ASMA
INFA
NTIL
Pediatría
Consultorio
San Antonio
Natalia Cartes
Stephanie Mieville
Rocío Serpell
GENERALIDADES
Asma bronquial
•
•
•
•
Enfermedad crónica mas común en la niñez.
Principal causa de ausentismo escolar
Es sub-diagnosticada
Ha tenido progresiva reducción de gravedad gracias
al programa IRA.
EPIDEMIOLOGÍA
• En Chile los resultados del Estudio Internacional
de Asma y Alergias en la niñez (ISAAC) muestran
una prevalencia en escolares entre 15 a 18 %
• Consultas por obstrucción bronquial constituyen el
23% de todas las atenciones de morbilidad en
menores de 15 años
• La enfermedad ha tenido un progresivo incremento.
EPIDEMIOLOGÍA
• En Chile, el 60% del asma infantil es atópica
“Desde el año 2007, el asma infantil es
considerada una patología GES”
DEFINICIÓN
”Alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas
en la cual muchas células estan involucradas, incluyendo
en forma especial a mastocitos, eosinófilos y linfocitos T.
En individuos susceptibles, ésta inflamación causa
síntomas que incluyen episodios recurrentes de
sibilancias, disnea y tos nocturna. Estos síntomas
están generalmente asociados con obstrucción
bronquial difusa y de severidad variable, que puede
revertir ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La
inflamación está asociada a un aumento en la respuesta
de la vía aérea a una variedad de estímulos “
FISIOPATOLOGÍA
Teoría de evolución del asma
• Feto “programado” por la madre  poca exposición
a alérgenos
• Estimulación Células T inmaduras a Th2
• Citoquinas Th2: IL-4,5,13  inflamación eosinofílica
y por mastocitos
• Puede exacerbarse por episodios de inflamación
aguda.
FISIOPATOLOGÍA
Presentación y
procesamiento
alérgenos inh.
Contexto
Células T
efectoras
Th2
Patrón citoquinas
asociado a asma
Th1
Tras la exposición del tejido a
un alérgeno, ocurre una
reacción inmediata que
depende de la degranulación
de mastocitos,
que
liberan histamina con la
consiguiente vasodilatación
tisular y edema.
En una segunda fase hay
migración de eosinófilos a
esta misma zona, los que
atraen quimioreceptores y
quimioatractantes.
Mecanismos Inmunes
• Células presentadoras de antígeno más importante y las más
potentes en iniciar y la inflamación
• Las células dendríticas inician y sostienen la inflamación de la
vía aérea
• T CD4 son los receptores principales del antígeno presentado
por las células dendríticas.
• Las células Th2 se acumulan selectivamente en los pulmones
durante la inflamación alérgica  IL-4, IL-13
Epitelio vía aérea
• Barrera de protección. También tiene funciones de
modulación de respuestas inmunes locales y la
limitación de procesos inflamatorios.
• Produce mediadores inflamatorios: reclutamiento de
leucocitos circulantes, regulación del tono, de las
secreciones y promoción de la actividad antimicrobiana y
antiviral
• Agentes contaminantes del aire, los virus respiratorios,
los aeroalérgenos, los productos bacterianos, los
eosinófilos y neutrofilos, y las citoquinas Th2 pueden
activar las células epiteliales
Células involucradas
• Mastocitos: producción de histamina, triptasa,
quimasa, leucotrienos  hiperrespuesta de la
vía aérea
• Eosinófilos: secretan mediadores
inflamatorios capaces de causar
broncoespasmo, hiperreactividad de la vía
aérea y la hipersecreción de mucus
Células involucradas
• Neutrófilos: Secretan mediadiores de células
epiteliales y de degranulación submucosa.
• Macrófagos:
– Procesamiento, la presentación de antígenos y la
secreción de hormonas immunoestimula-torias.
– Células efectoras capaces de secretar una gran
cantidad de mediadores proinflamatorios
Músculo liso e hiperreactividad
• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso y el
edema de la mucosa. Cels secretan moléculas de
adhesión  persistencia inflamación crónica.
• Hay hipersecreción de mucus y disminución del
clearance mucociliar.
Remodelación vía aérea
Metaplasia de células epiteliales,
el depósito de colágeno en el
espacio subepitelial, la hiperplasia
del músculo liso de la vía aérea y
la proliferación de glándulas
submucosas
Engrosamiento
de la
pared de la vía
aérea
Principales responsables: Citoquinas IL-4, IL-5, IL-9, IL11, IL-13
Remodelación vía aérea
Remodelación vía aérea
1. Engrosamiento moderado de la pared bronquial:
estrechamiento la vía aérea
2. Obstrucción bronquial persistente e
incompletamente reversible
3. Vascularidad aumentada de la pared de la vía
aérea, junto con la hiperplasia de las células
mucosas epiteliales y la hipertrofia de las células
submucosa pueden amplificar la secreción del
mucus: formación de tapones mucus
Resultado final
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Incremento resistencia vías aéreas
Disminución volúmenes espiratorios forzados
Hiperinsuflación pulmonar
Aumento del trabajo respiratorio
Alteración función musculatura respiratoria
Cambios en la retracción elástica
Distribución anormal de ventilación y flujo
sanguíneo
8. Alteración de gases arteriales
CLÍNICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica
de la vía aérea, asociada a broncoespasmo.
Que se presenta como cuadros recurrentes de
Obstrucción de la vía aérea
Se inicia precozmente
en la vida < 6 años y
persiste en la edad adulta.
Síntomas
• Episodios de sibilancias (silbidos al pecho)
• Disnea o dificultad para respirar
• Tos, generalmente irritativa, en accesos y de
predominio nocturno o matinal.
• Sensación de opresión torácica referido en
algunos niños como dolor.
Síntomas
Pueden parecer INESPECIFICOS
PRESENTACION:
episódica, espontánea o
tras exposición a factores desencadenantes
•
•
•
•
•
•
•
•
infecciones virales
alergenos
humo de tabaco
irritantes ambientales
ejercicio
risa
llanto
aire frío
Signos
Asociados a la obstrucción:
• Esfuerzo respiratorio
• Tiraje
• Retracción de partes blandas
• Posición de falta de aire
(hombros levantados hacia delante, cuello corto con los
brazos apoyados sobre la cama o una mesa)
• Respiración bucal y corta.
Examen Físico
Intercrisis/Periodo estable  Habitualmente NORMAL
Exacerbaciones/
Crisis
•
•
•
•
•
tos
sibilancias espiratorias
espiración prolongada
disminución del MP
signos de hiperinsuflación
(aplanamiento de los diafragmas,
aumento del espacio aéreo
retroesternal y horizontalización
de las costilla)
• aumento del diámetro AP tórax
• hipersonoridad
Exacerbaciones
Graves
•
•
•
•
•
dificultad respiratoria
aleteo nasal
retracciones
polipnea
dificultad para hablar (y
alimentarse)
• compromiso de conciencia
variable
• disminución o ausencia del
murmullo pulmonar y de
sibilancias.
• pueden encontrarse signos de
dermatitis atópica y rinitis alérgica.
Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58
Fenotipos de asma
El Asma tiene una presentación clínica heterogénea con diferentes
fenotipos y expresión clínica que depende de la edad, sexo, antecedentes
genéticos y exposición ambiental, pero que siguen una vía común
caracterizada por Cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea
Sibilante Transitorio
Sibilante/ Asmático no atópico
Asmático atópico clásico
Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58
Fenotipos de asma
Sibilante Transitorio
• Se resuelve generalmente ≤3 años y no
suelen tener antecedentes familiares de
asma ni sensibilización alérgica.
Función pulmonar ↓al nacer.
NO presenta HRB a metacolina.
Fact. Asociados prematuridad,
tabaquismo en embarazo, contacto con
hermanos, salas cunas.
Fenotipos de asma
Sibilante/ Asmático no atópico
•Constituyen el 40% de los niños que continúan
sibilando después de los 3 años de edad.
Función Pulmonar normal al nacer, HRB
metacolina+
Alta asociación con SBO por VRS en primeros años.
Sin antecedentes familiares de alergias. Presentan
un cuadro clínico que tienden a ser menos severo,
menos persistente y menos prevalente que los
asmáticos atópicos (países desarrollados)
Fenotipos de asma
Asmático atópico (Asma clásica)
• Los mayores factores asociados a este grupo de asmáticos
son la atopía y la HRB.
• Nacen con función pulmonar normal, pero experimentan
rápido y significativo deterioro en primeros 6 años de vida ;
que se prolonga hasta los 18 y que no se recupera en el
adulto.
• Presentan niveles elevados de IgE y sensibilización a
aeroalergénos locales. La predisposición genética para la
sensibilización a ciertos aeroalergénos esta presente y
además esta asociada a síntomas de asma que se inician
precozmente en la vida.
• Es importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo
muy importante para la persistencia y mayor severidad de
síntomas de asma y también para recaídas durante la
adolescencia y adultez.
Formas de presentación
En lactantes y preescolares:
• Sibilancias recurrentes: sin manifestaciones en
los períodos interepisódicos.
• Sibilancias persistentes: con manifestaciones por
4 a 6 meses.
• Tos con ejercicio: en el asma preescolar se
presenta generalmente post ejercicio.
• Tos crónica: tos persistente por más de 4
semanas, sin fiebre y sin un cuadro agudo de
infección.
Asma en menores de 2 años
• DIFICIL DE CONFIRMAR!
SBO/Sibilancias transitorias
• Se suele usar estos conceptos hasta
lograr ver evolución y confirmación
Dg.
Formas de presentación
En escolares y niños mayores:
• Tos en relación al ejercicio, risa, llanto, frío y
en la noche.
• Tos crónica mayor de 4 semanas.
• Sibilancias.
• Sensación de falta de aire o “pecho apretado”.
• Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o
otoño. Primavera > asociación atopia/alergia
Clasificación Asma
ASMA INTERMITENTE
Clínica
• Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración
• 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración
• Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una
vez a la semana.
• Largos períodos asintomáticos
• Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).
• Sin consultas en servicio de urgencia
• Buena tolerancia al ejercicio
Función pulmonar
• Normal en períodos intercrisis
• Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo FEM menor a 20%
• Reversibilidad con broncodilatadores
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE LEVE
Clínica
• Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a
la semana y menos de una vez al día)
• Exacerbaciones agudas (más de una al mes)
• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
• Asma por ejercicio
• Ausentismo escolar
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%
• Espirometría: VEF1 > 80%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Clínica
• Síntomas diarios
• Exacerbaciones agudas más de una al mes
• Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
• Síntomas nocturnos más de una vez por semana
• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
• Asma por ejercicio
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM > 30%
• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE SEVERA
Clínica
• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes
• Síntomas nocturnos muy frecuentes.
• Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones
• Limitación importante de la actividad física
• Gran ausentismo escolar
• Puede haber deformación torácica, alteración pondoestatural y problemas psicológicos
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM > 30%
• Espirometría: VEF1 < 60%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Diagnóstico
Es clínico
se basa en los siguientes principios
fundamentales:
• Presencia de historia clínica y/o examen físico
sugerentes de asma:
síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.
• Demostración de obstrucción al flujo aéreo con
reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores.
• Exclusión de otros diagnósticos
• Indice predictor de Asma (API)
• Apoyo en exámenes diagnósticos
Índice Predictor de Asma
Confirmación Diagnóstica
Exámenes:
• Espirometría basal y post broncodilatador, con curva
flujo volumen.
• Flujo espiratorio máximo.
• Radiografía de tórax.
• Laboratorio IgE, Eosinófilos.
• Test cutáneo
• Test de provocación bronquial que miden la
hiperreactividad bronquial.
-Test metacolina o histamina
-Test de ejercicio
Diagnósticos Diferenciales
Principales de acuerdo a edad
Lactante
 bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3 años)
En niños mayores
 Infección por virus influenza (3-5 años)
 Infección Bacteriana por
Mycoplasma y Bordetella (> 5 años)
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaAguda.html#
Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011.
Exámenes de apoyo
Espirometría
Flujómetro
Test
provocación
c/ejercicio
Test
provocación
c/metacolina
Espirometría
• Evaluación funcional
respiratoria
• A partir de los 6 años
• Mide la curva
flujo/volumen
• Mide la CVF y VEF1.
• Puede ser normal en
periodo estable.
• Patrón obstructivo
reversible al BD
Espirometría
1.- Conexión del paciente a la boquilla
del espirómetro.
2.- Oclusión de la nariz con pinza nasal.
3.- Respiración a V corriente (< 5 ciclos).
4.- Inhalación rápida y completa desde
el nivel de fin de espiración tranquila
hasta capacidad pulmonar total (CPT).
5.- Después de una pausa < 1-2’’, iniciar
exhalación forzada, con la máx. rapidez,
por al menos 6’’ sin detenerse
6.- Nueva inhalación a la máxima
velocidad llegando a CPT (sólo si se
requiere analizar la curva
Flujo/Volumen).
7.- Desconexión del sujeto de la
boquilla y retiro de la pinza nasal.
• Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 µg de
inhalador presurizado
• 15 minutos después, repetir las maniobras descritas para
CVF.
i) agite el inhalador y conéctelo al espaciador;
ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca del paciente;
iii) presione el inhalador una vez;
iv) pida al paciente que haga una inspiración larga y lenta;
v) pídale que detenga la respiración por 10 segundos y que
luego exhale e inhale;
vi) retire el espaciador de la boca del paciente y espere unos
30 segundos antes de realizar una segunda inhalación.
• Los parámetros más importantes que deben
determinarse son:
–
–
–
–
Capacidad vital forzada (CVF),
Volumen espiratorio forzado (VEF1),
Relación de VEF1/CVF
Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de
la capacidad vital forzada (FEF25-75%).
• Para cada parámetro de función pulmonar, se
considera normal un valor sobre el percentil 5
del valor predicho.
• Se considera alteración ventilatoria
obstructiva a una relación VEF1/CVF ↓, VEF1
↓, FEF 25-75% ↓ y CVF normal
• Se recomienda usar los mismos valores de
referencia para todos los parámetros
espirométricos informados en un examen.
Guía Clínica Minsal
En Chile no hay un consenso de cuáles serían
los más apropiados para usar en niños, siendo
los más empleados Knudson (1983) y
Gutiérrez (1996). En pre-escolares, deben
usarse valores de referencias adecuados a este
grupo.
GUTIERREZ C, MÓNICA; FIERRO O, ANA MARÍA DEL; VALLEJO P, ROBERTO y FACCILONGO G, CARINA. Evaluación de diferentes
valores de referencia espirométricos para el diagnóstico de alteración restrictiva en población chilena. Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2006,
vol.22, n.2 [citado 2012-04-18], pp. 86-92
Espirometría
Respuesta broncodilatadora
• Respuesta broncodilatadora (+)  Un
aumento en VEF1 ≥ 12% respecto del valor
pre-broncodilatador que apoya el Dg de asma
• Respecto a FEF 25-75%, el cambio con
broncodilatador tiene menor poder
diagnóstico y se considera cambio significativo
desde 30% sin modificación de la CVF.
Severidad
Se clasifica de acuerdo al valor de VEF1
Flujómetro
• Se mide en
litros/minuto
• Son útiles para el
automanejo del
asma, no para el
diagnóstico ni la
medición de
severidad de ésta.
Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)
Test de provocación con ejercicio
• Es de alta especificidad (93%), pero baja
sensibilidad (56%)
• Indicación:
– Espirometría normal y sin respuesta
broncodilatadora
– Si el niño tiene síntomas con el ejercicio
– Para evaluar la respuesta del tto de mantención
del niño asmático.
Test de provocación con ejercicio
• Hacer correr al niño durante 6 minutos con el
requisito de alcanzar una FC submáxima en los
últimos 4’ de carrera.
• Se considera (+) una prueba de ejercicio con
una caída del VEF1 o PEF del 10-15% (se ha
propuesto la utilización del FEF25-75 en niños)
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228242
Test de provocación con metacolina
• Metacolina: agonista colinérgico que se une a
los R de Ach del músculo liso de las vías
aéreas, provocando contracción dosis
dependiente
• Suspender la administración de fármacos ß2
adrenérgicos y bromuro de ipratropio durante
8 horas y ß2 adrenérgicos de acción
prolongada por 48 horas
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228242
Test de provocación con metacolina
• Es de alta sensibilidad (80-86%), pero baja
especificidad (60-68%)
• Método de Cockcroft  Resultado (+): si la
concentración requerida para causar una
caída del VEF1 del 20% es <16 mg/ml.
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228242
Radiografía de Tórax
• Aplanamiento
diafragmas
• Horizontalización
costillas
• Hipertransparencia
pulmomar
• Aumento espacios
intercostales
• Herniación parénquima
pulmonar
Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)
Otros exámenes
RxTx AP y Lateral
• ¿Hay otra patología pulmonar?
Hemograma
• ¿Hay eosinofilia?
Test cutáneos
• ¿Tiene componente atópico conocido?
IgE específicas
• Sensible, pero tiene muy poca especificidad
Host A, Andrae S, Charkin S, Díaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children: why, who,
when and how? Allergy. 2003; 58: 559-69
Niveles de control
• Objetivo: lograr el control de las manifestaciones
clínicas y mantenerlo en el tiempo.
Tratamiento
•
•
•
•
Educación y autocuidado
Control de factores agravantes
Farmacoterapia
Manejo de las exacerbaciones
Educación y autocuidado
• Debe iniciar desde el diagnóstico y continuar
durante toda la evolución de la enfermedad
• Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo
de salud que interactúa con el paciente y su
familia
• Los objetivos son:
–
–
–
–
Desarrollar habilidades de autocuidado.
Mejorar el cumplimiento del tratamiento
Lograr el control de la enfermedad
Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
Educación y autocuidado
• El plan de acción escrito en base a síntomas
es tan efectivo como el basado en flujo
espiratorio máximo.
• Permite disminuir el riesgo de visitas al
servicio de urgencia.
• Los niños prefieren la auto-evaluación basada
en síntomas por sobre el uso del flujómetro
Control de factores agravantes
Control ambiental: Evitar humo de
tabaco, alérgenos, irritantes en la casa y
escuela
Farmacoterapia
Farmacoterapia
• En paciente con síntomas ocasionales
• Un broncodilatador β2-agonista inhalado de
acción corta
– Salbutamol 2 puffs según necesidad
– Alternativa bromuro Ipratropio en caso de
contraindicación.
Farmacoterapia
• En paciente que tiene asma parcialmente controlada
o no controlada
– Combinar el tto BD + medicamentos para el control de la
inflamación
– Pasar al paso 2 en pacientes con uso de Salbutamol + de 3
veces a la semana y/o exacerbación en los 2 últimos años
que haya requerido corticoides sistémicos
– El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es
recomendado como tratamiento controlador inicial para
pacientes de todas las edades
– El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al
uso de corticoesteroides inhalados.
Farmacoterapia
• En paciente en el cual el asma persiste sin control después de 2-3
meses
– Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se lleva a cabo de buena
manera
– En niños > 4 años , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a
dosis baja/moderada + B-agonista de acción prolongada (LABA) en un
aerosol combinado con ambos medicamentos
– ↑ dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una
alternativa
– El uso de antileucotrienos es es una alternativa terapéutica asociado a
corticoesteroides inhalados
– Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides.
– Para niños < 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado
– Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de
corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clínico
menor
Farmacoterapia
Manejo de exacerbaciones
Manejo de exacerbaciones
• Oxígeno  Sat O2 > 93%
• Uso de BD beta 2 agonistas de corta acción
(salbutamol) en dosis repetidas y precoz
• Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/10-15
minutos durante la primera hora dependiendo
de las condiciones del paciente y de su
respuesta
Manejo de exacerbaciones
• Los corticoesteroides sistémicos son el
tratamiento antiinflamatorio de elección.
• En forma precoz (dentro de la 1° hora) para
reducir el riesgo de hospitalización.
• Se prefiere por vía oral (tan efectiva como EV)
GRACIAS
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Diapositiva 1 - El Blog de la Dra. Salgado | Ahora en UCSD