NEOPLASIA CERVICAL
PREINVASIVA
Kathleen M. Schmeler, M.D.
Department of Gynecologic Oncology
Cáncer Cervical
85% de casos ocurren en países en vía de desarrollo
Cáncer Cervical
• Para mujeres en países en vía de desarrollo:
– la 2da causa más frecuente de enfermedad y
mortalidad
– 371,200 casos nuevos/año con un índice de
mortalidad de 50%
• 80% ocurre en países en vía de desarrollo donde
no existen programas de revisión
• A lo menos 400,000 mujeres se mueren cada año
Cáncer Cervical
(por 100,00 mujeres)
Haiti
Nicaragua
Guatemala, Mexico
Costa Rica, Cuba
Puerto Rico
USA
Incidencia
Mortalidad
94
61
40
24
10
8
54
26
17
11
4
3
Cáncer Cervical es una EST
• Tipos de VPH oncogénicos en más de 99% de
casos
• VPH transmitida sexualmente
– infección usualmente a la edad de la adolesencia
– cáncer cervical puede tomar hasta 20 años para
desarrollar
• Cáncer cervical como una EST causa mayor
número de muertes más que todas las otras ESTs
combinadas
Virus Human Papilloma (VPH)
• 80% de mujeres tendrán VPH antes de 50 anos
• Bajo Riesgo (6, 11):
– no asociados con cáncer
• Alto Riesgo (16, 18, 31, 45, etc.):
– precursores de cáncer
– más de 90% de cánceres muestran VPH
Virus Human Papilloma (VPH)
• Hay regresión en la mayoría de VPH de alto
o bajo riesgo
• Parece que son necesarios unos cofactores
para el desarrollo de cáncer cervical
VPH - Factores de Riesgo
•
•
•
•
•
Edad <25
Número de compañeros sexuales
La edad de empezar relaciones sexuales
Comportamiento del compañero sexual
Menos consistente – fumar, la nutrición,
toma de anticonceptivos, falta de
circuncisión, toma de inmunosupresores
Neoplasia Intraepithelial Cervical (NIC)
CIN
Histology of
squamous
cervical
epithelium
Basal cell
Basal membrane
Normal
CIN I
(condyloma)
CIN I
(mild dyspl)
CIN II
(moderate)
CIN III
(severe dysplasia/CIS)
ocurre en países en vía de desarrollo donde no
existen programas de revisión
Riesgo de pasa a invadir si no tratamiento:
• NIC 1 = 1%
• NIC 2 = 5%
• NIC 3 = 12-40%
**** ~10 anos para progressar de NIC a cancer
Invasive
Carcinoma
Infección de VPH
• 13 to 27 años: 70% retrocede sobre 3 años
• NIC 3 pasa a invadir:
– 30% en 10 años
– 80% en 30 años
– Por eso aproximadamente 20% retrocede
• Cáncer invasivo en los Estados Unidos:
– Edad 13-19 = 0/100,000 (el mundo= 0.6/100,000)
– Edad 20-24 = 1.7/100,000
Prevención de Cáncer Cervical
Prevención Primaria:
• Vacunación
Prevención Secundaria:
• Identificar el precáncer (NIC) y tratarlo
Prevención Secundaria
3 Visitas en los Estados Unidos:
1. Pap test/HPV testing
2. Colposcopy with cervical biopsies
3. Cervical conization/LEEP or cryotherapy:
– Removal or ablation of precancerous lesion
Prevención de Cáncer Cervical
• Sensitivity of Pap is only ~65%
• Requires up to 3 visits with communication of
test results after each step
• Highly trained personnel
• Adequately equipped laboratories
• $$$$$$$$
• Only 63% of women in developed countries
receive cervical cancer screening
• Accurate, cost-effective prevention is needed
Prevención Primaria - La Vacuna de VPH
•
•
•
•
•
Protege contra genotipos 6,11,16,18
Para mujeres de edad 9 - 26
3 Inyecciones (0, 2 meses, 6 meses)
Protección por 5 años – ¿revacunación?
Si ya había actividad sexual – no
protegerá contra los genotipos ya
expuestos
NIC 2-3
• 5% de las mujeres que se realizan PAP en los
Estados Unidos
• Diagnosticado comunmente entre los 25 y 50
años
• Puede evolucionar a cancer de 8 a 13 años
despues de el diagnostico de NIC 2-3
MANEJO NIC 2-3
• NIC 2-3, y el cancer in situ son manejados
de manera similar
• Existe mucha dificulitad entre los
patologos para distinguir entre un NIC 2 y
un NIC 3
NIC 2 Y NIC 3
NIC 2, SIN TRATAMIENTO:
• 40 - 58% REGRESION
• 22% PROGRESION A NIC 3
• 5% PROGRESION A CANCER INVASIVO
NIC 3, SIN TRATAMIENTO:
• 32 - 47% REGRESION
• 12 - 40% PROGRESION A CANCER INVASIVO
Castle et al., OB Gyn, 2009
Prevención Secundaria:
Tratamientos de NIC 2-3
Tratamiento de Excisión:
• Conización con bisturí
• Conización con laser
• LEEP
Tratamiento de Ablación:
• Ablación con laser
• Crioterapia
TRATAMIENTO DE NIC 2 Y 3
TERAPIA EXCISIONAL (CONO CERVICAL):
• SOSPECHA DE CANCER INVASIVO
• COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA
• LESION QUE SE EXTIENDE A CANAL
ENDOCERVICAL
• CURETAJE ENDOCERVICAL POSITIVO (ECC)
• RECURRENCIA DESPUES DE UNA TERAPIA
ABLATIVA O EXCISIONAL
CONIZACION CERVICAL
• EXCISION DE UNA PORCION DEL CERVIX EN
FORMA DE CONO, BORDEANDO EL CANAL
ENDOCERRVICAL
• INCLUYE TODA LA ZONA DE
TRANSFORMACION
• EL TAMAÑO Y FORMA DE LA BIOPSIA DE
CONO DEBE SER MEDIDA SEGUN EL TIPO DE
LESION
ESCOGIENDO EL TIPO DE CONO SEGÚN LA CONFIGURACION DE LA LESION
LESION
ECTOCERVIX
CONO SUPERFICIAL
LESION
ENDOCERVIX
CONO PROFUNDO
CONIZACION CERVICAL
1. CONIZACION CON BISTURI FRIO (CKC)
2. ELECTROCIRUGIA (LEEP), TAMBIEN
CONOCIDA COMO EXCISION AMPLIA
DE LA ZONA DE TRANSFORMACION
(LLETZ)
3. CONIZACION LASER
** NO SE DEBE REALIZAR HISTERECTOMIA COMO TRATAMIENTO
INICIAL DE NIC 2-3
CONIZACION CON BISTURI
FRIO (CKC)
• SE REALIZA EN QUIROFANO
• BAJO ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL
• REALIZADA CON BISTURI
• EVITA EL DAÑO TERMICO A MARGENES
• RECOMENDADO EN MUJERES CON
ADENOCARCINOMA O MICROINVASION
SOSPECHADA
LUGAR DE SUTURAS LATERALES EN LA UNION
CERVICOVAGINAL
COLOCACION DE
SUTURA
LATERAL
SUTURA
CERVICAL
LATERAL
COLOCADA
INICIO DE BIOPSIA DE CONO
INCISION EN
CIRCUNFERENCIA EN
EXOCERVIX
SE INICIA CON UNA EXCISION EN CIRFUNFERENCIA DEL EXOCERVIX
REMOVIENDO EL ESPECIMEN
(CONO)
SUPERFICIE DE MUCOSA
INTACTA
ESPECIMEN PARCIALMENTE LIBERADO,
TOMADO CON PINZAS ALLIS
PIEZA PARCIALMENTE LIBERADA, ES TOMADA CON PINZAS DE ALLIS,
EVITANDO LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA
CONO COMPLETO DE SUTURA LATERAL
CORTE A TRAVES DEL ENDOCERVIX PARA COMPLETAR LA EXCISION DEL
CONODEL LATERAL
CKC
• CURETAJE ENDOCERVICAL SE REALIZA
POR ARRIBA DEL CONO
• HEMOSTASIA SE PUEDE LOGRAR CON
CAUTERIZACION Y SOLUSION DE
MONSEL
SEGUIMIENTO POSTERIOR A
LEEP/CKC
EN CASO DE MARGENES POSITIVOS:
1. RE--TRATAMIENTO INMEDIATO
2. CITOLOGIA Y CURETAJE A LOS 4 A 6
MESES SI ES PACIENTE JOVEN Y CON
DESEO DE FERTILIDAD
PRONOSTICO
•
EL TRATAMIENTO ABLATIVO O EXCISIONAL
DISMINUYE EL RIESGO DE CANCER
INVASIVO EN UN 95% EN LOS PRIMEROS 8
AÑOS DESPUES DE LA TERAPIA
•
LA TASA DE PERSISTENCIA O NIC
RECURRENTE ES DEL 5 AL 17%
POSTTRATAMIENTO
•
EL ANTECEDENTE DE NIC AUMENTA EL
RIESGO DE CANCER CERVICAL POR MAS DE
20 AÑOS
HISTERECTOMIA
• NO DEBE REALIZARSE COMO TRATAMIENTO INICIAL
EN CASOS DE NIC 2-3
• INDICACIONES:
- MARGENES POSITIVOS EN PACIENTE CON NIC 2-3 EN
LAS QUE NO SEA POSIBLE REPETIR LA TERAPIA
EXCISIONAL
- MALA CICATRIZACION DEL CERVIX O VAGINA QUE
IMPIDA UN EXAMEN DE SEGUIMIENTO
- NIC 2-3 RECURRENTE
* CONSIDERAR BIOPSIA DE CONO PREVIO A LA
HISTERECTOMIA, EN CASO DE MARGENES
POSITIVOS.
EMBARAZO
•
NO SE DEBE TRATAR NIC 2-3
•
REALIZAR EXCISION SOLO EN CASO DE SOSPECHAR CANCER.
•
EN EL POSTPARTO HAY REGRESION EN UN 70%
•
SANGRADO ACTIVO Y RIESGO DE PARTO PRETERMINO ES
TRATADO DURANTE EL EMBARAZO.
•
EL CURETAJE ENDOCERVICAL NO DEBE REALIZARSE
DURANTE EL EMBARAZO
•
REPETIR CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA DE 6-12 SEMANAS
POSTPARTO
Crioterapia
• Una alternativa viable cuando los recursos son
limitados
• La técnica de doble congelación tiene más éxito
que la de una sola congelación
• Los índices de fallar están relacionados con el
TAMAÑO DE LESIÓN, LA LOCALIZACION DE LA
LESIÓN, y en último lugar por el grado de la
lesión y el tipo y tamaño de aparato
Crioterapia
Crioterapia
• Indice de curación 89.5%
• Indices de curación más bajos para lesiones
grandes que se extienden en el canal
• Un tratamiento diferente más apropiado
cuando las lesiones cubren más de 75% del
cérvix o cuando las puntillas no pueden
cubrir la lesión
• Todavía preguntas quedan sobre el tiempo
de congelación y la profundidad de la
congelación
Seguridad de la Crioterapia
• Raramente hay mayores complicaciones
• No hay efectos a largo plazo en la
fertilidad o en eventos obstétricos
• Puede ser efectuado por no-médicos
Aparencia del Cérvix
después de Crioterapia
Antes de tratamiento
Inmediatamente
después de crioterapia
Después de 4 meses
RESUMEN
•
EL TRATAMIENTO PARA NIC 2-3 ES PREFERIBLE AL
MANEJO CONSERVADOR EXCEPTO EN
ADOLESCENTES Y DURANTE EL EMBARAZO
•
LA TERAPIA ABLATIVA Y EXCISIONAL TIENEN
TASAS DE CURACION PARA NIC 2-3 SIMILARES
•
EL CONO FRIO ES PREFERIDO AL ASA DIATERMICA
EN CASOS DE ADENOCARCINOMA DONDE SE
SOSPECHE MICROINVASION
Tratamientos de NIC
Conclusiones:
• Ninguna técnica es superior de manera grande
• La selección de tratamiento debe estar basado
en el costo, y la morbididad
• Un tratamiento de excisión ofrece un especimen
de más confianza que una biopsia dirigida por
colposcopía
• Crioterapia es la más fácil, más barata y está
asociada con la más baja morbididad
Gracias Por Su Atencion!
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Neoplasia Cervical Preinvasiva