APOYO VENTILATORIO NO
INVASIVO
Dr. Fernando Tazza Quiroz
Medico Asistente del Servicio de
Emergencia de Adultos
HNERM
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Introducción
• VM a presión positiva sin TOT.
• Uso en pacientes domiciliarios por
años.
• Mejorado la calidad de vida, evitando
por un tiempo el uso de TQT.
• Recien uso en UCI en pacientes
agudos.
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Objetivo de la VMNI
• Aumenta la ventilation alveolar sin
colocar TOT.
• Corregir el intercambio de gases.
• Descanso de la musculatura
respiratoria.
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NIPPV
• NIPPV
(VENTILACIÓN NO INVASIVA)
aumento de la ventilación alveolar
sin intubación endotraqueal
• ventajas
» evitar complicaciones asociadas a TET
» mejorar confort del paciente
» preservar los mecanismos de defensa de la vía
aérea
» preservar la comunicación
» preservar la deglución
• métodos
» presión negativa
» oscilación torácica
» ventilación a presión positiva c/máscara
»
CPAP
»
IPPV
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Desventajas VMNI
• Tiempo invertido en las
primeras por personal
médico, enfermería.
• Distensión gástrica.
• Intolerancia a la
mascarilla.
• Fuagas aéreas por mal
sellado de la mascarilla.
• Irritación conjuntival.
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• Sequedad de mucosas
en vías aéreas
superiores.
• Lesiones de piel, nariz
(necrosis).
• Dificultad para aspirar
secreciones si fuese
necesario.
• Dificultad para
administrar FiO2
concreta.
• Necesario grado
minimo de colaboracion
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del paciente.
NIPPV
CRITERIOS DE SELECCIÓN
DE PACIENTES
* paciente alerta y cooperador (excepto EPOC + narcosis CO2)
* estabilidad hemodinámica .
* sin necesidad de intubación traqueal para protección de vía
aérea obnubilación , coma , dificultad deglutoria HDAA ,
abdomen agudo , aspiración de
secreciones , hipoxemia
refractaria (PO2 < 60) , obesidad mórbida.
* sin trauma facial agudo .
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VMNI
• Que tipo de patologías
son las realmente se van
a beneficiar.
• Que tipo de ventildor y
fundamentalmente que
tipo de interfase
(mascarilla) deb ser
usada.
• Cuando iniciar.
• Donde debe instaurarse
(Emergencia o UCI)
• Cuanto tiempo y de que
forma se tiene que
aplicar.
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EDUCACION E IMPLEMENTACION
• Costo beneficio
• Selección de pacientes
• Indicaciones
• reagudización de EPOC
• falla respiratoria post extubación
• edema pulmonar cardiogénico con
estabilidad hemodinámica
• falla respiratoria postoperatoria
• falla respiratoria postraumática
• pacientes no candidatos para intubación
(enf terminal c/ causa reversible de falla resp
aguda)
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Indicaciones VMNI
• Falla Respiratoria
Hipercápnica
– IRCA
– Fallo respiratorio post
extubación.
– Pacientes en espera a tx
pulmonar.
– Pacientes no candidatos
a extubación (enf.
Terminales con causa
reversible de FRA, deseo
de no ser intubados,
ordenes de no RCP).
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• Falla Respiratoria
hipoxémica
– Edema pulmonar
cardiogénico sin
inestabilidad
hemodinámica.
– Fallo respiratorio post
operatorio.
– Fallo respiratorio en pac.
con SIDA.
– Pacientes no candidatos a
intubación
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EPOC
• Grupo con mayor indicación de VMNI.
• Intervención precoz en EPOC con IRA puede
prevenir mayor complicación.
• VMNI se asocia en EPOC a:
–
–
–
–
–
Aumento de VT.
Disminución de FR.
Reducción de actividad diafragmática.
Mejoría del intercambio gaseoso.
Cambios electromiograficos ocurren mas
significativamente con Fev < 0.55
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EPOC
• Reducción de duración de VM.
• Reducción de estancia en UCI.
• Reducción mortalidad comparado a tto.
convencional.
• Reducción indice de intubación.
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Edema Agudo de Pulmón
• Aplicación CPAP en EAP.
• Mejoría en parametros hemodinamicos,
FR, disnea e intercambio gaseoso.
• Si no se resuelve la causa desencadenante al retirar CPAP, hay retroceso.
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TRAUMA
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Ayuda al destete
• Trabajos alentadores.
• Destete dificil exito 84%
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Contraindicaciones
• Inestabilidad hemodinámica.
• Falla multiorgánica.
• Inestabilidad del EKG con evidencia de
isquemia o arritmias ventriculares.
• Necesidad de TOT para proteger vías aéreas
(coma, convulsiones) o para manejo de
secreciones.
• Hipoxemia que comprometa la vida del
paciente (Sat O2 < 90% o PO2 < 60)
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Como iniciar la técnica
• Cuanto mas antes se instala la VMNI es
mejor.
• Importante carga de trabajo,
fundamentalmente de enfermería, por lo que
debe instalarse en UCI.
• Sistemas de monitoreo estrechos,
pulsoximetros, gases.
• Conocimiento teorico y practico de VMNI asi
como de la fisiopatologia de la enfermedad,
asi como del Vent en uso.
• Lo mas conveniente es que sea en UCI.
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NIPPV : EQUIPAMIENTO
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Metodo
• Establecer la
indicación.
• Selección del
paciente.
• Elección de la
mascarilla.
• Mascara nasal.
• Mascara Facial.
• Posición del
paciente
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• Selección del modo
ventilatorio.
• Monitorización
• Observación a pie
de cama
• Monitorizacion de
parametros clinicos.
• Duración del tto.
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Selección del paciente
•
•
•
•
•
Alerta y cooperador.
Excepción narcosis por CO2.
Estabilidad hemodinámica.
No necesite TOT.
No trauma facial.
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Elección de la mascarilla
• Ajustarse perfectamente a la cara del
paciente.
• Nasal o facial
• Aplicación de tipo de mascara depende
de la experiencia personal, tolerancia, y
eficacia en cada paciente.
• Fijada a la cara, verificar no fugas.
• Si hay alto grado de disnea, usar m.
facial.
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Nasal
• Ventajas
– Menos espacio
muerto.
– Menos claustrofobia.
– Minimiza potenciales
complicaciones en
caso de vómitos.
– Permite
expectoración y
alimentación sin
retirar la mascarilla.
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• Incovenientes
– Al abrir la boca
pierde efectividad, al
aumentar la
actividad
diafragmatica.
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Facial
• Ventajas
– Paciente disneico
respira por la boca.
– By pass de las vias
nasales.
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• Desventajas
– Mayor grado de
claustrofobia.
– Manejo mas
comlicado de la tos o
vómitos.
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Posición del paciente
• Pocos estudios.
• Parece mas conveniente
semiincorporado (45 grados).
• Minimizar riesgo de aspiración.
• Mayor volumen tidal.
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Selección del modo ventilatorio
•
•
•
•
Momento inicio.
Buscar confort.
Buen ajuste de la mascarilla.
Buena sincronía con el paciente.
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MONITOREO
paciente
Fisiológico
objetivo
subjetivo
oximetría
vol. corriente
gasometría
(basal 1 hora
y c/2 a 6 hs)
FR
TA
FC
disnea
confort
estado mental
respiración abdominal
músculos accesorios
distensión gástrica
máscara
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ajuste
confort
pérdidas
secreciones
lesiones de piel
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Monitorización
• Sat O2, debe ser > 90%.
• Paciente con hipercapnea, colocar
linea arterial.
• AGA en la primera hora, luego de cada
2 a 6 horas.
• Los que mejoran en la primera hora de
tto. Son los que van a evitar ser
intubados.
• Modificar los parametros del VM.
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Observación a pié de cama
• Presencia del médico o enfermera en las
primeras horas, para ajustar la mascara y
parametros del VM.
• Determinante en exito o fracaso.
• Gran consumo de tiempo en fisioterapeuta,
enfermera.
• Si no hay complicaciones luego de primera
hora, probablemente no se requerira
observación a pie de cama.
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Monitorización de parametros
clínicos
• Estado mental, confort, disnea.
• FR, FC, uso de musculatura accesoria.
• Ver complicaciones (distensión
abdominal, lesiones de piel por la
presión).
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Duración de VMNI
• Buena adaptación y adecuados Vt, FR y
gases, se debe mantener la VMNI pot
unas horas.
• Tiempo depende de la gravedad del
caso.
• Si el fallo respiratorio es severo se
debe mantener por 12 a 24 horas
continuas.
• Retiro es gradual, depende de la
evolución.
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Complicaciones VMNI
•
•
•
•
•
Lesiones en piel.
Distensión gástrica.
Neumonía
Conjuntivitis.
Neumotórax
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Fracaso y Exito VMNI
• Criterios para
suspender VMNI
– Intolerancia a la
mascarilla.
– Disnea persistente.
– No mejoría de los gases.
– Necesidad de intubación.
– Inestabilidad
hemodinámica o del
EKG.
– Encefalopatía
hipercápnica
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• Predictores de exito
– Mejoría de PCO2,
PO2, pH en la
primera hora.
– Tolerancia a la VMNI.
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Modelos VMNI
BIPAP
Ventajas: Ajusta
P ins y P esp,
modo: C, esp,
mixta.
ARM-25
Ventajas: Se
conoce VT, FR,
flujo, limita t ins.
Por flujo y
tiempo.
Deventajas: No Desventajas: No
se conoce FiO2, FiO2, no aplica
O2 en forma
PEEP.
continua por la
mascarilla, no
monitoreo de VT
ni Vol min.
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SERVO 900C
Ventajas: FiO2
exacto, si no
hay fugas VT es
exacto, se
puede graficar.
Desventajas:
Autociclado
fugas y flujo
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