SEGURIDAD SOCIAL
(SIGLA: CTS 403)
Prof.
Elizabeth Vargas Navarro
“El goce del grado máximo de salud que se
puede lograr es un derecho fundamental de
todo ser humano sin distinción de raza,
religión, ideología política o condición
económica o social.” (Constitución de la OMS)
Régimen General de Garantías
en Salud - Ley 19.966(25-08-2004)
 Prestaciones de carácter promocional,
preventivo, curativo, de rehabilitación
y paliativo, y los programas que el
Fondo Nacional de Salud deberá
cubrir a sus respectivos beneficiarios,
en su modalidad de atención
institucional, conforme a lo
establecido en la ley Nº18.469.
 Las Garantías Explícitas en Salud
serán constitutivas de derechos para
los beneficiarios.
 Su cumplimiento podrá ser exigido
por éstos ante el Fondo Nacional de
Salud o las Instituciones de Salud
Previsional, la Superintendencia de
Salud y otros competentes.
Garantía Explícita de Acceso
Garantía Explícita de Calidad
Garantía Explícita de Oportunidad
Garantía Explícita de Protección
Financiera (20%del valor determinado
en un arancel de referencia)
 el Fondo Nacional de Salud deberá
cubrir el valor total de las prestaciones,
respecto de los grupos A y B




 Podrá ofrecer una cobertura
financiera mayor a la dispuesta a las
personas pertenecientes a los grupos
C y D (Ley 18.469)
Consejo Asesor
 Un representante de la Academia
Chilena de Medicina, elegido por ésta.
 Dos representantes de las facultades
de medicina de las universidades
reconocidas oficialmente en Chile
 Dos representantes de facultades de
economía o administración de las
universidades reconocidas oficialmente
en Chile
 Un representante de las facultades de
química y farmacia de las
Universidades.
 Tres miembros designados por el
Presidente de la República, debiendo
velar por la debida representación
regional en su designación.
 Tendrán una vigencia de tres años. Si
no se hubieran modificado al
vencimiento del plazo señalado, se
entenderán prorrogadas por otros
tres años y así sucesivamente.
AUGE: Acceso Universal a
Garantías Explícitas. (56)
 Insuficiencia renal
crónica terminal.
 Cáncer infantil, en
menores de 15 años.
 Infarto agudo del
miocardio.
 Cáncer
cervicouterino.
 Cáncer de mama, en
mayores de 15 años
 Cáncer Testicular en
mayores de 15 años.
 Linfoma en adultos.
 Fisura labio palatina.
 Disrrafías espinales
(Espina bífida)
operables, abiertas y
cerradas
 Cardiopatías
congénitas operables.
AUGE
 Alivio del dolor y
cuidados paliativos
del cáncer terminal
 Diabetes Mellitus
Tipo I.
 Diabetes Mellitus
Tipo II.
 Esquizofrenia.
 Cataratas en
mayores de 15 años
 Artrosis de cadera
que requiere cirugía
con prótesis, en
adultos de 65 años o
más.
 Escoliosis que
requiere cirugía, en
menores de 25 años.
 VIH / SIDA
 Infección respiratoria
aguda, en menores
de 5 años.
AUGE - 2006
 Colecistectomía.
Extracción de la
Vesícula en adultos
de 35 a 49 años con
síntomas.
 Tratamiento
quirúrgico de la
hiperplasia benigna
de la próstata en
sintomáticos.
 Hemofilia
 Cáncer de próstata,
en personas de 15
años y más.
 Cáncer gástrico, en
personas de 40 años
y más.
 Estrabismo en
menores de 9 años.
 Retinopatía
Diabética.
 Desprendimiento de
retina.
2006
 Asma bronquial
moderada y severa,
en personas de 15
años o menos.
 Artículos de apoyo
(andadores,
bastones), para
personas de 65 años
y más.

AUGE - 1° Julio 2007
 Tratamiento médico
en personas de 55
años y más con
artrosis de caderas y
/o rodillas, leve o
moderada
 42.
Hemorragias
subaracnoidea
secundaria a ruptura
de aneurismas
cerebrales
 Tratamiento
quirúrgico de
tumores primarios
del sistema nervioso
central en personas
de 15 años y más.
 Tratamiento
quirúrgico de la
hernia del núcleo
pulposo lumbar.
 Leucemia en
personas de 15 años
y más: I.
Leucemia Aguda
II. Leucemia
Crónica
 Urgencia
Odontológica
ambulatoria.
 Salud oral del adulto
de 60 años.
 Politraumatizado
grave.
 Atención de urgencia
del traumatismo
craneoencefálico
moderado o grave.
 Trauma ocular
grave.
 Fibrosis Quística.
 Artritis Reumatoide
 Consumo perjudicial
y dependencia de
alcohol y drogas en
personas menores
de 20 años.
 Analgesia del parto.
 Gran quemado.
 Hipoacusia bilateral
en personas de 65
años y más, que
requieren uso de
audífono.
 Vicios de refracción
oculares, para
personas de 65 años
y más.
 Depresión, en
personas de 15 años
y más.
 Accidente cerebro
vascular, en
personas de 15 años
y más.
 Síndrome de
dificultad respiratoria
en el recién nacido.
 Enfermedad
pulmonar
obstructiva crónica
de tratamiento
ambulatorio
 Neumonía, en
mayores de 65 años.
 Hipertensión arterial,
en mayores de 15
años.
 Epilepsia, para niños
menores de 15 años
 Salud oral integral
para niños de 6
años.
 Prematurez.
 Trastornos de la
conducción (ciertas
arritmias):
marcapaso en
mayores de 15 años.

Enfermedades Catastróficas
Cobertura Adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC)
 Una enfermedad es considerada
catastrófica cuando la suma de los
copagos que genere, es decir, los
montos a pagar por el afiliado, es
superior a un deducible determinado.
 Depende de la cotización mensual que
paga cada beneficiario por su plan de
salud y corresponde a 30 veces dicho
monto, con un mínimo anual de 60 UF y
un máximo de 126 UF
 Puede usarse sólo dentro de la Red
de prestadores de la Isapre -en el
tipo de habitación y con el médico
que ésta determine.
 Los copagos para el deducible
comienzan a contabilizarse desde el
momento en que el paciente ingresa
a la Red, en los términos
establecidos.
Requisitos
 El afiliado o beneficiario debe
concurrir a la Isapre y solicitar la
activación de la CAEC.
 Si la entidad aseguradora acepta la
solicitud, derivará al paciente a un
prestador de su Red en un plazo que
puede ir de 2 a 3 días hábiles,
dependiendo si la persona está o no
hospitalizada.
 Este trámite deberá hacerlo
personalmente el beneficiario o quien lo
represente, ya que una vez autorizada
la derivación tendrá que firmar su
aceptación o rechazo.
 Debe avisarse a la Isapre dentro de las
48 hrs. (hospitalización urgente)
 La CAEC nunca procede fuera de la Red
de prestadores de su isapre, ni aún en
caso de urgencia vital.
 Cubre todas las prestaciones de
carácter hospitalario que no se
encuentren afectas por las Garantías
Explicitas en Salud (GES).
 Excepcionalmente cubre también, las
siguientes prestaciones ambulatorias:
1. Drogas inmunosupresoras en caso de
trasplante.
2. Radioterapia.
3. Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de
quimioterapia para el tratamiento del cáncer.
4. Medicamentos coadyuvantes o
biomoduladores que se usan antes, durante o
después de los ciclos de quimioterapia, que
estén considerados en los programas del
Ministerio de Salud.
No están cubiertas :
 Prestaciones derivadas de problemas de salud
que reúnan las condiciones exigidas para ser
cubiertas por el régimen de Garantías
Explícitas en Salud-GES.
 Exclusiones establecidas en el contrato de
salud.
 Patologías derivadas de complicaciones y
secuelas de los tratamientos cosméticos o con
fines de embellecimiento.
 Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento
de obesidad, tanto quirúrgico como no
quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético,
tales como abdominoplastía u otra corrección
derivada de la baja de peso.
 Tratamientos odontológicos.- Prestaciones
médicas, fármacos y técnicas que tengan el
carácter de experimental para la patología en
tratamiento o que no estén avaladas por las
sociedades científicas chilenas correspondientes.
 Tratamientos hospitalarios de patologías
psiquiátricas, adicciones a drogas o
alcoholismo.
 Tratamientos de infertilidad o
esterilidad.
 Tratamiento quirúrgico de la Obesidad
Mórbida, sus complicaciones y secuelas,
salvo que se cumplan los requisitos
especiales que se definen en las
condiciones del beneficio.
 Medicamentos e insumos que no
estén registrados por el Instituto de
Salud Pública (ISP), de acuerdo a la
normativa vigente en el país.
 Atención domiciliaria en todas sus
formas.
 Todas aquellas prestaciones que no
estén detalladas en el arancel del
plan complementario
 Prestaciones otorgadas en
establecimientos o instituciones
ubicadas fuera del territorio nacional y
todas aquellas prestaciones que se
realicen fuera de la Red.
 Prestaciones homologadas, entendiendo
por homologación el reemplazo de
prestaciones por otras no codificadas en
el arancel del contrato de salud.
 Solicitar a Isapre que designe a un prestador
CAEC para una hospitalización domiciliaria,
cuando se cumplen, entre otras, las siguientes
condiciones:
 Que el paciente esté hospitalizado en un
prestador de la Red y sometido a un
tratamiento que requiera la presencia del
médico tratante;
 Que la patología justifique la
hospitalización domiciliaria;
 Que el médico tratante indique la
hospitalización domiciliaria y señale el
período que ésta debe durar;
 Que no se trate de enfermedades
crónicas o administración de
medicamentos.
 Isapre podrá evaluar periódicamente.
 Cuando se trata de prestaciones derivadas de
un problema de salud AUGE, las personas
tienen derecho al beneficio GES-CAEC,
respecto de las prestaciones no garantizadas
pero incluidas en la Guía Clínica definida por el
Ministerio de Salud (MINSAL).
Para acceder a éste, primero debe solicitarse la
incorporación a las GES. En caso contrario sólo
se obtendrá la cobertura del plan de salud.
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Diapositiva 1 - Trabajo Social UDLA