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A
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ES
I .E .C .N .
III CONGRESO PERUANO
II CONGRESO INTERNACIONAL
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
DE
P
UNIDADES DE ICTUS
Dr. Carlos Abanto Argomedo
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Departamento de Enfermedades Neurovasculares
Noviembre 2008
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INTRODUCCION
El concepto de ictus ha sufrido un cambio radical.
Las organizaciones establecen 2 principios:
- Emergencia médica.
- Deben ser tratados en
unidades de ictus.
La declaración de Helsinborg marca como objetivo
que hasta el año 2005 todos los pacientes con ictus
deberían ser manejados en Unidades de Ictus.
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Mecanismo complejo de isquemia con varios pasos.
En un mismo momento, en distintos
lugares, diferentes pasos.
Improbable que la acción sobre un solo
paso detenga la cascada
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Horas
ICTUS VISIÓN TRADICIONAL
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CAMBIOS DE CONDUCTA FRENTE AL ICTUS
Tradicional
Actual
1. No se puede prevenir
1. Es prevenible
2. No puede ser tratado
2. Requiere tratamiento de emergencia
3. Sólo ocurre en ancianos
3. Cualquier persona puede sufrir un stroke
4. No es tan importante como un
4. El Ictus es un “Ataque Cerebral” que
IMA
5. La recuperacion es inmediata o
no hay recuperación
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requiere la misma atención que el IMA
5. La recuperacion del Ictus continúa a lo
largo de la vida pero es crucial en los
primeros 3 meses.
LAS UNIDADES DE ICTUS : ¿SON ÚTILES?
Unidad de Ictus vs Sala de hospitalización(SH)
Resultado en 20 ensayos
Unidad Ictus
Muerte durante hospitalización
- 15%
Dependencia
- 30%
Tiempo internamiento
- 25%
0.1
SH
1
Odds ratio (In)
Stroke Unit Trialists’ Collaboration, Stroke, 1997
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UNIDADES DE ICTUS
Definición
“ Lo mas frecuentemente aceptado, es que se trate
de una sala organizada y coordinada por un grupo
multidisciplinario de profesionales, quienes están
interesados y conocen el manejo del ictus”
M. Dennis and P. Langhorne. BMJ, 1994. The Lancet, March 2004
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CENTROS DE ICTUS: NIVELES
CENTROS PRIMARIOS DE ICTUS:
Manejo inicial, cuidado agudo (emergencia).
Uso de rt-PA.
Unidad de ictus
CENTROS INTEGRALES DE ICTUS:
Pacientes con patología compleja
Tratamientos avanzados (Ej. Tto. Endovascular)
Equipo multidisciplinario
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COMPONENTES DEL CENTRO INTEGRAL DE ICTUS
Equipo Humano
RECOMENDADO:
Neurólogo vascular.
Neurocirujano vascular.
Neurorradiólogo/Neurorradiólogo intervencionista.
Médico rehabilitador/Terapistas físicos.
Equipo de enfermeras dedicadas a ictus.
Tecnólogo en Radiología.
OPCIONAL:
Neurointensivista.
Jefe de equipo de enfermeras dedicadas a ictus.
Práctica avanzada de enfermería.
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COMPONENTES DEL CENTRO INTEGRAL DE ICTUS
Exámenes de Apoyo al Diagnóstico
RECOMENDADOS:
Resonancia magnética con difusión.
Angiorresonancia.
Panagiografía cerebral digital.
Ultrasonografía doppler transcraneal.
Ecodoppler carotídeo.
Ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica.
OPCIONALES:
Resonancia Magnética por perfusión y con espectroscopía.
Angio TAC.
Perfusión TAC.
Xenón TAC.
SPECT/PET.
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COMPONENTES DEL CENTRO INTEGRAL DE ICTUS
Técnicas quirúrgicas e intervencionistas
RECOMENDADAS:
Endarterectomía carotídea.
Clipaje de aneurismas cerebrales.
Colocación de ventriculostomía.
Colocación de catéter para monitoreo de la PIC.
Tratamiento endovascular de malformaciones vasculares.
Evacuación quirúrgica de hematomas intracerebrales.
OPCIONALES:
Trombolisis intraarterial.
Colocación de stents en arterias extracraneales.
Angioplastía de vasos intracraneales.
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COMPONENTES DEL CENTRO INTEGRAL DE ICTUS
Infraestructura
RECOMENDADA:
Unidad de ictus.
Unidad de cuidados intensivos.
Neuroimágenes y equipo de ictus disponibles las 24 horas/7 días de
la semana.
OPCIONAL:
Consulta externa especializada de ictus.
Helicóptero.
Neuro UCI.
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UNIDAD DE ICTUS
INSTITUTO NACIONAL DE
CIENCIAS NEUROLOGICAS
Emergencia 24 horas.
6 Camas en el Departamento
de enfermedades
Neurovasculares
Tiempo de permanencia de 2
a 5 días.
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Stroke 2005
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EQUIPO HUMANO
Neurólogos con formación en
patología cerebrovascular.
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Personal de Enfermería
especializado y con experiencia en
el cuidado de pacientes con ictus
Monitoreo de PA, EKG, oximetria
de pulso, Tº, y glicemia.
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UNIDAD DE
ULTRASONOGRAFIA
DOPPLER
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UNIDAD DE ULTRASONOGRFIA DOPPLER
2000 – 2005
CAROTIDEO – TRANSCRANEAL
TOTAL
6340
3548
2000
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2001
2002
2792
2003
2004
2005
UNIDAD DE ULTRASONOGRFIA DOPPLER
2000 – 2005
TRANSCRANEAL CON DIAGNOSTICO DE ICTUS ISQUEMICO
233 ESTUDIOS PATOLOGICOS
16; 7%
35; 15%
112; 48%
47; 20%
23; 10%
ESTENOSIS ACM
ESTENOSIS ACI
HIPOPERFUSION
LIMITACION TECNICA
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OCLUSION ACM
REQUISITOS DE INGRESO






Ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas.
Ictus fluctuante o inestable.
Prioritario déficit leve – moderado.
Ictus con alto riesgo de recurrencia (cardioembolismo – estenosis carotídea)
TIAS
(112 C.E./año, 1 hosp/año)
No hay limites de edad.
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EQUIPO ASOCIADO





Cardiólogo.
Neurorradiólogo.
Neurocirujano.
Cirujano vascular
Neuropsicólogo
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EQUIPO CONSULTORES






Internista.
Endocrinólogo.
Hematólogo.
Nefrólogo.
Nutricionista.
Rehabilitador.
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Emergencia
ICTUS
No vascular
CEREBROVASCULARES
Area Agudos
OTROS DEPARTAMENTOS
Area Intermedios
Alta
Consultorios
Externos
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ORGANIZACIÓN DOCENTE

Entrenamiento en patología
cerebrovascular de Pre y Post Grado

Entrenamiento a enfermería

Realizamos 2 sesiones semanales
presentación de casos o revisiones

Invitados de especialistas de otras
sedes
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CAMPAÑAS DE PREVENCION
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ORGANIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN
Presentación de trabajos de investigación
Ejecuciòn:
- Ataque Isquémico Transitorio: Relación entre Potenciales Factores de Riesgo y Duración
del Evento con el Riesgo de Ocurrencia de Evento Isquémico Temprana
- Estudio Genético en la Hiperhomocisteinemia.
Proyectos:
- Subtipos Etiologicos del Infarto Cerebral
- Factores de Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica.
- Factores que influyen en el retraso de llegada a la admisión
del departamento de emergencia de pacientes con ictus isquémico
Base de datos
Protocolos validados
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES NEUROVASCULARES
INCN 2000 - 2005
19%
57%
24%
ICTUS IDQUEMICO
HIC
HSA
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SUBTIPOS DE ICTUS ISQUEMICO SEGUN GENERO
DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES NEUROVASCULARES
INCN 2005
9.09
I
C
T
U
S
IS
Q
U
E
M
I
C
O
7.69
INDETERMINADO
12.12
2.56
INHABITUAL
18.18
17.95
LACUNAR
24.24
23.07
CARDIOEMBOLICO
48.71
36.36
MUJERES
HOMBRES
ATEROMBOTICO
♀ = 45.8%
♂ = 54.2%
0
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10
20
30
40
50
PORCENTAJE
60
70
80
90
TIPOS DE ICTUS ISQUEMICO SEGUN GRUPO ETAREO
DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES NEUROVASCULARES
INCN 2005
18.05
>70
19.44
61-70
11.11
51-60
GRUPO ETAREO
16.67
6.94
4.17
4.17
5.55
9.72
ATERTROMBOTICO
1.39
41-50
CARDIOEMBOLICO
LACUNAR
1.39
INHABITUAL
1.39
31-40
INDETERMINADO
4.17
31-30
1.39
2.78
2.78
21-30
1.39
< 20
0
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5
10
15
20
PORCENTAJE
25
30
35
40
DIAS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES CON ECV
DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES NEUROVASCULARES
INCN
100
91.67
90
80
70
59.72
60
50
PORCENTAJE 50
ICTUS ISQ.
HIC
HSA
40
26.39
30
20
16.6
20
13.33
9.72
10
8.33
2.78
1.39
0
1a5
6 a 10
11 a 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
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16 a 20
> 20 días
TIEMPO DE ENFERMEDAD DE PACIENTES CON ECV
DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES NEUROVASCULARES
INCN
45
40
35
30
PORCENTAJE
25
19.84
20
21.43
15
15.08
10
10.32
4.76
5
11.11
HEMORRAGICO
5.55
3.17
3.17
ISQUEMICO
5.55
0
≤3
4 a 10
11 a 17
HORAS
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18 a 24
> 24
60
30.00%
50
25.00%
40
20.00%
30
15.00%
20
10.00%
P <
0.001
10
5.00%
0
0.00%
Año 2002
Número de muertes
Nota: para efectos de la comparación se incluye
UCI
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Año 2004
Mortalidad
Tasa de mortalidad
Número de fallecimientos
Evolución de la mortalidad, Servicio de Enfermedades
Vasculares, ICN-OTM, 2002 - 2004.
“El éxito de una unidad de
ictus depende mas de su
organización que de la
tecnología que dispone”
“Es fundamental contar
con un equipo
multidisciplinario con
interés y conocimiento,
para una respuesta
adecuada”
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Unidades de Ictus Emergencias