Protección Social en Salud
Una mirada al caso Chileno
Dra. Soledad Barría
Nov. 2010
Causas de la desnutrición
Manifestación
Desnutrición
Inadecuado
consumo
Inadecuado
acceso
Enfermedades
Inadecuados
cuidados materno
infantiles
Inadecuados
Servicios Salud
Inadecuada
educación
Medio ambiente
no saludable
Causas
inmediatas
Causas
subyacentes
Causas
básicas
Organización política, económica y social
SALUD
¿Cuánta Salud y Cuánta enfermedad?
¿Cuánto Comunitario? ¿Cuánto Individual?
Respuesta Social y Protección
Marco conceptual de Determinantes
Sociales de la Salud
POLITICOINSTITUCIONAL
MERCADO
LABORAL
SISTEMA DE
EDUCACIÓN
Posición
Socioeconómi
ca
Condiciones de
Vida
Condiciones de
Trabajo
Ambiente
Género
Conductas
ESTADO DE
BIENESTAR
GLOBALIZACIÓN
ESTRUCTURA
SOCIAL
Salud y
bienestar
Etnicidad
EQUIDAD
EN SALUD
Servicios de Salud
y Sociales
COHESIÓN SOCIAL
ESTATUS SOCIAL
DEL INDIVIDUO
Determinantes Estructurales
FACTORES
INTERMEDIARIOS
Determinantes Intermediarios
Ref: Modified of Briefing Paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy
Authors: H. Graham, M P. Kelly 2004, NHS
De la seguridad social a la
protección social


Chile: todos los modelos
Hubo Seguridad Social clásica ´40-50:



Salud: SNS, solidario en financiamiento y riesgos, de
cobertura creciente tratando de llegar a lo universal
Pensiones: sistema de reparto
Reforma del 80:



Pensiones: cambio a sistema de capitalización
individual
Salud: creación de aseguradoras privadas para
contratación y riesgo individual: Isapre
Salud pública: minimiza, une seguro obrero/empleado
1990-2000

Recuperación y Fortalecimiento del Sector Público






Mayor Inversión, dotaciones y remuneraciones
Direccionamiento centrado en usuario
Desarrollo red asistencial y modelo de atención
Búsqueda de equidad y participación
Efectividad y eficiencia
Leyes RRHH: Agrupación, Incentivos,



Estatuto Atención Primaria: marco común APS
Nueva ley médica: común con posibilidades de gestión local
Mayor regulación y transparencia de seguros privados,
término subsidios directos desde Estado a Isapre
Sistema Dual



Hasta hoy se mantiene la segmentación
Estado responsable de las políticas sociales
Sistema Público de Salud:




Responsable de las intervenciones promocionales y preventivas
para toda la población
Organización de sistema con cobertura nacional, estructurado
en redes y basado en Atención Primaria
Financiamiento Público: cotizantes 7% sueldo, solidario +
Aporte Fiscal para indigentes o sin previsión
Sistema privado:


Isapre: 7% + adicional, individual: contratos
Provisión privada de gran desarrollo, alto costo
Nuevas reformas 2000 en adelante:
Hacia la protección social

Desde 2005:




Programas Sociales intersectoriales inicialmente más
vulnerables (Chile solidario)
Noción de Derechos exigibles
Salud: herramienta común ambos sistemas:
Garantías explícitas en salud o acceso universal con
Garantías explícitas (AUGE)
2008. Pensiones: Inclusión de Pilar Solidario, mínimo
social para 60% población
 Derechos crecientes en Salud
Abordaje integral de determinantes sociales
en el sistema de protección social
Mejoras laborales:
subsidios para
jóvenes,
subcontratos
Chile
Solidario
Protección del
Adulto Mayor
Educación
Reforma
sistema
previsional
Chile Crece Contigo
Código Trabajo
Seguridad
Social
Salud de
los Trabajadores
Subsidios
sociales
Acceso universal
a la salud:
Profundizar la
Reforma
Vivienda
Social
200 Barrios:
Política de Vivienda
y Urbanismo
El sistema de protección social establece derechos y garantías
sociales para las condiciones básicas esenciales para el desarrollo
humano
De:
Esfuerzos
Sectoriales
dispersos
A: acción
intersectorial
integrada
(desde las
necesidades
de las
personas)
Chile Crece contigo: Hoy prototipo de la protección social
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR SISTEMA
PREVISIONAL DE SALUD
1990-2006 (%)
90
77,9
80
70
72,5
68,2
64,2
63,4
65,8
62,2
60,0
60
50
40
30
20
15,4
25,1
24,0
20,4
12,5
12,3
11,2
8,1
10
23,4
20,9
11,1
16,8
9,7
13,7
7,4
5,2
0
1990
1992
1994
Público
Fuente: MIDEPLAN, Encuestas CASEN 1990-2006.
1996
1998
ISAPRE
Otros
2000
Sin sistema
2003
2006
Problemas:




Dualidad: Descreme riesgos, sueldos
Privado: Incremento costos por medicina
curativa, cada vez menores cotizantes
Público: Mayores riesgos: niños, viejos,
enfermos// encarecimiento y aportes
contributivos con riesgo de ser menores
Provisión de servicios públicos:


Problema reclutamiento médicos: APS especialistas
financiamiento insuficiente
Satisfacción usuaria: derechos de las personas en
salud
La gran herramienta:
REFORMA PARA
UN CHILE MÁS SALUDABLE
Cambios
Epidemiológicos
y Demográficos
Principios
de la
Reforma
R Objetivos
E
Sanitarios
Insatisfacción
Usuaria
expectativas de la
población
R
M
•Enfrentar los desafíos del
•Disminuir desigualdades
•Satisfacer necesidades y
O
Objetivos
de la
Reforma
alcanzados
envejecimiento
F
Inequidad
•Mejorar logros sanitarios
Modelo
A
•Énfasis en Promoción y
Prevención
•Integración de la red
asistencial
•Fortalecimiento Atención
Primaria en Salud
2000-2004: diseño y aplicación parcial
2005 en adelante implementación y crecimiento
Modelo de Atención Integral de Salud
Centros de
Salud
Municipales (CESFAM-CECOF),
Integralidad
alta resolutividad
ambulatoria
urgencia local
BARRIO, COMUNA
SALUDABLE
Fomento y
Prevención
Dispositivos
Comunitarios
Hogares protegidos
Atención prehospitalaria
(rescate)
Centros
de Referencia
Nacional
Públicos y/o
privados
Hospitales
de la red
Urgencia por
derivación
Atención Primaria
Centros de Salud Familiar
Centros Comunitarios de Salud Familiar
Centros de Salud Familiar
1800 establecimientos
APS
Centros Salud Familiar
Serv. AP Urgencia
Centros comunitarios
Postas Rurales
Aumento dotación
Administración Municipal
Financiamiento Percápita y programas
Supervisión y metas
Público: Redes asistenciales
basado en APS





29 territorios: Gestores
de cada red asistencial
Población a cargo
Coordinación Atención
Primaria municipal
Derivaciones entre
niveles
Administración o
coordinación hospitales
Comunidad




Rural: Postas
Urbano Centros
Salud Familiar,
Comunitarios
Hospital mediano o
Complejo
Hospital de
derivación nacional
Población Adulto Mayor en
control APS
700.000
70,0
600.000
60,0
500.000
50,0
400.000
40,0
300.000
30,0
200.000
20,0
100.000
10,0
0
0,0
2002
2003
2004
PBC
2005
2006
Cobertura %
2007
Garantías Explícitas en Salud


Acceso Universal con garantías explícitas
Conjunto de problemas de salud priorizados:


Garantías de





importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto
financiero sobre las familias y expectativas de las personas
Acceso: listado de enfermedades en nivel de complejidad
adecuado
Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera máximos
Calidad: Prestadores acreditados
Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos
mensuales por año, gratuidad a beneficiarios sin capacidad de
pago
Examen de medicina preventiva

Diagnóstico precoz para patologías prioritarias con metas de
cobertura para ambos seguros
Desafíos: el acceso de la teoría
a la práctica

Priorización explícita



Garantías de oportunidad


Esfuerzo de gestión en red
Garantías de calidad



Dilemas de la priorización
Problemas no priorizados.
Proceso de acreditación de mediano plazo,
Implica estandarizar prestadores públicos y
privados
Fondo de Compensación entre privados,
buscando solidaridad
PRIORIZACIÓN
Problemas
Prioritarios
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Lo que daña más la
calidad de vida
Intervenciones
Efectivas
Promoción
Prevención
Curación
Rehabilitación
Factibilidad
Capacidad de
oferta país
Recursos
disponibles
Común Público y Privado:
Acceso Universal con garantías explícitas: AUGE / GES
¿Participación de la Comunidad en las decisiones?
Priorización de necesidades
CARGA 1993 Y 2007
AVISA por causas específicas, Chile 1993
Causa Específica
Anomalías Congénitas
Infecciones respiratorias agudas
Enf. Isquémica del corazón
Enf.Hipertensiva
Enf. Cerebrovascular
Asma
Accidentes de Tráfico
Dependencia de Alcohol
Trastornos vía Biliar
Trastornos depresivos MAD
Artrosis y afines
Alheimer y tipo Alheimer
Afecciones perinatales
Psicosis
Cirrosis
AVISA
103.654
73.234
67.534
60.172
57.700
55.118
53.692
53.498
53.361
53.279
48.452
42.889
41.710
32.474
32.172
AVISApor causas específicas, Chile 2007
Causa Específica
Enfermedad Hipertensiva del Corazón
Trastornos depresivos unipolares
Trastornos de las vías biliares y vesícula
Dependencia al alcohol
Cirrosis Hepática
Accidentes de Tránsito
Agresiones
Ulcera péptica
Trastornos audición de aparición en adultez
Diabetes tipo II
Enfermedades Cerebrovasculares
Enfermedad Isquémica del Corazón
Trastornos ansiosos
Cataratas
Caídas
AVISA
257.814
169.769
157.087
124.312
122.088
121.643
101.675
91.744
76.406
72.230
70.811
65.220
62.693
60.590
57.673
Hoy 66 problemas priorizados
CASOS GES I.A.M. AÑO 2007
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM: Diagnóstico y tratamiento
en APS : Telemedicina
IAM - TOTAL
Sospecha IAM
112.530
52.714
Diagnóstico y Trombolisis del IAM
4.426
Tratamiento Médico del IAM
5.764
Prevención secundaria del IAM
49.626
MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
ISQUÉMICA DEL CORAZÓN: CHILE
1995-2006
ESTABLECIMIENTO DE FLUJOS DE ATENCIÓN Y
SEGUIMIENTO DE PERSONAS:
C onsulta médica general
No
Sospecha
R:
Si
L:
No
C onfirma
planilla
SI
Sigges AP
C onsulta Especialista
IC
Tratamiento
R:
L:
SIGGES
R:
SIGGES
L:
IC
SIGGES
Sigges AP
Tratamiento especialidad
R:
L:
SIGGES
ESTABLECE EL LUGAR Y EL RESPONSABLE DE LAS PRESTACIONES
ATENCION CENTRADA EN EL USUARIO Y SU TRANSITO POR LA RED DE
ATENCION
Guías Clínicas

Problemas de salud cuentan
con guías clínicas, que
incluyen:






Población objetivo
Criterios diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
MBE en su elaboración
Evaluaciones de seguimiento
aún pendientes
Chile: SS a protección Social

Reforma de reformas:
Salud: instrumento común (AUGE-GES) y
correcciones pero mantiene dualidad, hoy
nueva Comisión de Gobierno
 Pensiones: inclusión solidaridad
indispensable


Desarrollo Concepto de Protección
basado en Derechos de las Personas
Protección Social Salud Hoy


No basta pensar en la protección de los afiliados
a determinado sistema sino todo habitante de un
territorio tiene Derecho a la protección social
para hacer efectivo el Derecho a la salud
Protección Social de Salud debe abarcar



La acción sobre los determinantes sociales y por tanto
avanzar hacia la igualdad en Salud con políticas
públicas integrales
Acceso oportuno y de calidad con servicios integrales
Puesta en común de riesgos = Solidaridad en el
financiamiento
Desafíos protección social





Fortalecimiento de la salud pública: Acciones colectivas
que impacten en factores de riesgo para controlar el
incremento de la demanda futura
El acceso dependerá de la arquitectura del Sistema, forma
de organizar intervenciones, distribución geográfica
Fortalecimiento de las redes de atención, especialmente
las públicas, basada en atención primaria de capacidad
resolutiva creciente
Preocupación por la eficiencia de recursos debe poner
énfasis en la efectividad de las intervenciones
Integralidad con Priorización explícita y definición de
garantías de carácter legal, crecientes.
Desafíos protección social

Derechos efectivos requiere de
participación de la comunidad




Concepto de Salud comunitaria y énfasis en
promoción y prevención = APS
En un Pacto Social: qué Derechos serán exigibles,
qué se prioriza?
Cómo se toman las decisiones?
Derechos Sociales requiere de más y
mejor Democracia
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Protección Social en Salud