CASO INTERESANTE
DRA. VANESSA LOURDES LOPEZ RAMOS
IDENTIFICACIÓN
•
Nombre
V.M.L.G.
•
Registro
666132
•
Edad
19 años
•
Estado civil
soltero
•
Ocupación
estudiante
•
Domicilio
San Marcos Ocotepeque (Honduras)/rural
•
Responsable
tía
•
Consulta
23 Octubre 2013
CONSULTA POR “DOLOR DE CABEZA”
23 OCTUBRE 2013
Datos poco confiables brindados por tía
Paciente quejumbroso, no colabora al interrogatorio
Paciente en aparente buen estado de salud, con historia de 22 días de inicio súbito de cefalea holocraneana de
fuerte intensidad, continua, tipo opresivo, acompañada de nauseas que inducen al vómito, contenido gástrico +/ 1 taza, número incontable.
Concomitante fotofobia, fonofobia, fosfenos, auto-medicado con pastillas que no recuerda nombre, no notando
mejoría por lo que consulta.
Es ingresado hospital nacional honduras, tratado con analgésicos parenterales, toman exámenes laboratorio y
gabinete, desconocen resultados. Dado de alta con diagnostico de “migraña”.
Persisten síntomas, a pesar de tratamiento prescrito, por lo que consulta a hospital privado, referido a este
centro asistencial con diagnostico de “cefalea complicada”.
Niega fiebre, perdida de peso, convulsiones
Primera vez del cuadro
ANTECEDENTES PERSONALES
•
No etilista, no tabaquista, no consumo de drogas
•
No diabetes Mellitus, no hipertensión arterial
•
No alergias conocidas
•
No antecedentes quirúrgicos
•
Accidente de transito 2008, sin complicaciones, ni ingreso.
•
Padre y madre fallecidos por Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
EXAMEN FÍSICO
Apariencia general
Paciente masculino cursando la 2° década de la vida, quejumbroso, orientado tiempo, lugar,
persona, poco colaborador al interrogatorio, afebril.
PA 130/70mmHg
FC
80x´
FR
18x´
T°
37.3°C
Sat. O2
97 al 21%
Normo cráneo
Ojos
Pupilas isocoricas reactivas a la luz y a la acomodación , conjuntivas pálidas 2/4 (+)
Cuello
Simétrico, no adenopatía.
Neurológico Alerta, orientado tiempo, lugar y persona. No signos de irritación meníngea.
Fuerza
5/5 / 5/5
5/5 / 5/5
marcha no evaluable
ROT
2/4 / 2/4
2/4 / 2/4
EXAMEN FÍSICO
Pares craneales
1. Olfatorio
sin anormalidades
2. Optico
no evaluable, paciente no colabora
3.4.6. oculomotos, troclear, abducente
no ptosis, movimientos extraoculares normales
5. Trigemino
sin anormalidades
7. Facial
sin anormalidades
8. Auditivo
sin anormalidades
9.10. glosoforingeo, vago
reflejo nauseoso presente
11. Accesorio
sin anormalidades
12. Hipogloso
sin anormalidades
DIAGNOSTICO
P1 Cefalea
H1 Vascular
H2 No Vascular
H2 Psicógena
Plan diagnostico:
Hemograma, química sanguínea
TAC cerebral
Valorar punción lumbar según resultados de TAC cerebral
Plan terapéutico:
Analgésicos
Nota importante
Se llama a hospital nacional rosales, para tramite de TAC cerebral e interconsulta neurología.
EXÁMENES
23 OCTUBRE 2013
Hemograma
Hemoglobina
Hematocrito
VCM
HCM
CHCM
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Plaquetas
12.3
38.1
80.9
27.2
33.6
6.3
79.6
11.9
308.000
Glucosa
Creatinina
Nu
Sodio
Potasio
Cloro
EGO
Negativo
97
1.06
26.34
134.4
3.81
97.95
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Cefaleas origen intracraneal
•
Meningitis
•
Encefalitis
•
Hemorragia subaracnoidea
Cefaleas extra craneales
•
Comprometen estructuras craneofaciales (sinusitis)
Cefalea crónica recurrente no relacionada a patología sistémica (benignas)
•
Cefalea de tensión
•
Cefaleas vasculares
I/C NEUROLOGÍA
HOSPITAL NACIONAL ROSALES
25 OCTUBRE 2013
•
Paciente con 3 semanas de cefalea holocraneana de fuerte intensidad, nauseas, vómitos, fiebre leve
intermitente (no cuantificada durante su ingreso), sintomatología persiste a pesar de analgésicos.
•
TA 130/80mmHg
•
Fondo de ojo
•
Signos de Kernig y Brudzinsk
•
TAC cerebral:
•
Diagnostico síndrome meníngeo
•
Comentario:
FC
94x´
FR
relación
18x´
A/V
T°
36.8°C
2/3, no papiledema, no hemorragia.
presentes
edema cerebral.
Descartar hemorragia subaracnoidea VRS neuroinfección
paciente con francos signos meníngeos, por lo que urge estudio de LCR
EVOLUCIÓN
26 OCTUBRE 2013
•
Paciente en su 3° día de estancia intrahospitalaria, hay evidencia de diplopía, estrabismo
convergente bilateral, con nauseas, afebril durante el turno. Persiste con cefalea fuerte
intensidad a pesar de analgésicos. Refiere antecedentes agresión sexual.
TA
130/90mmHg
Se realiza punción lumbar:
FC 86x´
Plan: Iniciar Anfotericina B
Prueba rápida VIH
T° 37°C
Liquido cefalorraquídeo
Aspecto
Coagulación
Sedimento
Hematíes
GR crenados
Proteínas
Glucosa
Leucocitos
Linfocitos
Neutrófilos
TINTA CHINA
•
FR 16x´
Limpio
Negativa
Negativo
10
NSO
33.64
55.1
1
NSO
NSO
POSITIVA
I/C CLÍNICA INTEGRAL
30 OCTUBRE 2013
Paciente en su 7° día de estancia intrahospitalaria
Se reporta cultivo LCR reportando Cryptococcus Neoformans
P1
Criptococosis cerebral
P2
Prueba rápida VIH reactiva
Al momento cumpliendo 4° día de anfotericina B, mejoría clínica satisfactoria.
Por lo que se decide continuar así hasta llevar tratamiento a 10 días.
Y reevaluar caso en I/C continuada
CEFALEA ASOCIADA CON LA INFECCIÓN POR VIH
EPIDEMIOLOGIA
•
La cefalea producida por VIH es en general similar a la cefalea tipo tensión
•
Es muy difícil establecer su prevalencia e incidencia.
•
La frecuencia de aparición de este cuadro varía entre el 2.8% y el 20% del total de
pacientes.
•
Puede aparecer como síntoma de la primo-infección el síndrome retroviral agudo, es más
frecuente que se presente en pacientes con infección prolongada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CEFALEA EN PACIENTES CON VIH
•
La toxoplasmosis cerebral se diagnosticó por imágenes de TAC cerebral simple y
contrastado y por la involución de las lesiones en el TAC a los 15 días de iniciado
el tratamiento médico, criterios de mejoría clínica y radiológica.
•
La tuberculosis cerebral se diagnosticó por imágenes de TAC cerebral y estudio de
líquido cefalorraquídeo con criterios para meningitis tuberculosa y ADA positivo.
•
La criptococosis cerebral se diagnostico con estudio de líquido cefalorraquídeo
analizando el centrifugado del mismo con tinciones de tinta china y prueba de látex
positiva para criptococo.
FISIOPATOLOGÍA
•
El primer paso consiste en la entrada a través de la barrera hematoencefálica que se
produciría principalmente por migración transendotelial del VIH dentro de macrófagos
infectados.
•
Alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefalica y permite el pasaje de
moléculas provenientes de la sangre que actúan como neurotoxinas.
•
Una vez en el SNC, el virus permanece en macrófagos y células de la microglía.
•
Durante la primoinfección y el síndrome retroviral agudo, la cefalea está fundamentalmente
relacionada con cuadros de meningitis aséptica.
•
En los pacientes con infección crónica suele haber ausencia de respuesta inflamatoria en el
LCR y se desconoce el mecanismo por el cual se produce la cefalea.
CARACTERÍSTICAS CEFALEA ASOCIADA A VIH
•
Suele ser bilateral, sorda, de intensidad leve a moderada y con pocos síntomas vegetativos.
Los criterios diagnósticos para cefalea atribuida a VIH /sida de acuerdo a la IHS son:
A. Cefalea con formas variables de inicio, sitio e intensidad que cumple los criterios B a D.
B. Confirmación de la infección por VIH y/o del diagnóstico de sida, y la presencia de
fisiopatología relacionada con VIH/sida que pueda producir cefalea demostrada por
neuroimágenes, examen del LCR, electroencefalograma (EEG) y exámenes de laboratorio.
C. La cefalea se desarrolla en relación temporal cercana a la fisiopatología relacionada con el
VIH/sida.
D. La cefalea resuelve dentro de los 3 meses posteriores a la mejoría de la infección.
MENINGITIS POR CRIPTOCOCO
•
Micosis invasiva
•
Alta morbimortalidad
•
Manifestación frecuente es la meningitis subaguda.
•
Es la tercera infección oportunista, con una incidencia del 5 al 10%
Fisiopatología
1. Es más frecuente como patógeno en seres humanos.
2. La infección se adquiere por inhalación de levaduras pequeñas o de basidiosporos.
3. La primoinfección pulmonar suele ser asintomática y resuelve hacia la curación o queda
contenida en forma latente con la formación de granulomas.
4. Dependiendo de factores del hospedero, del inóculo y de la virulencia del hongo, el criptococo
puede
5. Diseminarse en la infección aguda o luego de un período variable de latencia a sitios
extrapulmonares con especial predilección por el SNC.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La meningitis por criptococo se caracteriza por:
•
Aparición insidiosa
•
Fiebre
•
Cefalea, náuseas y vómitos.
•
La presencia de signos meníngeos
Por esto es fundamental un alto nivel de alarma en pacientes con bajo nivel de linfocitos T
CD4+
Alrededor del 20% de los pacientes con meningitis por criptococo presentan signos de
compromiso de otros órganos, principalmente pulmonar, urinario y cutáneo.
DIAGNOSTICO
1. TAC de cerebro
2. Punción lumbar
•
Se debe medir la presión de apertura que se halla aumentada en alrededor del 50% de
los casos,
•
Hiperproteinorraquia
•
Hipoglucorraquia
•
Pleocitosis mononuclear
•
El diagnóstico se confirma mediante antigenorraquia para criptococo, examen directo con
tinta china y cultivo micológico.
TRATAMIENTO
•
Anfotericina B endovenosa asociada a flucitosina vía oral.
•
Debe mantenerse durante 2 semanas (o hasta esterilizar el LCR).
•
Luego se continúa el tratamiento durante las 8 semanas siguientes con fluconazol vía
oral y posteriormente se debe mantener profilaxis secundaria con la misma droga en
menor dosis hasta que el paciente mantenga en forma sostenida niveles de linfocitos T
CD4+ > 100/mm3
Se debe repetir la punción lumbar
•
En los casos en que los síntomas recurran durante el tratamiento
•
Y a las dos semanas del inicio para confirmar que el cultivo para criptococo sea negativo
PRONOSTICO
•
Pese al tratamiento anti-fúngico adecuado, la mortalidad por meningitis por criptococo es
alta, sobre todo durante los 30 primeros días, alcanzando cifras del 10% al 30%.
•
Los pacientes que sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad tienen una sobrevida
media de 5 meses a pesar de cumplir profilaxis secundaria.
BIBLIOGRAFÍA
•
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro-40 Cefalea en Pacientes VIH Positivos, Dra. Anabel
Jaureguiberry – Dr. Roberto Rey, Año 2012 - Revisión: 0, Página 1 de 15
•
Rapoport AM, Sheftell FD. Cefaleas. Fisiopatología, diagnóstico y estrategias
terapéuticas. Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1994
Descargar

CASO INTERESANTE - Medicina Interna de El Salvador