Diagnóstico y
tratamiento de
lesiones
precancerosas de
cuello uterino
DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GINECOLOGO ONCOLOGO
IREN NORTE
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Historia Natural de la Enfermedad
Cuello Uterino
Normal
Infección por PVH
Cambios relacionados con PVH
LIE BAJO GRADO
NIC 1
PRE
CANCER
LIE ALTO GRADO
NIC 2 – 3
10 a 15 años
CANCER INVASIVO
CO FACTORES
PVH
ALTO RIESGO
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
NIC y Cáncer Invasor
NIC
22%
Estadio III
43%
Estadio IV
7%
8%
Estadio I
CÁNCER
INVASIVO
78%
N = 1130
42%
Estadio II
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
CANCER DE CERVIX
IREN NORTE 2010
34%
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Estrategias
1. Detección de enfermedad
preinvasiva
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Terminología
Papanicolaou (1949)
1
2
3
4
Sev.
Reagan( 1953)
Displasia
Leve
Mod.
Richart (1967)
NIC
1
2
Bethesda (1991)
LIE
Bajo Grado
5
Cis.
3
Alto Grado
ANATOMIA DEL CUELLO
UTERINO
Segmento cilíndrico y estrecho del útero, que se observa a través de la
vagina. Mide de 2 a 4 cm.
CUELLO UTERINO
NORMAL
Zona de Transformación
ZONA DE
TRANSFORMACIÓN
Epitelio escamoso columnar
poliestratificado
1.
Islotes de epitelio glandular
2.
Quistes de Naboth
3.
Glándulas abiertas
4.
Metaplasia escamosa
Epitelio
glandular
Diagram of the
Transformation Zone (TZ)
Most Distal Cervical
Crypt Opening
TZ
SCJ
{
Area of
Ectopy
9
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Métodos de Detección
Temprana
1.
Citología convencional – Papanicolaou
2.
Citología de base líquida
3.
IVAA
4.
Colposcopía
5.
Test DNA-PVH
DETECCIÓN TEMPRANA
Papanicolaou
Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix
Sensibilidad 30 a 70 %
Especificidad > 90%
Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Papanicolaou
PAPANICOLAOU
Problemas
1.
Toma de muestra
2.
Extendido y fijado de la muestra
3.
Lectura de la lámina
4.
Procesamiento
5.
Resultados y tratamiento
DETECCIÓN TEMPRANA
Citología de Base Líquida
Error en toma y preparación de
la muestra 70 a 90% de falsos
negativos
Aumento de sensibilidad 80%
Mejores resultados costoefectivo
DETECCIÓN TEMPRANA
Test DNA-PVH
Técnicas:
Captura de Híbrido II
PCR
La mayoría de mujeres con PVH
AR + no desarrollarán cáncer
DETECCIÓN TEMPRANA
Inspección Visual con Ácido
Acético
Alternativa de screening en
países de bajos recursos
Filosofía “ver y tratar”
Problema: baja especificidad y
VPP
Inspección Visual con Ácido Acético
Condiciones para el examen:
1.
En cualquier momento del
ciclo menstrual.
2. Durante el embarazo (no es
óptimo).
3.
ITS (recomendación de
tratamiento previo).
<!•)Jhpiego #P0Xb
■ téy¡hn Hn»É» i IJm—ri»j
IVAA
Materiales
-
Mesa de examen
-
Fuente de luz
-
Espéculo bivalvo (Cusco o Graves)
-
Hisopos de algodón
-
Guantes
-
Bajalenguas de madera
-
Solución de ácido acético 3 a 5%
-
Solución de cloro al 0,5% para descontaminación
-
Formulario de registro
• Jhpiego
Técnica de la IVAA
► Insertar el espéculo vaginal y exponer claramente el
cuello uterino
 Remover detritus suavemente con un algodón
► Lavar suavemente el cervix con ácido acético al 5%
por 60 segundos
 Secar suavemente el cérvix
 Evaluar el cérvix con la ayuda de una fuente de luz de
100 watts
Clasificación de la IVAA en relación
con los resultados clínicos
CLASIFICACIÓN
Test positivo
HALLAZGOS CLINICOS
Epitelio acetoblanco o placas blancas
elevadas y gruesas, normalmente
cerca de la UEC
Test negativo
Epitelio liso, rosado, uniforme y sin
características especiales, ectropión,
pólipo, cervicitis, inflamación o
quistes de Naboth.
Sospecha de cáncer
Ulcera o crecimiento con aspecto de
coliflor; masa fungosa.
POSITIVO
I
NEGATIVO
POSITIVO
POSITIVO
SOSPECHA DE CANCER
72
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Colposcopía
Visualización del cuello uterino
con una lente de aumento
utilizando soluciones
especificas
Objetivo principal: GUIAR A LA
BIOPSIA
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Colposcopía
CONDICIONES
- No estar menstruando
- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes
- Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales
3 días antes
- Evitar traumatismos previos
(Histerometría, Biopsias)
COLPOSCOPÍA
Soluciones
Suero fisiológico
Acido acético
Solución iodada
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Hallazgos Colposcópicos
A.- Normales
- Epitelio escamoso original
- Epitelio columnar
- Zona de transformación normal
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Hallazgos Colposcópicos
A.- Anormales
Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia
Punteado fino o grueso
Mosaico fino o grueso
Vasos atípicos
EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Leve
EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Moderada
EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Severa
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Punteado Fino
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Punteado Grueso
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Mosaico Fino
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Mosaico Grueso
COLPOSCOPÍA ANORMAL
Vasos Atípicos
NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL
Tratamiento
Adecuado diagnóstico
Grado de displasia
Edad
Deseo de gestación
Extensión de la lesión
Seguimiento
LESIONES PREINVASORAS
DEL CÉRVIX
Historia Natural
DISPLASIA
REGRESIÓN (%)
PERSISTENCIA
(%)
PROGRESIÓN
(%)
LEVE
62
22
16
MODERADA
54
16
30
SEVERA
43
19
38
Nasiell
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Tratamiento
1.
2.
OBSERVACIÓN
TERAPIA ABLATIVA
1.
2.
3.
3.
Electrocauterización
Crioterapia
Ablasión con láser
TRATAMIENTO DE RESECCIÓN
1.
2.
Conos: LEEP, Láser, Frío
Histerectomía
TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIA ABLATIVA
Destrucción tanto en extensión como
en profundidad de la zona de transformación
y epitelio
columnar adyacente.
TERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIA
Hipotermia es
producida por la
evaporación del líquido
refrigerante y la
expansión del gas.
Principios Biológicos
Daño Celular
-Función de la temperatura letal final y la
duración del congelamiento
Citodestrucción
-Muerte celular
-Producto de la deshidratación intracelular y/o la
formación de cristales de hielo
-Estos perforan la membrana celular
-Perdida de contenido intracelular
Adaptado del material elaborado por el Dr. D. Ferris, Medical College of
Georgia
CRIOTERAPIA
Instrumentos y equipo
Mesa de examen
Fuente de luz
 Espéculo bivalvo
Bandeja de instrumentos o un contenedor
Unidad de crioterapia
Dióxido de carbono comprimido u óxido nitroso
10
2
«Jhpiego #P0TH
CRIOTERAPIA
Generalidades
• Técnica citodestructiva por congelamiento de
la zona de transformación.
•
Usa dioxido de carbono u oxido nitroso.
• Técnica de “doble congelación” 3 - 5 - 3.
«Jhpiego #P0TH
V o# £ihm Moptftw
Uwirvuty
Crioterapia
•
Optima efectividad con congelamiento:
-
3 a 5 mm mas allá del aplicador y
Profundidad de mas de 4 mm
•
Máxima efectividad para NIC 1 y 2
•
Efectividad de 90% para NIC 3
CRIOTERAPIA
Ventajas
> Efectivo 90-95%, para lesiones pequeñas y medianas
> Accequible y fácil de aprender
> Equipos fáciles de usar
> No se necesita anestesia
> No requiere electricidad
> Mínimos efectos secundarios/complicaciones
> Relativamente económico
QJhpiego
CRIOTERAPIA
Desventajas
No hay pieza operatoria
Ocasiona disconfort
Flujo vaginal prolongado
Menos efectivo en lesiones
grandes
Requiere suministro de
gas congelante
CRIOTERAPIA
Indicaciones y Condiciones
•Todos los grados de NIC : 1-2-3
•Pacientes con IVAA POSITIVA , si la lesión:
1. No es sospechosa de cáncer
2. Ocupa menos del 75% de cuello uterino
3. No se extiende a la pared vaginal o endocérvix
4. Se extiende menos de 2 mm más allá de la punta de la criosonda
La mujer:
• No debe estar gestando
• Ha recibido consejería y dado su consentimiento
«Jhpiego #P0TH
i* o# £ihm Moptftw
Uwirvuty
POSITIVO / CRIOTERAPIA
46
POSITIVO / CRIOTERAPIA
58
POSITIVO / CRIOTERAPIA
66
POSITIVO / REFERENCIA
76
POSITIVO / REFERENCIA
80
SOSPECHA DE CANCER
72
CRIOTERAPIA
Contraindicaciones relativas
> Embarazo (reevaluar después de 06 semanas del
parto)
> HTA o DM descompensada
> Fiebre alta
> Severa enfermedad inflamatoria cervical
> Hemorragias uterinas anormales
«Jhpiego #POJH
CRIOTERAPIA
Procedimiento
> Consejería y consentimiento informado.
> Verificar equipo e insumos.
> Colocación de la paciente en la mesa de examen.
> Visualización adecuada del cuello uterino.
> Limpiar secreciones.
nmminMM
1 03
«Jhpiego #P0TH
CRIOTERAPIA
Procedimiento
Aplicación de criopunta al cuello uterino
1 er congelamiento: 3 min.
Descongelamiento: 5 min.
2 do congelamiento: 3 min.
Esperar la descongelación y retirar la
pistola
Inspeccionar cérvix y vagina
Retirar espéculo y sus guantes
Indicaciones post crioterapia.
CRIOTERAPIA
Procedimiento
«Jhpiego #P0TH
V o# fjhm Mopftftw
Uwirvuty
a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente después de la crioterapia. b)
Aspecto 2 semanas después. c) 3 meses después. d) 1 año después.
CRIOTERAPIA
Instrucciones para la paciente
•
Flujo vaginal claro y abundante hasta por 6 semanas
•
Dolor abdominal leve - Analgésico común
•
No relaciones sexuales por 4 semanas
•
ATENCIÓN A LOS SIGNOS DE ALARMA:
•
•
Fiebre por más de 02 días
•
Dolor abdominal bajo severo
•
Sangrado profuso o con coágulos
Seguimiento control en un mes y al año
JIHMKKIIIl
lísfe •Jhpiego #P0TH
Complicaciones
•
Estenosis del canal
•
Quemadura de la pared vaginal
•
Fistula
•
Enfermedad inflamatoria pélvica
TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIAS DE RESECCIÓN
Cono Láser
Cono LEEP
Cono Frío
Histerectomía
TRATAMIENTO DEL NIC
CONO LEEP
L oop
E xcisión
E lectro surgical
P rocedure
LEEP
EQUIPAMIENTO
Generador radioquirúrgico
Electrodos
Evacuador de humos
Espéculos recubiertos
Anestesia local
EQUIPO
INSUMOS
INSUMOS
PROCEDIMIENTO
CONO LEEP
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Procedimiento sencillo, rápido
Ambulatorio
Anestesia local
Trata todos los grados NIC
Se obtiene pieza operatoria (AP)
Cicatrización rápida, con mínimo disconfort
Buen seguimiento colposcópico
Relativamente barato
CONO LEEP
Desventajas
1. Equipamiento
2.
Limitaciones en lesiones extensas?
3.
Daño térmico a los bordes de sección?
CONO LEEP
Complicaciones
Sangrado (1 - 8%)
Celulitis pélvica o abscesos anexiales
Estenosis cervical (1%)
Deformaciones del cuello uterino
Tratamientos Ambulatorios
Resultados
CRIOTERAPIA
( N: 139)
VAPORIZACION
LASER ( N: 121)
CONO LEEP
( N: 130)
EFECTIVIDAD
76%
83%
83%
persistencia
7%
4%
4%
recurrencia
19%
13%
13%
COMPLICACIONES
2%
4%
8%
SANGRADO
0%
1%
3%
Mitchell y col. MD Anderson
CONO FRÍO TERAPÉUTICO
Indicaciones
1.
NIC extenso
2.
Difícil seguimiento
3.
No se cuente con otros métodos
de tratamiento ambulatorio
TRATAMIENTO DEL NIC
Histerectomía
1.
Otras condiciones patológicas
asociadas
2.
Cérvix empotrado
3.
Difícil seguimiento
GRACIAS
Descargar

CANCER DE CUELLO UTERINO - CMP