Nuevos Conceptos en Manejo
del Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D.
Hospital de Urgencias
Cordoba, Argentina - 2006
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• “Si quieres hablar
conmigo, define
tus terminos”
Voltaire
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Hora de oro
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Cowley RA: MIEMSS, 1981
Shock hemorragico severo
Alteracion en la perfusion tisular
en la que el aporte de oxigeno
corporal total esta disminuido
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Cuántos pacientes con trauma
tienen hipotensión arterial?
7%
• 1/3 hipo TA no sangrante
• 1/3 shock irreversible
• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
Mattox K: www.trauma.org, 2003
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Trauma e hipotensión arterial
• Shock hemorrágico severo
postraumático
2a3%
Mattox K: www.trauma.org, 2003
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Antes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
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Shock hemorragico severo
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Reanimación diferida
con Hipotensión Permisiva
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Shock hemorrágico
“Si la presión se eleva antes de que
el cirujano esté listo para controlar
la hemorragia, la sangre que
urgentemente se necesita, puede
perderse”
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Cannon WB: JAMA 1918
Hipotensión Permisiva
• Demorar la administración de
líquidos IV hasta iniciar la
hemostasia quirúrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994
Mattox K: www.trauma.org, 2003
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Reanimacion
• Antes del quirófano:
– Evitar estudios y demoras innecesarias
– Cristaloides: pueden producir más
hipotermia y trastornos de coagulación
– Coloides: pueden alterar calidad del
trombo fresco
•
•
Presión hidrostática intravascular
Sangrado
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Lesion de vena cava inferior
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Hipotensión Permisiva
Controles invasivos vs no invasivos
• Monitoreo prehospitalario /
prequirurgico
– 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
– 2. Controlar pulso radial
– 3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow
• Puede decir palabras?
• Obedece ordenes?
• 2 y 3 son predictores de intervenciones
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Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829
Mattox K: www.trauma.org, 2003
Infusion de cristaloides
o coloides
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Permanencia en el espacio intravascular
a los 30 min
Infusion
(ml)
Intravascular
(ml)
• Sol Salina
• Sol Ringer
1000
1000
200
200
• HES 130/0.4
1000
800
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Reanimacion con cristaloides
Edema
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Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
Reanimacion con cristaloides
Disfuncion endotelial (animales)
• Reanimacion con:
• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio
comparado con
• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
• Transfusiones de Sangre solamente
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Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
Albumina en pacientes criticos
6997 p
Albumina
3499 p
Sol Salina
3501 p
Mortalidad
796 p
Mortalidad
729 p
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
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Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
Hay que transfundir Globulos
Rojos a todos los pacientes
o normalizar el hematocrito?
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Respuesta de sistemas organicos al
Shock y Anemia
• Corazón
– Función preservada hasta estadios
avanzados
– Lactacidosis con Hto 15-20%
– Insuf. Cardiaca con Hto 10%
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Transfusiones de GR
•
•
•
•
El limite de anemia no esta establecido
DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
VO2 adecuado con Hto 18-25%
DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973
Messmer K: comunicacion personal 2005
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Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivo
Liberal
n = 100
Hb 8.2 g/dl
n = 103
Hb 10.4 g/dl
Mortalidad
10%
Mortalidad
9%
P = 0.81
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McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
Transfusiones de GR
• Objetivos:
• Jovenes y sanos
Hb 8 g/dl
• Ancianos / cardiopatia
Hb 10 g/dl
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No todos los pacientes
con hemorragia
deben tratarse de la
misma manera
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Consecuencias fisiologicas
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Triangulo de la muerte
Hipotermia
Acidosis
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Coagulopatía
Hipotermia
•
•
•
•
•
Exposición al ambiente
Pérdida de sangre
Líquidos IV a T· ambiente (fríos)
Reduccion de actividad metabólica
Reduccion de producción de calor
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Hipotermia
• < 37· se alteran los mecanismos de
coagulación
• Algunos sistemas orgánicos parecen
preservarse pero otros empeoran
• < 35· C al ingreso: predictor independiente
de mayor mortalidad
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Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
Acidosis
• pH < 7.30
• Alteración de la perfusión tisular
Producción de ácido láctico
• Interfiere con la coagulación
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Coagulopatía
• Hipotermia
• Acidosis
• Transfusiones masivas
Coagulopatía severa
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Cuál es el plan?
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Cuál es el plan?
• Cirugía reparadora?
• Cirugia de control del daño?
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Cirugia de control del daño
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Cirugía de control del daño
• Objetivos:
– Controlar la hemorragia
– Prevenir la contaminación
– Evitar mas daño
Tiempo estimado para la decisión: 5 min
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Cirugía de control del daño
• Criterios de conversión:
– Reparadora/programada a cirugia de
control del daño:
• pH < 7.20
• Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C
• Transfusión > 1 volemia (5000 ml)
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Control de la hemorragia
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Cirugía de control del daño
• Preparación:
– Campo Cx desde cuello a rodillas
– La incisión puede ser extendida
• Anestesia
– Mínima
– Inducción hemodinámicamente neutra
– Iniciar anestesia cuando todo está listo
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Anestesia
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Anestesia
• Hipovolemia severa: no anestésicos IV
– Dosis bajas de opiáceos:
– Parálisis:
– Ventilación
Fentanilo
Atracurium
• Si se usa anestésicos IV
–
dosis en 30-40%
• Ketamina
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
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Anestesia
• Ketamina
–
catecolaminas sistémicas
IC
• No tiopental (Penthotal)
– Hipotensión arterial
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Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
Anestesia
• No Succinilcolina
–
Presion intraocular e intracraneana
• Anestésicos inhalados:
Isoflurano
– Mayor seguridad CV
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
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Trauma de pelvis
• Estabilizar fracturas
antes de administrar
drogas paralizantes
• Pelvis puede abrirse
mas
• Mas hemorragia
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Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
Hemorragia
• Al abrir abdomen
– Relajación de músc abdominales
– Reducción presión intraperitoneal
•
Hemorragia
• Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
• Prevención:
– Grandes packs abdominales en 4
cuadrantes + clampeo Aórtico
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Hemorragia intraoperatoria
• Control de la hemorragia
– Evitar reposición masiva de líquidos
– Hipotensión permisiva
• Comprimir focos de sangrado externo
• > 2 vías periféricas
• Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
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Hemorragia intraoperatoria
– Transfusiones
• Globulos Rojos
• Plasma Fresco Congelado
• Factores de coagulación
Cuando se ha iniciado el control
quirúrgico del sangrado!
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Hemorragia
• Sangrado Cx controlado
• Transfusiones adecuadas
• Pero sangrado contínuo en napa
protocolo de rFVIIa
(requiere mas investigación)
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Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
Prevención de la
contaminación
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Prevenir la contaminación
• Cx limitada a lo necesario
• Abdomen abierto y contenido
• Profilaxis con antibióticos iniciados
precozmente
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Prevenir la contaminacion
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Sepsis intra abdominal
• Revision detallada
• Documentar todo
adecuadamente
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Técnicas de recalentamiento
• Cristaloides IV calentados 39· C
• Transfusiones de productos de la sangre a
37· C
• Sábanas o aparatos de calentamiento
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Monitoreo de la respuesta
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Monitoreo
• Control clínico
– TA – FC – Diuresis horaria
• Monitoreo hemodinámico
– Oxigenacion/perfusion tisular
• Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG
corr-DBua)
• Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
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Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243
Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
Deficit de bases
• Leve
-2 a -5 mmol/L
• Moderado
-6 a -14 mmol/L
• Severo
<14 mmol/L
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Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
Deficit de bases
• 2/3 de pacientes con DB negativo
tienen una hemorragia en curso
• Seguimiento temporal es mas
predictivo de sobrevida que el pH
• Marcador de inestabilidad
hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467
Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
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Qué se espera en el
postoperatorio inmediato?
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Postoperatorio
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Gracias
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