ASMA EN SITUACONES
ESPECIALES
BEATRIZ BUSTOS BELTRAN
Mª DOLORES AICART BORT
RAFALAFENA
Definición

Es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten
manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente
diferentes.
Se definine como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores
genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y/u obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
acción medicamentosa o espontáneamente.
Clasificación de la gravedad
Persistente
leve
Persistente
moderada
Más de dos días
a la semana
Síntomas a diario
(2 días o menos/
semana)
Más de dos días
a la semana pero
no a diario
Todos los días
Varias veces al día
No más de 2
veces al mes
Más de 2 veces al
mes
Más de una vez a
la semana
Frecuentes
Ninguna
Algo
Bastante
Mucha
Función pulmonar
(FEV1 o PEF) %
teórico
> 80%
> 80%
> 60% - < 80%
≤ 60%
Exacerbaciones
Ninguna
Una o ninguna al
año
Dos o más al año
Dos o más al año
Intermitente
Síntomas diurnos
Medicación
de alivio
(agonista β2
adrenérgico
acción corta)
Síntomas
nocturnos
Limitación de la
actividad
No
(2 días o menos a la
semana)
No
Persistente grave
Síntomas continuos
(varias veces al día)
Grado de control
BIEN controlada
PARCIALMENTE
controlada
MAL
controlada
(Todos los siguientes)
(Cualquier medida en cualquier
semana)
Ninguno o ≤ 2 días a
la semana
> 2 días a la semana
Limitación de actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas nocturnos/
despertares
Ninguno
Cualquiera
Ninguna o ≤ 2 días a
la semana
> 2 días a la semana
> 80% del valor
teórico
> 80% del mejor
valor personal
< 80% del valor
teórico
< 80% del mejor
valor personal
≥ 20
≤ 0,75
16 – 19
≥ 1,5
≤ 15
no aplicable
Ninguna
≥ 1/año
≥ 1 en cualquier
semana
Síntomas diurnos
Necesidad de medicación
de alivio (rescate)
Función pulmonar:

FEV1

PEF
Cuestionarios validados de
síntomas:

ACT

ACQ
Exacerbaciones
Si ≥ 3
característica
s de asma
parcialmente
controlada
Tratamiento de mantenimiento
ASMA Y SITUACIONES ESPECIALES
-1.ASMA Y EMBARAZO
-2.ASMA DE CONTROL DIFÍCIL (ACD).
-3.ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO.
-4.DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES.
-5.ASMA Y DEPORTE.
1.ASMA Y EMBARAZO



EL 4.7% de las embarazadas padece asma, siendo el transtorno
respiratorio más frecuente en el embarazo.
Los desencadenantes más frecuentes son los virus.
Las exacerbaciones en la embarazada se asocian a un mal
cumplimiento del tratamiento glucocorticoideo inhalado de
mantenimiento.
EFECTOS DEL ASMA SOBRE EL
EMBARAZO


Las embarazadas asmática presentan una > incidencia de
complicaciones:
-hemorragias
-eclampsia
-hipertensión
-placenta previa
-necesidad de parto por cesárea
-nacimientos de bajo peso y/o prematuros
En el asma mal controlada, la hipoxemia por una exacerbación
es el principal factor de riesgo para: parto pretérmino, retraso
de crecimiento intrauterino y nacimientos con bajo peso
TRATAMIENTO DEL ASMA EN EL
EMBARAZO



Todos los medicamentos empleados en el tratamiento del asma
atraviesan la placenta; son pocos los que tienen repercusión
sobre el feto.
Un mal control del asma materna conlleva un > riesgo para el
feto que los posibles efectos teratógenos de los fármacos
empleados en el tratamiento habitual del asma.
Los fármacos que han de emplearse en el asma de la gestante
no difieren sustancialmente de los que se emplean en cualquier
otra mujer asmática con el mismo nivel de gravedad, incluidas
las agudizaciones.
Recomendaciones para el asma durante el
embarazo
Nivel
evidencia
El efecto del asma sobre el embarazo y viceversa NO suponen
contraindicación para la gestación.
B
En el tratamiento de mantenimiento del asma de la mujer
embarazada se recomienda utilizar los fármacos habitualmente
empleados.(agonist b-2 adrenérgicos y GC-inhalados)
B
Los glucocorticoides inhalados son la terapia controladora de
elección en el asma persistente. La BUDESONIDA es el de eleción.
B
El SALBUTAMOLl inhalado es la terapia de alivio de elección
B
El SALMETEROL y FORMOTEROL pueden utilizarse en casos
seleccionados, valorando riesgo-beneficio
C
Se puede continuar la inmunoterapia en pacientes que estén en
dosis de mantenimiento y que obtengan beneficio terapéutico
B
No contraindican la lactancia: prednisona , teofilina , AH, Glucocort.
B
Se ↓ la necesidad de medicación si se identifican, controlan, y evitan
los factores desencadenantes(obesidad,alergenos,humo…)
B
inhalados,agonistas b-2 adrenérgicos ni cromoglicato sódico
2.ASMA DE CONTROL DIFICIL


El ACD engloba a todos aquellos pacientes con asma cuya
enfermedad se caracteriza por:
-ser particularmente agresiva.
-estar mal controlada, a pesar de seguir una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico.
Como sinónimos se entienden: asma refractária, asma
resistente al tratamiento, asma resistente a GC, asma
corticodependiente y asma difícil
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del ACD exige tres condicionantes:
1.Verificar que el tratamiento es el adecuado y se cumple correctamente.
2.Descartar otras enfermedades que se asemejan* al asma.
3. Asegurar el control de los factores agravantes de la efermedad.

Un 55% de los enfermos con sospecha inicial de ACD
confirman el dignóstico.
ENFERMEDADES QUE SE ASEMEJAN AL ASMA O
SE ASOCIAN FRECUENTEMENTE
Otras enfermedades
-Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
-Fibrosis quística o bronquiectasias
-bronquiolitis.
-Fallo ventricular izdo.
-Enfisema bulloso o por déficit de alfa
1 antitripsina
-Obstrucción traqueal o de vias aéreas
centrales
-Hiperventilación.
-Enfermededad neuromuscular
Enfermedades relacionadas con el asma
-Rinosinusitis
-Reflujo gastroesofágico.
-Aspergillosis broncopulmonar alérgica. -Disfunción de las cuerdas vocales.
-Transtornos psiquiátricos
-Sdrm. De Churg-Strauss.
-Sdrm.Carcinoide
-Neumonía eosinófila.
-Hipertiroidismo
-SAOS
FACTORES AGRAVANTES DEL ASMA
Exposición continuada a
alérgenos o irritantes
-Mascotas
-Hongos de ambiente
-Inhalación de cocaína.
-Ácaros del polvo doméstico.
-Humo de tabaco.
-Exposiciones ocupacionales.
Fármacos
-Aspirina y antiinflamatorios
inhibidores de la COX-1.
-β-blpqueantes
-Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
Otros factores
-Estrés, ansiedad,depresión, pánico
-Estado premenstrual
¿Es asma de control difícil?
Valorar diagnósticos alternartivos
Se confirma Asma
Se descarta Asma
Asignar otro diagnóstico
Se controla con
TTº
convencional
SE DESCARTA ACD
Revaluar el asma
Valorar y controlar:
-Seguimiento terpéutico
-Factores agravantes
-Exposiciones ambientales
No se controla con TTº
convencional
SE CONFIRMA ACD
TRATAMIENTO ACD I





Los glucocorticoides orales siguen siendo el fármaco de
elección.
Dosis: la mínima que permita mantener al paciente
oligoasintomático y con el mínimo de exacerbaciones.
El control total de la enfermedad no es siempre la meta
final del tratamiento, se acepta un uso relativamente
frecuenten de medicación de rescate y conviene acordar con el
paciente un compromiso respecto al nivel de síntomas
tolerables .
Algunos enfermos pueden beneficiarse del tratamiento con
Teofilina.
Reconocer el fenotipo del enfermo puede aportar ventajas
terapéuticas: en el asma asociada a atopia,con altos niveles de
IgE, Omalizumab disminuye el número de hospitalizaciones y
de visitas a urgencias.
TRATAMIENTO ACD II


En el asma sociada a poliposis nasal e intolerancia a aspirina
podrían ser útiles los antileucotrienos.
Otros grupos de pacientes podrían beneficiarse de la
autoadministración de epinefrina con jeringas precargadas
(Atellus*).
RECOMENDACIONES EN EL ACD




Los pacientes con asma de dificil control (ACD)
deberían ser controlados en consultas especialiada y por
personal sanitario con experiencia
En el abordaje diagnóstico y terapéutico seguir un esquema
protocolizado mediante algoritmos de decisión que, de forma
secuencial, establezcan las maniobras y fármacos que se deben
emplear, de < a > intensidad
Reconocer el fenotipo de ACD puede aportar ventajas
terapéuticas.
El tratamiento no debería perseguir el control absoluto
de los síntomas, por lo que hay que acordar con el paciente
un nivel tolerable máximo de síntomas asmáticos
3. ASMA RELACIONADA CON EL
TRABAJO

La inhalación de determinados agentes en el lugar de trabajo
puede:
1.causar asma = Asma Ocupacional (AO)
1.1Asma ocupacional inmunológica o con periodo de latencia
1.2Asma ocupacional no inmunológica o sin periodo de lat.
2.empeorar un asma ya existente= Asma agravada por el
trabajo (AAT)
ASMA OCUPACIONAL (AO)


Está caracterizada por:
-una limitación variable al flujo aéreo
-hiperrespuesta bronquial
-inflamación de la via aérea debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente laboral determinado y no ha estímulos que se encuentran fuera del mismo.
Es la enfermedad respiratoria más frecuente de origen laboral,
pudiendo representar 25 % de todos los casos de asma de
inicio en el adulto.
TIPOS DE AO




1.1 AO inmunológica o con periodo de latencia.
El mecanismo inmunológico por el que determinados agentes
causan AO puede estar mediado o no por IgE
Las partículas de alto peso molecular (proteínas) generan una
respuesta mediada por IgE,siendo posible demostrar sensibilización a estos agentes mediante pruebas cutáneas.
Los agente de bajo peso molecular cuando inducen
asma por un mecanismo inmunológico, no lo hacen por vía
dependiente de IgE, aunque algunos de ellos(isocianatos,persulfatos o metales) en ocasiones pueden provocarla por meca
nismo mediado por IgE





El diagnóstico del AO inmunológica se fundamenta en:
-la Hª clínica y laboral detallada
-la demostración de sensibilización cuando el mecanismo está
mediado po IgE
-la constatación del asma
-relacionar el asma con la ocupación
La prueba de provocación bronquial específica se
considera la “prueba de oro” para el diagnóstico de certeza.
El cese de la exposición al agente causal laboral conlleva
mejoría clínica significativa.
Los síntomas y alteraciones de la función pulmonar pueden
persistir durante años tras la última exposición al
agente causal
La reducción de los niveles ambientales del agente causal
minimiza el número de individuos que se sensibilizan y que por
lo tanto puedan desarrollar el AO.
Ser atópico y padecer de rinitis ocupacional incrementa el
riesgo de padecer AO.





1.2 AO NO inmunológica o sin periodo de latencia o
Sdrm. Reactivo de disfunción de la vía aérea (RADS)
La inhalación de altas concentraciones de agentes irritantes
puede originarla
Diagnóstico: se realiza mediante criterios clínicos.
Si el paciente se recupera o el asma se controla con el
tratamiento habitual, NO es estrictamente necesario el cambio
de puesto de trabajo.
Existen dudas sobre si la exposición crónica a bajas dosis de
irritantes puede ser causa de AO
Algoritmo diagnóstico del AO
Exposición crónica a
ag. de alto peso
molecular.
Exposición crónica a ag. de
bajo peso molecular
Prueba metacolina 3 meses
Prueba cutánea/IgE
específica
N
Exposición aguda a niveles
tóxicos de ag. Irritante en
indivuduos previamente sanos
Individuio trabajando
PP
SI
N
P
No AO
AO (RADS)
NO
Metacolina
Positiva
negativa
PPBE
PEF+esputo
+
No AO
AO
No AO
-
+
AO
2.Asma agravada por el trabajo (AAT)

El Diagnóstico se basa en la sospecha clínica:
-cuando el paciente refiere un deterioro de un asma ya existente previamente relacionado con la ocupación laboral
-Si se demuestran alteraciones en la función pulmonar en
relación con el trabajo
-Si se descarta un AO
Tratamiento:a parte de un tratamiento farmacológico adecuado
Se basa en:
-mejorar las condiciones ambientales del lugar de trabajo
-uso de sistemas de protección.
¡¡Solo en casos graves el paciente necesita abandonar su trabajo!!
RECOMENDACIONES EN EL ASMA
RELACIONADA CON EL TRABAJO
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



En el asma de inicio del adulto se debe descartar un origen
ocupacional.
La prueba de referencia para el diagnóstico del AO inmunológ.
es la prueba de provocación bronquial específica.
Para el diagnóstico de AAT se recomienda la demostración de
un deterioro de la función pulmonar en relación con el
trabajo en una persona previamente diagnosticada de asma.
En el tratamiento del AO inmunológica se recomienda el
cese total de la exposición al agente causal.
En el AO.no inmunológico o sdrm. Reactivo de
disfunción de la vía aérea(RADS), si se consigue el control
del asma, con o sin tratamiento médico, no es necesario el
cambio de puesto de trabajo
4.DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES




Definición: addución paradójica de las cuerdas vocales
durante la inspiración que puede simular una crisis de asma.
Se puede presentar como: estridor laríngeo, disnea,
disfonía,tos seca, tiraje muscular y/o respiración superficial, y
puede acompañarse de sibiláncias en la región torácica sup.
En más frecuente en mujeres adolescentes y se ha
relacionado con:
- el ejercicio físico
- con factores psiquiátricos (ansiedad y transtornos de la
personalidad)
Diagnóstico: mediante rinofibrovideolaringoscopia.
La espirometria puede mostrar interrupciones del asa inspiratoria y un incremento del cociente entre el flujo espiratorio
forzado y el flujo inspiratorio forzado al 50% de la CV

Tratamientos propuestos:
-técnicas de rehabilitación logofoniátrica y de relajación de las
cuerdas vocales.
-agentes anticolinérgicos inhalados
-la inhalación de helio o el uso de mascarilla facial con
resistencia inspiratoria



RECOMENDACIONES:
El diagnóstico de la disfunción de las cuerdas vocales se
realizará mediante rinofibrovideolaringoscopia.
En el tratamiento se aconseja el empleo de técnicas de
rehabilitación logofoniátrica y de relajación de las c.c vocales
5.ASMA Y DEPORTE




Prácticamente a todos los asmáticos con el ejercicio se les
puede desencadenar una crisis, siendo más frecuente en niños
y jóvenes aunque puede aparecer a cualquier edad. Esta crisis
se llama asma de esfuerzo o asma inducida por esfuerzo (AIE).
Tiene unas características peculiares que nos ayudan a evitarla
El AIE no es exclusivo de pacientes asmáticos, se da en el 1215% de la población general y entre el 35-40% de los
pacientes con rinitis alérgica.
El ejercicio debe ser intenso y prolongado para que ocurran
síntomas. Así, actividades cortas pero intensas de <2´ dan
menos problemas que otras que necesitan un periodo más
largo de esfuerzo.
La obstrucción bronquial puede aparecer durante el ejercicio
físico, pero lo normal es que aparezca a los 5-15´ de haber
terminado el ejercicio físico, luego va remitiendo de forma
espontánea, siendo la recuperación completa en 30-60´





Puede aparecer una 2ª fase de respuesta tardía a las 2-6h
después del ejercicio.
El ejercicio es el único desencadenante natural de asma que
induce taquifilaxia. Este es el periodo refractario
Características del AIE:
-Se puede limitar las consecuencias de un esfuerzo intenso si
se realiza un calentamiento previo.
-En la actualidad se acepta que el AIE es consecuencia de la
Pérdida de calor y agua que se produce en la mucosa de las
vías respiratorias.
-Sus características clínicas nos permiten diferenciarlo de una
situación de asma inestable o mal controlado: se produce 510´después de haber terminado un ejercicio físico de
intensidad moderada y de 6-12´de duración.
Diagnóstico: Hª clínica y se confirma con la prueba de esfuerzo
TRATAMIENTO DEL AIE
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
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Los beta2-agonistas inhalados son los medicamentos
preventivos de la crisis de > acción y los más ampliamente
utilizados; La vía de administración idónea es la vía inhalatória,
usando cámaras de inhalación o dispositivos de polvo seco.
El Cromoglicato o Nedocromil: tienen un índice de eficacia entre
el 70-85%,con nulos efectos secundários, que sube hasta el
98% cuando se combina con un beta-2-agonista. Debe
administrarse 10-15´antes del ejercicio con un efecto protector
de 2 h (por lo que a veces ha de repetirse la dosis)
b-2 agonistas de corta duración: eficaces en el 80´95% de los
pacientes. Administración 10-15´ antes del ejercicio con efecto
protector de unas 2h.
b-2-agonistas de larga duración: Salmeterol y Formoterol.
Ventaja de un efecto protector de unas 8-12h.Util en aquellos
casos con una respuesta tardía al ejercicio. (niños –taquifilaxia)



Los corticoides inhalados no tienen ningún efecto preventivo
directo sobre el AIE, demuestran su efecto beneficioso cuando
se administran de forma regular ( por asma persistente)
modificando la severidad de las crisis.
No deben usarse beta 2 ni corticoides orales. El uso de
corticoides orales por otra parte está penado por el COI.
Montelukast, antagonista de los receptores de los leucotrienos,
también es útil en la prevención del AIE. El efecto protector se
demuestra a las 20-24h de una 2ª dosis, administrada en dosis
única diaria y por v.o, por lo que resulta muy útil en pediatria.
DEPORTES

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¡¡En principio cualquier deporte es bueno para el asmático!!!
Es necesario un buen calentamiento, empezando suavemente y
de una duración de unos 10-15´
Solo hay un deporte que NO PUEDE HACER: buceo con botellas
Son mejores:
- aquellos que se realizan en un ambiente cálido y húmedo
como los acuáticos
-los que tiene un carácter intemitente con momentos de
acción y reposo no superiores a 5´como los de equipo
-los que desarrollan toda su acción en un corto periodo de
tiempo como los velocistas
-los que se desarrollan a cubierto mejor que al aire libre como
el judo
Entre los más asmógenos se encuentran la carrera libre y el
ciclismo
BIBLIOGRAFIA


GUIA GEMA 2009.WWW.GEMASMA.COM
GUIAS CLINICAS FISTERRA 2006;6(39)
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
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ASMA Y SITUACONES ESPECIALES