Francisco M. Pinto Sánchez
SERVICIO DE EMERGENCIA
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UNIDAD DE SHOCK TRAUMA
HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU-Lima. Perú
Neumonía Adquirida en la
Comunidad
“Infección aguda del parénquima
pulmonar, asociado a síntomas
de infección aguda y a hallazgos
auscultatorios ó Rx compatible”
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IDSA (Infectious Disease Society of America)
Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas
interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e
intervenciones terapéuticas.
HUÉSPED
• Edad
• Comorbilidad
CEPAS

Factores de
virulencia

Inóculo
bacteriano

serotipos
• Predisp. Genética
• inmunocompromiso
Morbilidad y
Mortalidad
TRAT. ATB:
Trat. Precoz del shock
• Trat. Precoz
Manejo ventilatorio.
• Trat. Discordante
Otros.
• Monot. vs. comb.
• Dosis y ruta
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Int Care Med 2006


Existen diversos índices para determinar la
gravedad de la NAC, y decidir de manera
objetiva donde realizar el tratamiento
( ambulatorio, hospital, UCI).
Los índices más empleados son:

Pneumonia Severity Index (PSI)

British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso
UCI
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Estratificación y tratamiento de
neumonia en emergencia
• Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with
comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243
•
CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl
IV);



Thorax 2003, 58 (377-382)
American Thoracic Society
 Guidelines for the Management of Adults with CA (2001)
Infectious Diseases Society of America
 Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in
Immunocompetent adults (2003)
ATS and IDSA joint effort
 IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in
Adults (March 2007)
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In response to confusion regarding
differences between their respective
guidelines, the IDSA and the ATS
convened a joint committee to develop a
unified CAP guideline document
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Porque ????

NAC: MORTALIDAD

Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).

1-5% para pacientes ambulatorios.


21-54% para pacientes hospitalizados en
Unidad de cuidados intensivos.
El 90% de los pacientes con NAC muere a
consecuencia directa de la neumonía: Shock,
hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple
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Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología
coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica.
Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC,
inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad,
alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de
conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración,
infección por gram negativos.
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
1.- Identifican la gravedad del paciente en
el momento del ingreso, importante en los
Servicios de Urgencias / Emergencias que
disponen de personal no especializado o
en fase de entrenamiento( capacitación ).
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
2- Clasifican a los pacientes en grupos
homogéneos de riesgo.
Esto nos
permitiría comparar diferentes cohortes
de pacientes (podríamos comparar entre
hospitales el manejo y los desenlaces
obtenidos en los pacientes con NAC
agrupados en función de estas escalas
pronósticas )
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
Permitiría establecer controles de calidad
con consistencia clínica:
mortalidad

duración de la estancia hospitalaria

complicaciones

fracaso terapéutico

Tasa de reingresos

duración de la medicación intravenosa


,
en función de la gravedad correspondiente a los
grupos establecidos por las escalas pronósticas
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
Por último, esta capacidad que tienen las
escalas pronósticas mencionadas para
establecer grupos homogéneos hace que
sean herramientas fundamentales para la
investigación
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…………………… a veces la decision de
internar un paciente con neumonia
adquirida en la comunidad ( NAC ) es
una de las decisiones mas difíciles
NACAR STUDY. Spain 2005.
Eur. Respir, Journal
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Unidad de trauma shock
Hospital de Emergencias Grau
Octubre 2008

161 pacientes

26 .10 % ( 42 ) Insuf. Respiratoria

16.5 % (26 ) Sica

Otros CV 9 % ( 15 )

Total ---- 51.5 %.
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Microorganismo mas común
S. pneumoniae 60-70 %
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PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE





Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su
mortalidad y se realiza una valoración pronóstica
Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar
el tratamiento de forma ambulatoria,
El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50
años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.
Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a
nivel hospitalario.
Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de
forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión
individualizada
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

Para aplicar la escala PSI resulta
imprescindible utilizar un soporte
informático que, tras introducir las 20
variables que lo componen,nos facilite
automáticamente la puntuación y la clase
de riesgo.
Existen dudas sobre los resultados que
se puedan obtener con la aplicación de la
escala PSI a nivel extrahospitalario.
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Puntuación
Edad Varón
Edad Mujer
Residencia en asilo
Neoplasia
Enf. Hepática
ICC
Enf. Cerebrovascular
Enf. Renal
Alt. De conciencia
FR > 30
TAS < 90
Tª < 35º ó > 40º
Pulso > 125
pH arterial < 7,35
BUN > 30
Na < 130
Glu > 250
Htco < 30%
PaO2 < 60 mm Hg
Derrame pleural
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Años
Años -10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
FINE:
FINE
Edad
Años
Hombres
Mujeres
Residencia
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatica
Cardiaca
Cerebrovascular
Renal
Examen Físico
Confusión Mental
FR30
PAS<90
Tª<35ºC O 40ºC
FC125
Laboratio/Radiología
Ph<7.35
BUN>30
Na<130
Glucosa>250
Hematocrito<30%
PaO2<60
Derrame Pleural
edad
edad-10
+10
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+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
FINE I
<50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL
FINE II
 70
FINE III
71-90
FINE IV
91-130
FINE V
>130
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
Grupos de
riesgo
Puntuación
Lugar de tratamiento
I
Sin predictores de
riesgo
Ambulatorio
II
70
Ambulatorio
III
71-90
Observación 24h y
valorar respuesta
IV
91-130
Hospital/UCI
V
> 130
Hospital/UCI
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
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la escala CURB-65
3 grupos diferentes



grupo 1
(escala 0 -1)
bajo riesgo y
serían candidatos a ser tratados de forma
ambulatoria
grupo 2 (escala 2)
riesgo intermedio
y se debería considerar la posibilidad de
ingreso hospitalario
grupo 3
(escala>2)
alto riesgo serían
susceptibles de ingreso hospitalario y posibles
candidatos a ser tratados en Cuidados
Intensivos
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CURB 65
puntos
Confusion
1
Blood urea nitrogen >19 mg per dL
1
Respiratory rate .>30 breaths per minute
1
Systolic blood pressure <90 mm Hg or
Diastolic blood pressure .60 mm Hg
1
Age .65 years
1
total
5
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CURB 65
Score
Deaths/total
Recomendación
0
0.60%
riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
1
2.70%
riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
6.80%
hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o
ambulatorio supervisado
2
neumonia severa /considar ingreso a UCI
3
14%
4
27.80%
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neumonia severa /considar ingreso a UCI

Una escala de 5 variables, CURB 65
,tomadas en el momento del diagnóstico
sea capaz de predecir –mortalidad- que
tiene múltiples condicionantes como por
ejemplo:
la situación previa del huésped, el
tipo de tratamiento aplicado,
la evolución,
el germen responsable
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
Resulta evidente que la escala CURB65,que ha sido validada a nivel
extrahospitalario en su forma reducida
CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene
grandes ventajas operativas puesto que
es fácil de memorizar y de aplicar
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Las dos escalas pronósticas mencionadas se
relacionan con la mortalidad, se correlacionan
:
 la duración de la estancia hospitalaria,
la decisión de ingreso,
la readmisión en 30 días
la utilización de Cuidados Intensivos y/o la
necesidad de ventilación mecánica.
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¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de
Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento de
Emergencia



¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72
horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24
X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar
V/O, conciencia normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
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


El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva duración
del tto, se acompañan de flora emergente multirresistente,
con repercusión en la política antibiótica hospitalaria
El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se
acompaña de peor pronóstico, mayor estancia hospitalaria,
e incremento de los costos
A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un
cambio en la flora orofaríngea de los pacientes,
colonizándose por flora HOSPITALARI
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Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
Tipo de paciente
Extrahospitalario
Ingresado (No UCI)
Paciente en UCI
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Etiología
Sptreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios*
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionellas
Aspiración
Virus respiratorios*
S. pneumoniae
Staphylococo Aureus
Legionellas
Bacilos gramnegativos
H. influenzae
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
atipia

Mycoplasma pneumoniae

Coxiella burnetti

Legionella sp

Chlamydia pneumoniae
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Recomendación empírica de Antibióticos.
Neumonía Comunitaria
•
Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal,
alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3
mese previos:
FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a
macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de
recomendación)
•
Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
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IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Antibióticos.
Neumonía Comunitaria
•
Pacientes en UCI
Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina
( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a
Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
•
Consideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y
antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem)
+ Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina
ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a
Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o
Linezolid
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IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
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Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a
Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina
•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h
•Gemifloxacino 320 mg VO c/24h
•Levofloxacino 750 mg c/24h
•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h
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Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín
Resistente ( SAMR )
-- Aprobados por la FDA
-Vancomicina
-Linezolid
-Daptomyca
-Tigecyclina
Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h
Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h
Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )
Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la
Tetraciclina)
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American Thoracic Society. Guidelines for the Management of
Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2001 Vol. 163:1730-1754.
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney
C. Update of practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis
2003 Dec 1;37(11):1405-33.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD,
Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS,
Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin
Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72
Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with
comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243
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Estratificacion neumonia