ACTUALIZACION DE GUIAS
GINA 2006
• Este grupo de diapositivas esta basado
en las guías GINA 2006
• El texto completo de las guías las
puede encontrar en la dirección de
internet www.ginasthma.com
COMITÉ CIENTÍFICO
E. Bateman, S. Africa, Chair
P. O’Byrne, Canadá
P. Barnes, UK
K. Ohta, Japón
J. Bousquet, Francia
S. Pedersen, Dinamarca
J. Drazen, USA
E. Pizzichini, Brasil
M. FitzGerald, Canadá
S. Sullivan, USA
P. Gibson, Australia
S. Wenzel, USA
H Zar, S. Africa
COMITÉ EJECUTIVO
S Hurd, USA,
Director Científico
C Lenfant, USA,
T Clarke, UK
W-C Tan, Canadá
M Soto-Quirós, Costa Rica
GINA Mesoamerica
P Paggiaro,Italia
GINA Mediterraneo
PREPARACION PARA LAS
GUIAS 2006
• Se inició en enero 2005
• Reuniones periódicas del Comité Científico
• Reuniones con Comité Ejecutivo y Asamblea de GINA
• Se enviaron guías a revisiones
• Aprobación final setiembre 2006
Cambios sustanciales
2006
Control del asma
CAMBIOS MAS IMPORTANTES
GINA 2006
• Documento más resumido.
• Énfasis en el control del asma.
• Actualización de datos epidemiológicos.
• Introducción del concepto de asma de difícil
control.
• Pruebas de función pulmonar útiles para el
diagnóstico y seguimiento.
CAMBIOS MAS IMPORTANTES
GINA 2006
•
La clasificación anterior por severidad se recomienda
solo para investigación.
•
Se recomienda la nueva clasificación por niveles de
control.
•
Se enfatiza el concepto que el objetivo principal es el
control del asma.
•
Énfasis en que el uso frecuente de medicamentos de
rescate significa deterioro del control del asma.
CAMBIOS MAS IMPORTANTES
GINA 2006
Participación en la terapia de
algunos medicamentos
• Un
mayor papel de
leucotrienos en adultos.
modificadores
de
• La monoterapia con cromonas con poca
significancia clínica.
• Cambios
en las dosis equipotentes de
glucorticoides inhalados en adultos y niños.
NIVELES DE EVIDENCIA
Evidencia A
Evidencia C
Estudios randomizados
controlados
Número sustancial de
estudios
Estudios NO randomiz
Observacionales
No controlados
Evidencia B
Evidencia D
Estudios random. control.
Numero limitado de ptes.
Resultados de alguna
manera inconsistentes
Panel de consenso
Experiencia clínica
Definición de Asma
Asma es una enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas en donde
muchas células y elementos celulares
juegan un rol.
Esta inflamacion crónica se asocia con hiperreactividad de la
via aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias,
dificultad respiratoria, congestión torácica y tos.
IMPORTANCIA DEL ASMA
• El asma es una de las enfermedades
crónicas mas frecuentes y se estima unos
300 millones de individuos afectados.
• La prevalencia ha aumentado en muchos
países, principalmente en niños.
• Es una causa frecuente de ausencia en la
escuela y trabajo.
IMPORTANCIA DEL ASMA
• Los gastos en los servicios de salud son
muy altos
• El asma mal controlada es mas costosa que
lo que se invierte en los medicamentos
preventivos
• Los paises deberian tener sus propias
estadisticas en cuanto a prevalencia y
gastos incurridos en el manejo del asma
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL
RIESGO DE DESARROLLAR ASMA
•FACTORES DEL HUESPED
–GENETICOS:
• Genes que predisponen a atopia
• Genes que predisponen a
hiperreactividad de la vía aérea
•
•
•
•
•
Atopia
Vías aéreas
Hiperreactividad
Obesidad
Género
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL
RIESGO DE DESARROLLAR ASMA
FACTORES AMBIENTALES
• Intradomiciliarios:
–Acaros, perro, gato, ratones,
cucarachas, hongos, mohos
• Extradomiciliarios:
–Pólenes, hongos,mohos, levaduras
ALERGENOS
•
•
•
•
•
•
•
Infecciones (predominantemente virales)
Sensibilizadores ocupacionales
Exposición al tabaco
Fumado pasivo
Fumado activo
Polución intra y extra domiciliar
Dieta
DIAGNÓSTICO DE ASMA
• Episodios recurrentes de sibilancias.
• Tos en la noche.
• Tos o sibilancias después del ejercicio.
• Tos o “pecho apretado” con la exposición a
alergenos ambientales o polución.
• Resfríos “que se van al pecho” o toman más
de 10 días para mejorar.
DIAGNÓSTICO DE ASMA
• Historia clínica y un patrón de síntomas
• Función pulmonar:
– Espirometría
– Pico flujo
• Medición de la hiperreactividad bronquial
• Pruebas de alergia para identificar factores de
riesgo.
• Medidas extra en niños menores de 5 años.
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
POR SEVERIDAD
• Tradicionalmente,
el
asma
ha
sido
clasificado por la severidad.
• Sin embargo, la severidad del asma puede
cambiar en un cierto tiempo, y depende no
solamente de la severidad de la enfermedad
subyacente sino también de su sensibilidad
al tratamiento.
OBJETIVO PRINCIPAL:
CONTROL DE ENFERMEDAD
•
•
•
•
No síntomas o mínimos durante el día.
No limitación al ejercicio.
No síntomas nocturnos.
No necesidad (o mínimo) requerir tratamiento de
rescate.
• Función pulmonar normal o cerca de lo normal.
• No exacerbaciones.
Minimas: menos de 2 veces o menos por semana
GINA 2006: Niveles de control de asma
CARACTERÍSTICA
CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO
(Alguna presente
en cualquier semana)
Síntomas durante
el día
Síntomas nocturnos
Se despierta
Necesidad de Tx
rescate
Limitación de las
actividades
Función pulmonar
(PEF o FEV1)
Exacerbación
Ninguna
(Dos o
menos/semana)
Ninguna
Ninguna
(Dos o menos
Por semana)
Ninguna
Normal
Ninguna
NO
CONTROLADO
Dos o mas veces
por semana
Alguna
Mas de dos veces
por semana
Alguna
3 o más
características
de
parcialmente
controlado
presente en
alguna semana
< 80% predicho o
mejor medición
personal (si se
conoce)
Una o más/año
Una en
cualquier semana
MANEJO DEL ASMA
1.
Desarrollar una relación entre el paciente y el
medico.
2.
Identificar y reducir la exposición a factores
de riesgo.
3.
Diagnosticar, tratar y monitorizar el asma.
4.
Manejo de las exacerbaciones.
5.
Consideraciones especiales.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL
NO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Uso de medicamentos
• Dificultades
No
asociados
medicamentos
con
los
asociadas • Falta
de
información
o
con los inhaladores
incorrecta
de
efectos
• Temor acerca de los • Temores
secundarios
efectos secundarios
• Expectaciones inapropiadas
• Costo
• Incorrecta apreciación de la
• Distancia de farmacias
severidad
• Actitudes inapropiadas acerca
de la enfermedad
• Factores culturales
• Pobre comunicación
NIVELES DE CONTROL
REDUCE
MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA
BASADO EN EL CONTROL
PLAN DE
TRATAMIENTO
Mantener y encontrar
el menor paso de control
Parcialmente controlado
Aumentar un paso para
Obtener control
No controlado
Aumentar pasos hasta
obtener control
Exacerbaciones
AUMENTA
Controlado
Tratar exacerbaciones
CONTROL DEL ASMA
• Las medidas validadas para determinar las metas del
control del asma clínico como variables continuas y
proporcionan valores numéricos para distinguir
diversos niveles del control.
• Los ejemplos de instrumentos validados son:
– Prueba del Control del Asma (ACT)
– ACT Pediátrico
– Cuestionario de Control del Asma (ACQ)
– Cuestionario de Evaluación de la Terapia del Asma
(ATAQ).
ACT PEDIATRICO
 El ACT Pediátrico es una herramienta de
evaluación que permite establecer objetivos
numéricos.
– 20 a 27 = Asma bien controlada
– Menos de 19 = Asma no controlada, debe
consultar a su médico.
ACT PEDIÁTRICO
4 PREGUNTAS PARA EL NIÑO
ACT PEDIÁTRICO
3 PREGUNTAS PARA EL PADRE
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
MEDICAMENTOS DE
RESCATE
MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Se utilizan en el momento que
se requiera de un alivio rápido
para la broncoconstricción y sus
síntomas
Son medicamentos tomados
diariamente en un programa
a largo plazo para mantener
el asma bajo control clínico
ALIVIAN
PREVENTIVOS
Esteroides inhalados
Modificadores de leucotrienos
ß2 agonistas de AP (Ester)
Esteroides sistémicos
Teofilina
Cromonas
ß2 agonistas orales
Anti IgE
Beta adrenerg acc rápida
Anticolinérgicos
Teofilina
Esteroides im, vo
ß2 agon orales AC
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
• El tratamiento del asma puede ser administrado de
diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable.
• La principal ventaja de la terapia inhalada es que los
medicamentos entran en contacto directo por las vías
respiratorias permitiendo mayores concentraciones
locales con menos efectos secundarios sistemáticos.
Los glucocorticoides inhalados son los controladores
más efectivos actualmente disponibles, y por eso,
se constituyen en el principal apoyo del tratamiento
de niños y adultos.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
• La eficacia de algunos productos varía
dependiendo del dispositivos de inhalación.
• El aumento a una alta dosis de esteroides
inhalados proporciona muy poca ventaja en
términos de control del asma y aumenta el
riesgo de los efectos secundarios.
MEDICAMENTOS PARA
EL ASMA
• Los ß2 agonistas inhalados de acción rápida son los
medicamentos de escogencia para el alivio de la
broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la
broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en
adultos como en niños.
El incremento en el uso, especialmente diario
de los medicamentos de alivio es una advertencia
de deterioro del control del asma…
Indica la necesidad de reevaluar el tratamiento
ASMA - EDUCACION
ASMA – CONTROL AMBIENTAL
Disminuye
PASO 1
PASOS – TRATAMIENTO
PASO 2
PASO 3
PASO 4
Aumenta
PASO 5
ASMA - EDUCACION
ASMA – CONTROL AMBIENTAL
Disminuye
PASO 1
PASOS – TRATAMIENTO
PASO 2
PASO 4
PASO 5
β2 agonista AC PRN
RESCATE
OPCIONES DE
CONTROL
PASO 3
Aumenta
Seleccionar
uno
Seleccionar uno
Agregue
uno o más
Agregue
uno o ambos
Esteroide
inhalados
bajas dosis
Est. inh. dosis
bajas +
LABA
Est. inh. a dosis
moderadas –
Altas + LABA
Glucocorticoide
vo, baja dosis
Antagonista de
Leucotrienos
ICS dosis
medias o altas
Antagonista de
Leucotrienos
Anti- IgE
ICS dosis bajas
+ Antag.
Leucotrienos
Teofilina AP
ICS dosis bajas
+ Teofilina AP
SELECCION DE LA METODOLOGIA DE
TRATAMIENTO EN NIÑOS
GRUPO DE EDAD
METOLOGIA
PRFEFERIDA
OTRA
ALTERNATIVA
•
MENORES DE 4
AÑOS
•
Inhalador prezurizado
con espaciador con
mascara facial
•
Nebulizador con
mascara facial
•
4 – 6 AÑOS
•
Inhalador presurizado
con espaciador con
pieza bucal
•
Nebulizador con pieza
bucal
•
MAYORES DE
6 AÑOS
•
Inhalador de polvo
•
seco, o
Inhalador presurizado
con dosis medida, o
inhalador presurizado
utilizando espaciador y
pieza bucal
Nebulizador con pieza
bucal
ESTIMACIÓN DE LAS DOSIS EQUIVALENTES DE
ESTEROIDES INHALADOS DE ACUERDO A EDAD
Medicamento
Dosis diaria
Beclometasona
Budesonide*
Baja (µg)
> 5a
≤ 5a
Media (µg)
> 5a
≤5a
Alta (µg)
>5a ≤5 a
200-500 100-200
>500-1000 200-400
>1000
>400
200-600 100-200
600-1000 >200400
>1000
>400
Budesonide Neb
inhalacion susp
>500250-500
1000
>1000
Ciclesonide *
80-160
80- 160
>160-320
>160320
>320-1280 >320
Mometasone
200-400
100-200
>400-800
>200400
>800-1200 >400
Flunisolide
Fluticasona
Triamcinolona
500-1000 500-750
>1000-2000 >7501250
>2000
>1250
100-250
100-200
>250-500
>200500
>500
>500
400-1000 400-800
>1000-2000 >8001200
>2000
>1200
CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES
EN NIÑOS
• El asma no controlada o grave afecta el
crecimiento y altura final del adulto.
• No hay estudios controlados a largo plazo que
hayan encontrado resultados estadísticamente o
clínicamente significativos efectos nocivos sobre
el crecimiento en niños utilizando de 100 a 200 g
por día del glucocorticosteriodes inhalado.
HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN
NIÑOS
• Ningún
estudio
ha
reportado
un
aumento
estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en
niños que utilizan esteroides inhalados.
• El uso oral o sistémico de esteroides
aumenta el
riesgo de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el
número de tratamientos, con un aumento del 32% en
cuatro cursos de tx.
• La utilización de esteroides inhalados reducen la
necesidad de tales cursos orales.
ß2 AGONISTAS DE ACCIÓN
PROLONGADA
• Son
más eficaces cuando están
combinados con esteroides inhalados.
• Esta terapia combinada es el tratamiento
preferido
cuando
la
dosis
de
glucocorticosteroide inhalado no puede
alcanzar el control del asma.
ß2 agonistas de acción
prolongada:
• ß2-agonistas inhalados de acción prolongada,
– Salmeterol y Formoterol
– No deben ser utilizados como monoterapia en
el asma dado que estos medicamentos no
parecen influir en la inflamación de la vía
aérea en asma.
LABAS + Esteroides Inhalados
 Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los
inhaladores
fluticasone
formoterol).
combinados fijos (propionate del
más salmeterol, budesonide más
 Los estudios controlados han demostrado que
administrar los glucocorticoides junto con ß2
agonistas inhalados de acción prolongada en un
inhalador combinado es tan eficaz como dar cada
medicamento por separado.
ß2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA
 El incluir LABAS al tratamiento diario:
• Alivia los síntomas.
• Disminuye asma nocturna.
• Mejora la función del pulmón.
• Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de
acción rápida.
• Mejor control en menor tiempo.
IMMUNOTERAPIA ALERGENO ESPECÍFICA
•
Los mayores beneficios se han obtenido usando
extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis
alérgica
•
El papel de la inmunoterapia en asma es limitado.
•
La inmunoterapia específica debe considerarse luego
de un estricto control ambiental, intervención
farmacológica, incluyendo esteroides inhalados en
donde han fallado para el control del asma
•
Debe ser realizada por un médico entrenado.
GINA 2006
Define que el Asma inducida por el ejercicio
(AIE) es una expresión de
hiper-reactividad de la vía aérea.
Indica inadecuado control del paciente
ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO
CONTROL DEL
ASMA
b2
Agonista
AC o AP
Modificador
de
leucotrienos
Cromonas
ENTRENAMIENTO
(Evid B)
CALENTAMIENTO
PREVIO (Evid B)
GINA 2006
PASO 1
Medicamento de rescate
para ser usado cuando sea
necesario
 Pacientes con síntomas diurnos de corta duración.
 Los ß2 agonista inhalados de acción rápida es el
tratamiento de rescate recomendado (Evidencia A).
 Cuando los síntomas son más frecuentes y /o
empeoran, los pacienres requieren un uso regular
de medicamentos de control (Paso 2 o más).
GINA 2006
PASO 2
MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS
UN CONTROLADOR UNICO
 Bajas dosis de esteroides inhalados para todas las
edades (Evid A).
 Otra alternativa de medicamento de control con los
modificadores de leucotrienos (Evid A). Apropiado
para pacientes que no pueden utilizar esteroides
inhalados o han tenido algunos efectos secundarios
(Principalmente disfonía).
GINA 2006
PASO 3
MEDICAMENTOS DE RESCATE
MAS 1 o 2 CONTROLADORES
• Para adolescentes y adultos se recomienda:
– Bajas dosis de esteroides inhalados con un ß2 de AP
en forma separada o combinado (Evid A).
– Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides
inhalados
generalmente es suficiente.
– Los ß2 agonistas de Acción prolongada no de
utilizarse como monoterapia
– Para niños aumente la dosis de esteroides inhadalos a
una dosis media (Evid A)
GINA 2006
PASO 3
MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o
2 CONTROLADORES
• Otras opciones en paso 3:
* Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas
(Evid A)
– Bajas dosis esteroides inhalados (para adultos y
adolescentes)
– Con modif leucotrienos (Evid A)
– Con teofilina AP a bajas dosis (Evid B)
GINA 2006
PASO 4
MEDICAMENTOS DE RESCATE 2
0 MAS CONTROLADORES
• La selección del tratamiento en el paso 4
depende de la selección previa en los pasos
2y3
• Todo paciente que no se controle en Paso 3
debe ser referido a un especialista.
GINA 2006
PASO 4
MEDICAMENTOS DE RESCATE 2 0
MAS CONTROLADORES
•
El Tx de preferencia es la combinación de dosis moderadas o
altas de esteroides inh con un ß2 AP (Evid A)
•
El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee
poco beneficio (Evid A).
•
El uso de esteroides a dosis medias o altas + ß2 AP + modif
leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A).
•
Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides
inh con un ß2 AP (Evid B)
GINA 2006
PASO 5
•
MEDICAMENTOS DE RESCATE Y
OTROS CONTROLADORES
Esteroides orales:
– Agregar a otros medicamentos controladores
puede ser efectivo (Evid D)
– Pueden provocar efectos secundarios graves
(Evid A).
• Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE)
– Agregar a otros controladores mejora asma
alérgica cuando no se ha obtenido con otros
medicamentos (Evid A).
GINA 2006
DURACION Y AJUSTES DEL
TRATAMIENTO
• Para la mayoría de los controladores la mejoría
inicia a los pocos días.
• El beneficio se puede medir luego de 3-4 meses de
tratamiento.
• En pacientes asmáticos crónicos o severos el
efecto puede tomar más tiempo.
MANEJO DEL ASMA
• Cuan el control es obtenido es esencial
mantener un monitoreo
• Mantener el control
• Establecer el paso menor de control
• El control del asma debe ser realizado por
un profesional en salud y el paciente
GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO
EL ASMA ESTA CONTROLADA
• Cuando se utiliza esteroides inhalados en dosis media
o alta se reducen en un 50% en intervalos de 3 meses
(Evid B).
• Cuando hay control de la enfermedad a dosis bajas
con solo esteroides inhalados. se puede pasar a una
dosis diaria (Evid A).
GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO
EL ASMA ESTA CONTROLADA
• Cuando el asma se controla con la combinación de
esteroides inhalados y ß2 AP:
–  dosis esteroides al 50% y continuar con ß2 AP
(Evid B).
• Si el control es obtenido, suspender ß2 AP y
mantenerse bajas dosis de esteroides inhalados (Evid
D).
GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO
EL ASMA ESTA CONTROLADA
• Otra opción:
– Pasar la terapia combinada a una vez al día o SS/
ß2 AP y continuar con esteroides inhalados.
– (Evid B).
– Cuando el asma se maneja con otros controladores
(modificadores leucotrienos, etc) la dosis de
esteroides se  en un 50% hasta la dosis minima
(Evid D).
GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO
EL ASMA ESTA CONTROLADA
•
El tratamiento con controladores se
puede suspender si el paciente está
controlado en el término de 1 año.
(Evid D).
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
• Los niños y adultos comparten los mismos
mecanismos fundamentales.
• Debido
al
proceso
de
crecimiento
y
desarrollo de los niños los efectos de los
tratamientos para el asma difieren con los
adultos.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
• Muchos medicamentos (Esteroides, ß2 AP,
teofilina) se metabolizan mas rápido en niños
que adultos.
• Los niños menores tienden a metabolizar los
medicamentos mas rápido que los de más
edad.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
• Los b2 agonistas de acción rápida es la
terapia de rescate mas efectiva.
• Estos
medicamentos
broncodilatadores
mas
actualmente disponibles.
son
los
efectivos
RETOS DIAGNOSTICOS
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
• Sibilancias en niños en edad preescolar son
comunes, se asocian con enfermedades
respiratorias de origen viral u otras causas.
• El virus respiratorio sincitial predomina en niños
> de 2 años mientras que
predominan en niños mayores.
otros
virus
RETOS DIAGNOSTICOS
• Tres fenotipos de sibilancias han sido
descritos en niños en edad preescolar:
–Sibilantes tempranos transitorios
–Sibilantes tempranos persistentes
–Sibilantes tardíos
Síntomas que sugieren asma
• Frecuentes episodios de sibilancias.
• Ejercicio induce tos o sibilancias.
• Tos nocturna en períodos de no infecciones
virales.
• Síntomas que persistan después de 3 años de
edad.
EXACERBACIONES DE ASMA
CRISIS ASMA
• Definición:
– Son episodios de un progresivo aumento
en la dificultad respiratoria.
– Tos
– Sibilancias o congestión torácica.
– Combinación de estos síntomas.
EXACERBACIONES DE ASMA
• La terapia inicial incluye:
– El uso repetido de b2 agonistas de acción rápida.
– Anticolinérgicos de acción corta.
– Introducción temprana de esteroides sistémicos.
– Oxígeno suplementario.
– Monitoreo de la función pulmonar si es posible.
EXACERBACIONES DE ASMA
 La terapia inicial incluye:
– Las exacerbaciones graves de asma son una
emergencia.
– El manejo debe ser rápido y de preferencia llevarlo
a cabo en un servicio de emergencia.
– El objetivo del tratamiento es mejorar
obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia.
– Desarrollar un
exacerbaciones.
plan
para
evitar
la
próximas
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Caso Clínico #2 Seminario de Inmunología