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Historia Natural del Asma
Del niño al adulto
“las raíces de las enfermedades
crónicas están en la infancia”
Dr. Rodolfo Toloza
Pediatra Neumonólogo
2010
Asma
Definición clínica actual
El asma es una enfermedad genéticamente
predeterminada caracterizada por
obstrucción bronquial reversible
(sibilancias) por repuesta
excesiva bronquial a una variedad de
Estímulos (HB) en base
a una inflamación alérgica
mediada por IgE ( atopía)
sibilancias + HB + atopía
Asma
¿ Cuando comienza el asma ?
¿ Cuál es el pronóstico del asma en el
niño ?
¿ El asma en el niño aumenta el riesgo de
enfermedad pulmonar en el adulto ?
¿ Se puede modificar la historia natural
del asma?
Asma una enfermedad en desarrollo
• Estudio Británico 1958 de 18000 pacientes por Strachan
y el. 1996. mostró que: el 26% asma antes de los 16
años y de ellos el 70% con síntomas antes de los 7
años.
• Estudios mas recientes revelan aparición de primeros
síntomas antes de los 3 años.
• Las bases fisiopatológicas de la enfermedad tienen su
comienzo en los primeros años de vida.
Asma es una enfermedad
inflamatoria crónica
• No todos los pacientes tienen las mismas características
(infiltrado eosinófilo y otros infiltrado no específico o
neutrofílico).
• Esta es una enfermedad heterogénea. Algunos tiene
ataques graves y periodos libres de síntomas, otros
síntomas persistentes y otros síntomas muy leves.
Asma : del niño al adulto
•
El 80% de los pacientes con asma inician sus síntomas
antes de los 5 años.
• Aproximadamente el 25% de los niños con asma
persistirán o recaerán con síntomas en la edad adulta.
• El factor de riesgo más importante para persistencia de
síntomas es la severidad del asma.
¿Puede el tratamiento cambiar la
historia natural del asma?
Asma
Clínico:
–
–
–
–
Sibilancias recurrentes
Tos seca, especialmente nocturna y recurrente
Sensación de opresión en el pecho recurrente
Síntomas que empeoran el presencia de:
•
•
•
•
•
Ejercicio
Infección viral
Humo del tabaco
Hongos, pólenes y humedades
Cambios climáticos
Asma
• Clínico
• Fisiológico
– Hiperreactividad bronquial
• Histológico
– Inflamación bronquial
Asma
Historia Clínica
– Características de los síntomas (estacionalidad,
frecuencia, intensidad, variabilidad diaria,
precipitantes)
– Concurrencia a guardias. Internaciones.
– Tratamientos recibidos
– Actividad física. Sueño. Ausentismo escolar.
Trastornos emocionales
– Medioambiente. Fumadores. Mascotas.
Asma
Examen físico
– Hiperexpansión del tórax
– Sibilancias durante el examen físico. Espiración
prolongada. Taquipnea
– Pólipos nasales
– Signos de atopía cutánea
– Desnutrición
Asma
Espirometría:
Monitoreo de función pulmonar
• Controla evolución de enfermedad
• Certifica diagnóstico de asma
Se efectúa:
– Con estabilización de síntomas para documentar
normalización de función de la vía aérea.
– Al menos 1 vez al año para evaluar la función de
la vía aérea y/o la efectividad del tratamiento.
– Al inicio del tratamiento.
Asma. Diagnóstico
Diagnósticos diferenciales
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Rinitis y sinusitis
Cuerpo extraño en tráquea o bronquios
Disfunción de cuerdas vocales
Anillos vasculares
Compresión traqueal externa (ganglios, tumores)
Fibrosis Quística
EPOC. DBP
Cardiopatías
RGE
Riesgo de Asma en Niños Pequeños con
Sibilancias Recurrentes: Un Índice Clínico
Criterios Mayores
Criterios Menores
1.Diagnóstico (MED) de
asma en padres
2.Diagnóstico de eczema
1. Diagnóstico de rinitis alérgica
2. Sibilancias fuera de resfríos
virales
3. Eosinofilia (>4%)
Sibilancias tempranas FRECUENTES, MAS al
menos uno de los criterios mayores o dos criterios
menores.
Castro Rodríguez JA et al AmJJ Respir CritCCareMed 2000;; 162:: 1403--1406
Clasificación del asma bronquial
• INTERMITENTE
• PERSISTENTE
– leve
– moderada
– severa
Parámetros para clasificar el asma bronquial
Intermitente
Síntomas
Diurnos
Síntomas
nocturnos
Persistente
< 1 vez/semana.
Leve
>1 vez/semana,
pero <1 vez/día.
Moderada
Diaria.
Grave
Continuos.
Asintomático
entre los ataques
Ataques pueden
afectar actividad
Ataques
afectan la
actividad
Actividad física
limitada
< 2 veces/mes
> 2 veces/mes
> 1 vez/semana
Frecuentes
Relación
VEF1/CVF
> 85%
80-85%
75-80%
<75%
PEF o VEF1
> 80%
> 80%
60-80%
< 60%
Variabilidad
PEF
< 20%
20-30%
> 30%
> 30%
Asma es una enfermedad crónica
Las acciones que realizamos en los niños están
directamente vinculadas con los adultos del
mañana.
INTERVENCION TEMPRANA
Objetivos del Tratamiento del asma
1. Conseguir el control de los síntomas
2. Prevenir las exacerbaciones
3. Mantener la función pulmonar lo más cercana
posible a la normal.
4. Lograr realizar actividad física normal
5. Evitar los efectos adversos de la medicación
B2 agonistas
• Relajación del músculo liso bronquial
• Inhibición de liberación de mediadores
desde cél inflamatorias
• Inhibición de neurotransmisión colinérgica
• Reducción de permeabilidad vascular
• Incremento del clearence mucociliar
B2 agonistas
• Acción corta: Salbutamol
• Acción prolongada: Salmeterol, Formoterol
• Efectos colaterales:
–
–
–
–
–
–
Temblor
Cefalea
Taquicardia
Palpitaciones
Ruborización
Hipokalemia
Corticoides inhalados
• Aumento de síntesis de proteínas
antiinflamatorias
• Aumento en la expresión de B2
adrenoreceptores
•
•
•
•
Inhibición de síntesis de citoquinas
Menor sobrevida de cel. inflamatorias
Inhibición de liberación de mediadores
Inhibición de secreción de mucus
Corticoides inhalados
Efectos adversos
• Locales
– Disfonía
– Candidiasis orofaríngea
– Tos
• Sistémicos
–
–
–
–
Supresión crecimiento
Supresión adrenal
Cataratas
Glaucoma
Tratamiento farmacológico según severidad
INTERMITENTE
PERS. LEVE
Beta 2 agonistas
según síntomas
CTCI dosis baja
Antileucotrienos
PER. MODERADA
PER. SEVERA
CTCI dosis moderada
+
Beta 2 agonistas de acción prolong
CTCI dosis moderada
+
Beta 2 agonistas de acción prolong
Antileucotrienos
CTCI dosis alta
CTC orales
Omalizumab
ACTUALIZACIONES DEL CONSENSO
Tratamiento según clasificación
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico
– Primera opción: corticoides inhalados
– Corticoides inhalados a dosis bajas / moderadas
– No mejora incrementar las dosis de CTC
– Segunda opción:
• antileucotrienos
• adicionar beta2 de acción prolongada
Sistemas de administración de
medicación
• Aerosol de dosis medida
– Con aerocámara con máscara
– Con aerocámara con pieza bucal
– Con espaciador
– Nunca directo a la boca
• Turbohaler
• Diskus
• Cápsulas
Asma. Educación
• Debe comenzar al momento del diagnóstico y
estar integrado al seguimiento
• Impartida por todos los miembros del equipo
de salud (médicos, enfermeras, asistente
social, etc)
• Adecuada a cada caso en particular teniendo
en cuenta las necesidades de cada paciente.
Asma. Educación
En cada consulta:
– Hablar sobre las características del
asma
– Explicar el rol de la medicación (efectos
adversos)
– Evaluar habilidades (aerocámara)
– Explicar medidas de control
medioambientales
– Dar pautas de tratamiento de crisis
Indicaciones para el paciente
(siempre por escrito)
• Plan de tratamiento preventivo:
– Identificación y control de factores
desencadenantes
– Control ambiental
– Farmacoterapia
• Dosis, horarios, técnica, tiempo de
tratamiento
• Plan de acción ante crisis
Motivos de fracaso del
tratamiento
•
•
•
•
Falta de cumplimiento
Técnicas de tratamiento inadecuadas
Factores psicosociales
Corticoresistencia (excepcional)
Criterios de derivación al neumonológo
• Asma Grave
• Exacerbación con riesgo de vida
• No cumplimiento de los objetivos del tratamiento tras 3-6
meses del mismo
• Falta de respuesta al tratamiento
• Síntomas y signos atípicos
• Contención familiar, educación y guía, falta de
adherencia
• Requerimientos de altas dosis de corticoides inhalados,
corticoterapia oral
Criterios para interconsulta psicológica
•
•
•
•
Asma grave
Incumplimiento del plan terapéutico
Excesiva sobreprotección
Falta de percepción de síntomas o de la
severidad de la enfermedad
• Vinculación médico – paciente dificultosa
Gracias por escuchar….
Dr. Rodolfo Toloza
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