgo
 Asegurese que el paciente tiene un plan de acción de asma por escrito
 Agende una visita de seguimiento en 1-3 meses

Disminución con formulaciones disponibles
 Disminuír dosis de ICS en 25–50% cada 3 meses es posible y seguro para la
mayoría de los pacientes
 See GINA 2014 report Box 3-7 for specific step-down options
NUEVO!

Stopping ICS is not recommended in adults with asthma
GINA 2014, Box 3-7
© Global Initiative for Asthma
Tratamiento de los factores de riesgo
modificables

NUEVO!
Proveer soporte y destrezas para auto-manejo del asma
 Esto comprende auto-monitoreo de síntomas y/o PEF, un plan de
acción para sama por escrito y revisión médica periódica

Prescriba medicaciones o régimen que minimize exacerbaciones
 Medicación controladora con ICS reduce el riesgo de exacerbaciones
 Para pacientes con ≥1 exacerbación en el año previo, considere bajadosis ICS/formoterol como régimen de mnantenimiento y aliviador*

Aliente a evitar fumar cigarrillos
 De consejos y plan para dejar de fumar

Para patientes con asma severa
 Refiera a Centro especializado, si hay disponible, para considerar el
agregado de otras medicaciones y/o tratamiento guiado por esputo

Para pacientes con alergia alimentaria confirmada:
 Dieta de evitación apropiada
 Asegure disponibilidad de epinephrine inyectable para anafilaxia
*Aprobada solo para beclometasone/formoterol y budesonide/formoterol
GINA 2014, Box 3-8
© Global Initiative for Asthma
Investigaciones en pacientes con asma severa

Confirme el diagnóstico de asma
 Considere diagnósticos alternativos o entidades que contribuyen a
los síntomas, por ej.: disfunción de vía aérea superior, EPOC,
infecciones respiratorias recurrentes

Investigar comorbilidades
 Sinusitis crónica, obesidad, RGE , apnea obstructiva del sueño,
desordenes psicológiclos o psiquiatricos

Verifique técnica adecuada con los inhaladores y adherencia a
la medicación
 Investigue exposición ambiental persistente
 Sustancias tóxicas o alergénicas (domésticas u ocupacionales)
GINA 2014, Box 3-14 (1/2)
© Global Initiative for Asthma
Diagnósticio de Asma, EPOC y
sindrome de superposición
Asma-EPOC(ACOS)
GINA y GOLD
GINA Global Strategy for Asthma Management
and Prevention
GOLD Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of COPD
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma3.
Diagnosis of diseases of chronic airflow
limitation
© Global Initiative for Asthma
Definiciones
Asthma
Asma
Asma esisuna
Asthma
a heterogeneous
enfermedad heterogenea,
disease, usually
usualmente
characterized
caracterizada
by chronic
porairway
inflamación
inflammation.
crónica
de las Itvías
is defined
aéreas.byEsthe
definida
historypor
of respiratory
historia de symptoms
síntomas respiratorios
such as wheeze,
tales
shortness
como
sibilancias
of breath,
, disnea,
chest opresión
tightnesstorácica
and cough
y tos
that
variables
vary over
entime
el tiempo
and iny intensity,
en
together with
intensidad
, junto
variable
con inacapacidad
expiratory airflow
ventilatoria
limitation.
espiratoria
[GINA 2014]
variable . [GINA 2014]
COPD
EPOC
EPOC es
COPD
is auna
common
enfermadad
preventable
comúnand
prevenible
treatabley disease,
tratable ,characterized
caracterizadaby
por
persistent
airflow limitation
persistente
limitación
that isdel
usually
flujo aéreo
progressive
usualmente
and associated
progresivawith
y asociada
enhanced
conchronic
inflammatory
respuesta
inflamatoria
responsescrónica
in the airways
en las vías
andaéreas
the lungs
y entoelnoxious
pulmónparticles
a partículas
or gases.
o
Exacerbations
comorbiditiesycontribute
to the overall
severity
individualde
gases
nocivos.and
Exacerbaciones
comorbilidades
contribuyen
a lainseveridad
patients.
los
pacientes.
[GOLD
[GOLD
2014]2014]
ACOS sindrome de superposición Asma y EPOC
ACOS se caracteriza por persistente limitación al flujo aéreo con diversos factores
usualmente asociados con asma diversos factores asociados con EPOC. ACOS
es identificada entonces por los factores que comparten Asma y EPOC.
GINA 2014, Box 5-1
© Global Initiative for Asthma
www.ginasthma.org
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention 2014
This slide set is restricted for academic and educational purposes
only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Descargar

Asma