GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO DE
CRISIS ASMÁTICA EN PACIENTES
ADULTOS:
Sección Obstructivas
AAMR
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la
vía aérea que tiene una prevalencia estimada en
adultos en la Argentina entre un 10 y 15%
La enfermedad puede presentar exacerbaciones que, en
algunas oportunidades, pueden ser severas y, si no
reciben el tratamiento adecuado, pueden resultar en paro
respiratorio y muerte del paciente
Masoli. Allergy 2004; 59:469
El número de consultas a Guardia por crisis
asmática es importante
El contar con un equipo de salud con los
conocimientos adecuados para el tratamiento de
estos episodios se reflejará en una disminución de
la morbi-mortalidad asociada a los mismos.
Una exacerbación de asma cursa con aumento de la
dificultad para respirar con disnea, tos, opresión
torácica, sibilancias y disminución del flujo espiratorio,
o la combinación de algunos de estos síntomas.
INFLAMACION Y EDEMA
DELA MUCOSA
AUMENTO DE
PRODUCCION DE
SECRECIONES Y
FORMACION DE
TAPONES MUCOSOS
BRONCOCONSTRICCIÓN
Bronquiolo
en crisis
asmática
www.ginasthma.com
Triggers
•Alergenos
•Polutantes
ambientales
•Infecciones
•Cambios de
tiempo
•Emociones
•Drogas, etc
Vía aérea
Inflamación
Broncoespasmo
Resistencia
Trabajo
respiratorio
Obstrucción
de la
vía aérea
Ineficiencia del
intercambio
gaseoso
Fatiga muscular
Insuficiencia
Respiratoria
Rodrigo Chest 2004;125:1081
Rodrigo Med Intensiva 2006;30(9):460
Tipos de crisis
TIPO 1
OBSTRUCCIÓN
PROGRESIVA
• 80-90%
• Mayor frecuencia:
mujeres
• Obstrucción lenta y
progresiva
• Gran componente
inflamatorio eosinofílico
• Resolución lenta
• Desencadenates:
infección
TIPO 2
DETERIORO SUBITO
• 10 - 20%
• Mayor frecuencia:
hombres
• Obstrucción en minutos
u horas
• Broncoespasmo y poco
componente
inflamatorio neutrofílico
• Respuesta rápida
• Desencadenantes:
alergenos, ejercicio,
stress
Picado Eur Respir J 1996;9:1775 – Rodrigo Arch Bronchoneum 2004; 40(1)24
Crisis asmática severa: estrechamiento sustancial de
la vía aérea con riesgo de vida.
En el Departamento de Emergencias: reconocer
signos de riesgo y administrar tratamiento
adecuado
Factores de riesgo para mala evolución en exacerbación de asma
 Antecedentes de ventilación mecánica por asma
 Antecedentes de internación o concurrencias a guardia
 Mala percepción del aumento de la resistencia en la vía aérea
(ancianos, asma casi fatal)
 Adolescentes
 Patología psiquiátrica
 Dificultad en el acceso a atención médica y/o medicación.
 Bajo nivel socioeconómico y educativo
Aldington Thorax 2007;62:447 – Johnston Thorax 2006; 61:722
SIGNOS DE SEVERIDAD
Leve
Moderada
Severa
Mientras camina
Puede acostarse
Oraciones
Puede estar
agitado
aumentada
Usualmente no
En reposo
Prefiere sentarse
Frases
Usualmente
agitado
aumentada
Común
En reposo
Sentado
Palabras
Usualmente
agitado
>30
Por lo general
Moderadas.
Frecuentemente
solo espiratorias
Fuertes. Durante
la exhalación
Pulso
PEF (%pred o mx
personal)
PaO2 (aire)
< 100 x min
>70%
100-120 x min
40-69%
Usualmente
fuertes y durante
inspiración y
exhalación
>120 x min
<40%
Normal
>60 mmHg
PaCO2
< 42 mmHg
< 42 mmHg
SO2(aire)
>95%
90-95%
Disnea
Habla en
Conciencia
FR
Uso de músculos
accesorios
Sibilancias
Paro respiratorio
inminente
Somnoliento
Confuso
Respiración
paradojal
Ausentes
bradicardia
<25%
< 60 mmHg
posible cianosis
>42 mmHg
Posible falla
respiratoria
<90%
Modificado guía NAEPP
Los signos del examen clínico subestiman el grado de
obstrucción bronquial.
Todo paciente que consulta por exacerbación de asma
debe ser evaluado con mediciones objetivas de la
obstrucción bronquial (FPE o VEF1) y saturometría de
pulso.
Emerman Arch Intern Med 1995; 155 (20):2225
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Revertir la
obstrucción
Preservar la vida
Mantener
oxigenación
adecuada
Disminuir
inflamación
Aliviar el
broncoespasmo
Prevenir
recaídas
Guia ALERTA 2 Arch Bronchoneumol 2010 46(Supl 7)2
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2 adrenérgicos
•Broncodilatación
•Relajan músculo liso bronquial
•Disminuyen permeabilidad vascular
•Reducen edema de la mucosa
•Facilitan la eliminación de secreciones
(mejoran la depuración mucociliar)
•Inhiben la liberación de mediadores
inflamatorios
Nelson NEJM 1995;33(8):499
•Los 2 adrenérgicos de inicio de acción rápido
son un tratamiento de primera elección para la
exacerbación de asma.
•Se utilizan por vía inhalatoria. No se
recomienda su uso por vía parenteral porque
no presenta beneficios y aumenta los efectos
indeseables.
•La administración de aerosoles se debe realizar
siempre con aerocámaras. En pacientes severos
o con paro respiratorio inminente utilizarlos en
nebulización.
Travers Cochrane Database Syst Rev; (2) CD 010179 – Cates Cochrane Database Syst Rev 2002; (2) CD
000052 - rodrigo Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104: 247
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Anticolinérgicos
Ipratropium:
• Promueve la broncodilatación y disminuye la
secreción mucosa.
•Se ha descripto que su uso en combinación con
salbutamol puede reducir el número de
internaciones, mejorar la función pulmonar y no se
relaciona con aumento en los efectos adversos.
•En la exacerbación de asma no utilizar ipratropio
como único broncodilatador, siempre en
combinación con 2 adrenérgicos
Rodrigo Chest 2002; 121: 1977
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Esteroides sistémicos
•Disminuyen de la inflamación bronquial
•Aumentan los receptores 2 adrenérgicos
•Disminuyen las secreciones bronquiales y el edema de la mucosa
•Los efectos de los esteroides administrados por vía sistémica son
por mecanismo genómico.
•El tiempo de inicio de acción es tardío (entre 4 a 6 hs de la
administración). No hay diferencia por la vía de administración que
se elija.
•Su uso de dentro de la primera hora del ingreso a Guardia reduce el
número de internaciones
•El administrar un curso de corticoides sistémicos posteriormente al
alta se relaciona con una disminución de la posibilidad de presentar
recaídas durante las primeras semanas posteriores al episodio de
exacerbación
Rowe Cochrane Database Syst Rev 2001 (81): CD 002178 – Rowe Cochrane Database Syst Rev 2007
(3): CD000195
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Esteroides inhalatorios
•Actúan a través de un efecto no genómico.
•Se ha informado una mejoría de la obstrucción
bronquial con la administración de dosis
elevadas y repetidas de esteroides inhalatorios
durante las primeras horas del tratamiento de
las crisis asmáticas.
Rodrigo Chest 2006; 130:1301
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Sulfato de magnesio:
•Resultados contradictorios.
•Vía inhalatoria (en nebulización): combinado con 2
podría mejorar la función pulmonar sin reducir el
número de internaciones.
Endovenoso podría ser útil en el tratamiento de
pacientes con obstrucción muy severa (VEF1< 25%)
produciendo una mejoría significativa del VEF1, pero sin
disminuir el porcentaje de internación.
Blitz Chest 2005; 128:337 – Silverman Chest 2002;122:489
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Heliox:
•En pacientes con obstrucción severa se genera flujo
aéreo turbulento. En ellos la resistencia está
aumentada, hay aumento del trabajo respiratorio e
hiperinflación dinámica. Además el depósito de
partículas aerosolizadas se altera por mayor impacto en
las paredes de las vías aéreas centrales. El uso de
mezclas de He y oxígeno (20-80% o 30-70%) permite
reducir la densidad del gas respirado con la reducción
del flujo turbulento y de esta manera revertir los
efectos antes mencionados. (Uso discutido)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Montelukast:
•Podría ser útil por vía endovenosa mejorando el VEF1
Un estudio demostró que sumando montelukast oral a
un grupo de pacientes que requerían internación se
observaba una mejoría de los valores de PEF al día
siguiente del ingreso con respecto al grupo que no lo
recibía. En argentina sólo disponible por vía oral.
Camargo J Allergy Immunol126 (2) – Ramsay Thorax 2011;66:7
•Se recomienda fuertemente no administrar antibióticos para
el tratamiento de la exacerbación de asma. Sólo indicarlos si
se sospecha una infección bacteriana asociada.
•Las nebulizaciones con solución fisiológica sin
broncodilatadores están contraindicadas ya que pueden
generar broncoespasmo y empeorar la obstrucción bronquial.
•No hay evidencia que sustente el uso de teofilina para el
tratamiento de la exacerbación de asma.
Criterios de internación en Sala:
•Pacientes que luego de 3 hs de tratamiento en el
Departamento de Emergencias presenten: VEF1 o
FPE < 60%, SatO2< 92% y/o signos de severidad.
•Imposibilidad de realizar tratamiento ambulatorio
•Presencia de complicaciones como neumotórax o
neumonía.
Criterios de internación en UTI:
•Pacientes que presentan mala respuesta al
tratamiento con deterioro progresivo.
•Signos de paro respiratorio inminente:
somnolencia, confusión, respiración paradojal,
silencio auscultatorio y/o bradicardia.
Indicaciones de ARM: paro respiratorio, trastornos
de conciencia.
Estrategia: hipoventilación controlada
Indicaciones de alta:
•Esteroides sistémicos: se recomienda Meprednisona 40 a 60
mg/día por 7 a 10 días.
•Salbutamol: 200 g (aerosol) c/4 a 6 hs
•En pacientes que ingresaron con cuadros leves, respondieron
rápidamente al tratamiento y que no utilizaban esteroides
inhalatorios: Budesonide: 800 g/ día (aerosol) o su equivalente en
Fluticasona o Mometasona.
•En pacientes que ingresaron con crisis moderadas a severas y/o
requirieron internación se puede considerar agregar salmeterol 50
a 100 g/d o Formoterol 18 a 27 g/d siempre en combinación con
esteroides inhalados.
•En pacientes seleccionados: Montelukast 10 mg/día vía oral.
•Plan de acción escrito (indicaciones y pautas de alarma)
•Control por consultorio en los siguientes 7 a 10 días.
EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES:
DROGA
DOSIS EQUIVALENTE (en mg)
Cortisona
25
Hidrocortisona
20
Prednisona /prednisolona
5
Metilprednisona
4
Dexametasona
0,75
Betametasona
0,6
EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES INHALATORIOS:(GINA)
DROGA
Dipropionato de
beclometasona
DOSIS EQUIVALENTE (g)
1000
Budesonide
800
Fluticasona
500
Mometasona
800
Ciclesonide
320
Valores teóricos de PEF
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