Control del asma crónico:
es posible? cómo evaluarlo?
Ricardo del Olmo
Laboratorio Pulmonar
Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”
Buenos Aires
Eur Respir J. 1999 May;13(5):1198-208
Stirling R, Chung K, Allergy 2001
Asma de control difícil
Criterios Mayores
•
Para lograr asma leve/moderada persistente
– Corticoides orales ≥50% del año
– Dosis altas de corticoides inhalados (Budesonide >1200 o
fluticasona >880 µg)
Criterios Menores
–
–
–
–
–
–
–
Requerimiento diario de otra medicación de control
BD de acción corta diario
VEF1 <80% o variabilidad PEF >20%
1 o más visita a emergencias por año
Esteroides orales 3 o más veces por año
Deterioro rápido al reducir OS o IS
Evento con riesgo vital en el pasado
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-2351
Asma de control difícil
Fallo o imposibilidad de lograr adecuado control de la
enfermedad luego de 6-12 meses de terapia inhalatoria
en las dosis máximas recomendadas.
E.Bel Glasgow 2004
Asma de control difícil
• Grupo de 135 pacientes
–
–
–
–
18-75 años
Tratamiento intenso
Enfermedad sin control
No fumadores
2 subtipos clínicos
Exacerbaciones severas frecuentes
Limitación crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
Asma de control difícil
• Grupo de 135 pacientes
–
–
–
–
18-75 años
Tratamiento intenso
Enfermedad sin control
No fumadores
2 subtipos clínicos
Exacerbaciones severas frecuentes
Limitación crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
Factores comórbidos
5 co-morbid factors
2%
4 co-morbid factors
3%
0 co-morbid factor
8%
3 co-morbid factors
31%
1 co-morbid factor
30%
2 co-morbid factors
26%
E.Bel Glasgow 2004
Exacerbaciones frecuentes: Factores de
riesgo
Adjusted OR *
Psychopathology**
10.8 (11.7)
95% CI
1.1-108.4
Rec. respiratory infections
6.9
1.9-24.7
Gastro-esophageal reflux
4.9
1.4-17.8
Severe sinus disease**
3.7 (5.5)
1.2-11.9
Sleep-apnea
3.4
1.2-10.4
* adjusted for age, gender and asthma duration
** independent associations
Rinosinusitis crónica y función pulmonar
120
K CO (% pred)
FR C (% pred)
200
160
120
80
40
80
40
Rs = 0.47
p = 0.002
0
Rs = -0.53
p = 0.001
0
0
10
20
CT scan score (0-30)
30
0
10
20
30
CT scan score (0-30)
ten Brinke, J Allergy Clin Immunol, 2002
p<0.001
2.5
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
R s = 0.40
2.0
1.5
1.0
0.5
R s = 0.45
p<0.001
p = 0.007
0.0
0.0
30
L o g e x h a le d N O ( p p b )
R s = 0.46
L o g s p u t u m e o s in o p h ils
(% )
Rinosinusitis crónica y eosinófilos en esputo
0
10
20
CT scan score (0-30)
30
0
10
20
30
CT scan score (0-30)
ten Brinke, J Allergy Clin Immunol, 2002
Asma de control difícil
• Grupo de 135 pacientes
–
–
–
–
18-75 años
Tratamiento intenso
Enfermedad sin control
No fumadores
2 subtipos clínicos
Exacerbaciones severas frecuentes
Limitación crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
Asma de control difícil
• Grupo de 135 pacientes
–
–
–
–
18-75 años
Tratamiento intenso
Enfermedad sin control
No fumadores
2 subtipos clínicos
Exacerbaciones severas frecuentes
Limitación crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
Limitación crónica al flujo aéreo
Factores de riesgo
Sputum eosinophilia**
PC20 histamine
Late onset asthma
adjusted OR*
95% CI
7.7
3.9
3.3
(2.4-25.1)
(1.2-13.0)
(1.2-9.0)
*adjusted for age, gender and asthma-duration
** independent association
ten Brinke, Am J Respir Crit Care Med 2001;164:744-8
Asma de inicio temprano o tardío
Pérdida de función
> 18 y
Postbronchodilator FEV1/VC
(%pred)
125
 18 y
100
r = -0.38
B = -0.44
p = 0.005
75
50
r = -0.44
B = -1.23
p = 0.003
25
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Asthma duration (y)
Ten Brinke, 2001 J Allergy Clin Immunol; 107:449-54
Las pruebas funcionales “inestables”…
• Variabilidad del PEF o VEF1 >20%
• Respuesta “exagerada” a los broncodilatadores
• Curva flujo/volumen máxima/parcial >1
• Broncoconstricción significativa durante la
espirometría (tos, estornudos o risa)
• Hiperreactividad bronquial severa y sobre todo
persistente en el tiempo
Las pruebas funcionales “inestables”…
Variabilidad del PEF o VEF1 >20%
MGR, sexo femenino, 36 años
100
50
0
2001
2003
Asma de control difícil
AJRCCM 1999;159:1043-51
Lancet 2002;360:1715-21
3
3
2,5
2,5
2
2
HRB
Control
1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
0
0
0.56 vs. 0.88
Eos
Control
0.95 vs. 2.94
Asma de control difícil
Asma casi fatal 1989-91
30 pacientes
• 13 hombres, 36 años (17-66)
• 17 mujeres, 30 años (14-58)
• 20 atópicos, 4 no atópicos, 6 no estudiados
• 9 fumadores, 6 ex-fumadores
• Duración del asma, 20 años (3-41)
Asma de control difícil
MCA, sexo femenino, 31 años
100
Pc20 (mg/ml)
10
1
0,1
0,01
120
100
% VEF1
80
1500
1000
EI (mcg)
500
0
1994-2003
Asma de control difícil
PF, sexo femenino, 39 años
10
Pc20 (mg/ml)
1
0,1
0,01
100
% VEF1
50
1500
1000
EI (mcg)
500
0
1995-2003
Asma de control difícil
JCM, sexo masculino, 39 años
10
Pc20 (mg/ml)
1
0,1
0,01
70
VEF1 (litros)
50
30
2000
EI (mcg)
1000
0
1993
2003
Asma de control difícil
DM, sexo masculino, 29 años
10
Pc20 (mg/ml)
1
0,1
0,01
95
% FEV1
45
2000
0
1994
1996
1998
EI (mcg)
Conclusiones
• El seguimiento mediante los síntomas, el uso de β2agonistas, o pruebas como la espirometría o PEF no
permite el control adecuado del asma en algunos
pacientes
• Las guías de tratamiento del asma no establecen
formas de reconocimiento temprano de las crisis, y
mucho menos su prevención
• No se puede usar un solo parámetro como objetivo
de control
Conclusiones
• Un seguimiento que incluya el monitoreo de la
inflamación bronquial representa un avance racional
en el control y tratamiento del asma
• Las pruebas de provocación bronquial y las
mediciones de células y mediadores inflamatorios
caminan en esa dirección
• Es importante conocer el fenotipo de cada paciente
en cuestión (exacerbaciones frecuentes con
comorbilidades y alteración funcional con eosinofilia
en esputo, asociación a Clamidias y necesidad de
tratamiento más agresivo)
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