EL DESAFÍO DE MAGDA
NEUROLOGÍA
Curso 2012
MAGDA PRODUCTIONS PRESENTA…
• EN ASOCIACIÓN CON ESPIGARES
ENTERTAINMENT…
• Y…
V
ZN
DESAFÍO NEUROLÓGICO
ALUMNAS
ALSO STARRING…
SI NOS ATACAN ME LOS
“VENTILO”
(Nos van a atacar:
1. Los orcos
2. Los persas
3. Hacienda…)
A VER, DOCTOOOORA,
RESPONDA AL DESAFÍO
DE NEURO
QUÉ EXIGENCIA:
PREPARAR DESAFÍOS Y
RESPONDERLOS UNO
MISMO!!!!
YO QUERÍA SER
FAMOSA, PERO TAL VEZ
MI IDEA FUERA OTRA…
CHAPTER ONE
• LA PARTE DE DAVID
¿GERMEN MÁS PROBABLE Y TTO DE ELECCIÓN?
Varón, 4 años, cefalea + llanto continuo y somnolencia de <24 horas. 39ºC+ rigidez de nuca. PL: LCR purulento, 4300
leucos/mm3 (93% PMN), glucosa 20 mg/dl, proteínas 500 mg/dl.
•RESPUESTA
Varón, 32 años, cefalea + vómitos 48 h evolución. 38ºC + rigidez de nuca. PL: LCR claro, 430 células (linfocitos), glucosa
70 mg/dl, proteínas 90 mg/dl.
•RESPUESTA.
Varón, 61 años, antecedentes de sinusitis frontal, cefalea. 38ºC. TC craneal:
•RESPUESTA
Curso 2012
¿Qué prueba crucial en el diagnóstico de las infecciones del SNC NO debe indicar en el paciente anterior?
•RESPUESTA.
Mujer, 53 años, transplante renal 7 meses antes + inmunosupresores. Cefalea, 39.5ºC, sdme. confusional. PL: LCR 56
células/mm3 (96% PMN), glucosa 40 mg/dl, proteínas 172 mg/dl. No se observan gérmenes en el Gram.
•RESPUESTA
Varón, 29 años, exADVP, deterioro cognitivo progresivo 3 meses evolución, RM con lesiones multifocales en sustancia
blanca frontal izqda., periventricular y occipital derechas sin captación de cte.
•RESPUESTA.
INDICA EN CADA CASO DE CEFALEA LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y EL TTO.
1
2
3
4
5
6
• Varón, 47 años, 2-3 crisis nocturnas en los últimos 4 días de dolor parietal y retroocular
derechos con lagrimeo y congestión nasal EVA=10.
• Mujer, 75 años, cefealea hemicraneal izda. con pérdida agudeza visual progresiva en ojo
izdo. y dolor al masticar, febrícula y artralgias.
• Mujer, 25 años, cefalea bitemporal opresiva a diario de predominio vespertino (no por las
mañanas) durante la última semana (está estudiando la Neuro para el MIR)
• Varón, 63 años, cefalea holocraneal progresiva en los últimos dos meses, le despierta por
la noche, de predominio matutino, con hipoestesia en hemicuerpo izquierdo y
borramiento del surco nasogeniano izquierdo.
Curso 2012
• Mujer, 35 años, dolor hemicraneal izdo. pulsátil con nauseas y fotofobia, 5 crisis en el
último mes precedidas de sensación de adormecimiento en lengua y ESD.
• Varón, 50 años,cefalea occipital brusca EVA=10 postcoital con vómitos y ptosis palpebral
derecha, rigidez de nuca muy marcada, 37.8ºC.
DIAGNÓSTICO DE TUMORES:
PRUE
DIAGNÓSTICO DE TUMORES:
PRUE
Curso 2012
DIAGNÓSTICO DE TUMORES:
Mujer, 51 años, fue a
ponerle las gafas al niño, y
ya que estoy… se hace una
campimetría en la óptica, y
acaba con esta RM con cte.
El gran clásico del ángulo
pontocerebeloso
PRUE
Curso 2012
Y …¿después de la
toxoplasmosis cuál es la
lesión ocupante del espacio
intracraneal más frecuente
en el VIH?
DIAGNÓSTICOS DE ---- Y SU TTO.
Mujer, 49, fumadora, episodio compatible con AIT dos años antes.
Hemiparesia izquierda de instauración brusca hace 2 horas, balance
motor ESI 1/5, EII 3/5 , con desviación oculocefálica a la dcha. TC anodino.
Varón, 72, síncopes de repetición, 2 episodios en el último mes de pérdida
visión ojo dcho. autolimitados, de unos 15 minutos de duración. Doppler
TSA estenosis carotídea dcha. 85%, izqda. 30%.
Mujer, 28, anticonceptivos orales, tras ejercicio físico intenso, cefalea y
vómitos de 1 semana de evolución con parestesias en hemicuerpo
izquierdo. RM secuencia T1 con Gd con signo del “Delta” en seno sagital
superior.
Varón, 53, HTA, DLP, cefalea brusca con hemihipoestesia izquierda,
GCS=14. TC craneal con hematoma lobar parietal derecho 40 cc. Durante
su estancia en Urgencias deteriora nivel de consciencia a GCS=10.
Varón, 62, obeso, sedentario, HTA mal controlada. Al despertarse refiere
intenso vértigo, vómitos, parestesias en hemicara izquierda y diplopia,
previamente bien la noche antes (“ictus del despertar”). Examen: Marcha
inestable, Horner izqdo., dismetría dedo- nariz y talón- rodilla izqdos,
disminución sensibilidad temoalgésica en hemicuerpo dcho. TC anodino.
¿Y si el paciente anterior es alérgico al AAS?
Caso clínico
Curso
1.
Sharon C., 23 años, fumadora 20
cig./semana, bebedora ocasional de
alcohol (fin de semana), natural de las islas
Shetland (Escocia), trabaja como azafata de
tierra en el aeropuerto de Málaga desde
hace un año. Acude en Agosto a su
Oftalmólogo porque en los últimos 15 días
nota pérdida de visión progresiva en el ojo
derecho. En la campimetría del OD se
aprecia escotoma centrocecal, siendo
normal para OI. No se observan anomalías
en el fondo de ojo. Refiere sensación
2012
parestésica
ocasional y autolimitada en
hemicuerpo izquierdo, observándose en el
examen neurológico únicamente nistagmus
en desviación extrema de la mirada a la
derecha. ¿Qué prueba solicitaría en primer
lugar para confirmar su sospecha
diagnóstica?
Caso clínico
2. Bueno, ahí la tiene en secuencia T2, y sí, sí, fíjese como en esta enfermedad
las PLACAS típicamente tienen una morfología ovoide con el eje mayor
__________ al eje anteroposterior de los hemisferios cerebrales.
Curso 2012
3.
4.
5.
6.
¿Qué otra prueba solicitaría a continuación?
¿Alguna otra más antes de iniciar el tto.?
¿Con qué trataría este brote (leve)?
¿ Y para prevenir futuros brotes?
Empareje los cuadros clínicos de TCE con los estudios de neuroimagen de la siguientes
diapositivas (A,B,C,D,E,F) y proponga un diagnóstico en cada caso
Varón, 21, accidente de moto con pérdida de consciencia de <5 min y
recuperación posterior hasta GCS=15, en Urgencias caída progresiva de GCS
hasta 10 (O2V3M5) con anisocoria izq. > dcha.+ hemiparesia dcha.
Mujer, 64, anticoagulada, atropello con GCS=7 inicial a la llegada del SEM,
IOT+VM y trasladan a Hospital. En Urgencias respuesta en decorticación con
hemicuerpo dcho., descerebración con el izdo. sin apertura ocular, anisocoria
D>I.
Varón, 79, precipitación casual por escaleras hace 4 meses, con hemorragia
subaracnoidea postraumática en TC inicial, reabsorción hemática
posteriormente. Deterioro cognitivo progresivo + incontinencia urinaria +
apraxia de la macha.
Varón, 83, antiagregado, caída domiciliaria casual hace 4 semanas, deterioro
cognitivo progresivo + lateropulsión de la marcha + caída de objetos de la
mano dcha. y borramiento de surco nasogeniano
Varón, 36, accidente laboral con traumatismo craneoencefálico hace 48 h,
desde ayer nota asimetría facial con borramiento surco nasogeniano izqdo. e
imposibilidad para cerrar completamente el ojo izqdo. Refiere salida de LCR
claro por oído izqdo. (mancha la almohada).
Varón,43, accidente de coche GCS inicial = 8. TC inicial →→→
PIC 10-15 mmHg primeras 72 h, no responde a los intentos de
retirada de sedorrelajación, con GCS=O1V1M4=6. Asocie la
RM en eco de gradiente una semana más tarde.
A
C
Curso 2012
B
D
E
F
Y para terminar un poquito de
cine de verano a la fresca…
Seleccione el enlace…botón
derecho del ratón…abrir
hipervínculo…y decir qué
tipo de crisis epiléptica y qué
fármaco elegiría para
tratarla.
Curso 2012
http://www.youtube.com/watch?v=z8DA9TFxLfI&NR=1
http://www.youtube.com/watch?v=tAzgMePXnS4
http://www.youtube.com/watch?v=Cqre-Mynp-I&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=H3iLQi6wt94
http://www.youtube.com/watch?v=JvompC8zM-k
http://www.youtube.com/watch?v=DrGUbhH_xB4
CHAPTER TWO
LA PARTE DE FENNAN
Un casillo
Varón de 65 años, con distonía en mano derecha de 5 años de evolución y
afasia motora progresiva a lo largo de tres años. La exploración demostró
además un síndrome rígido-acinético en miembros derechos, hiperreflexia
derecha, apraxia gestual y deterioro cognitivo córtico-subcortical. Una PET
cerebral mostró hipometabolismo en corteza asociativa y ganglios basales
del lado izquierdo. La RM cerebral únicamente mostró atrofia difusa.
La familia refería movimientos periódicos de una pierna a lo largo de la
noche
DIAGNÓSTICO
DEMENCIAS
CON COREA + HISTORIA FAMILIAR
RESPUESTA
CON ALUCINACIONES Y PARKINSONISMO
RESPUESTA
CON ANEMIA MACROCÍTICA Y DEBILIDAD EN PIERNAS
RESPUESTA
TAUOPATÍA CON RIGIDEZ, DISTONÍA Y APRAXIA DE MANO Y BRAZO
RESPUESTA
CON PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON Y AORTITIS
RESPUESTA
SUBCORTICAL EN PACIENTE CON ACV DE REPETICIÓN
RESPUESTA
CON INCONTINENCIA Y APRAXIA DE LA MARCHA
RESPUESTA
APATÍA + DESINHIBICIÓN + FALTA ORGANIZACIÓN + AFASIA
RESPUESTA
DEMENCIA + PARKINSONISMO + CAÍDAS +DIPLOPIA MIRADA VERTICAL
RESPUESTA
FOCALIDAD NEUROLÓGICA
BRUSCA Y CON CEFALEA Y PÉRDIDA DE CONCIENCIA
RESPUESTA
EN MINUTOS SIN PERDIDA DE CONCIENCIA
RESPUESTA
HORAS DESPUÉS DE INICIAR CEFALEA INTENSÍSIMA
RESPUESTA
SE VA INSTAURANDO Y DESAPARECE EN HORAS
RESPUESTA
CON CEFALEA Y RIGIDEZ DE NUCA. APARECE AL SEGUNDO DÍA
RESPUESTA
CEFALEA + FIEBRE + FOCALIDAD. DÍAS-SEMANAS DE EVOLUCIÓN
RESPUESTA
CEFALEA PERSISTENTE + CONVULSIONES + MESES DE EVOLUCIÓN
RESPUESTA
FOCALIDAD DE MESES – AÑOS DE EVOLUCIÓN
RESPUESTA
OTRO CASILLO
Varón de 34 años que ingresa en urgencias con desorientación temporo-espacial y
agitación. Imposible anamnesis por la desorientación. No familiares.
A la exploración física destaca su aspecto descuidado con rubicundez facial. Taquicardia a
140 lpm, rtimica. TA; 140/85. Glucemia capilar: 120 mg/dl. Poco colaborador a la
exploración, leve disartria con hipotonia de miembros derechos e hiperreflexia en los
mismos. Reflejo cutáneoplantar indiferente bilateral. Fondo de ojo: imposible exploración
por falta de colaboración. Hepatomegalia de 1 cm. No esplenomegalia.
EKG: Ritmo sinusal a 135 lpm, signos de sobrecarga ventricular izquierda.
Rx de tórax: fractura de 7 costilla izquierda. No cardiomegalia. No infiltrados pulmonares.
Ante estos datos se realiza TAC craneal
RESPUESTA
¿Cúal de estas imágenes esperaría encontrar? ¿Cúal sería el diagnóstico?
COMENTARIO
Diagnóstico: Hematoma subdural
Estas dos imágenes de TAC craneal muestran dos posibles complicaciones en este caso.
En la figura 1 se muestra un hematoma subdural subagudo, que se extiende desde la
convexidad hasta el lóbulo frontal. Se aprecia el efecto masa con desplazamiento de la linea
media yherniación subfalcial y uncal. Es caracteristico su aspecto isodenso y su configuración
concavo-convexa.
En la figura 2, se observa un hematoma epidural agudo con el tipico aspecto biconvexo en
forma de huso y la densidad correspodiente a sangrado activo.
Las manifestaciones clinicas de este paciente son compatibles con TCE en el seno de
politraumatismo y alcoholismo. En este sentido cualquiera de estas dos complicaciones son
posibles, teniendo en cuenta que no podemos concretar su cronología por los limites
comentados en la anamnesis.
EXTRAPIRAMIDALES
ATAXIA + PARKINSONISMO + HISTORIA FAMILIAR
RESPUESTA
CARDIOPATÍA + ARTRITIS + COREA
RESPUESTA
TICS + ALTERACIONES DE CONDUCTA + COPROPRAXIA + COPROLALIA
RESPUESTA
PARKINSONISMO + HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA + ANHIDROSIS
RESPUESTA
TAUOPATÍA + DEMENCIA + RIGIDEZ + DISTONÍA + MANO ALIENÍGENA
RESPUESTA
DEMENCIA + COREA + HISTORIA FAMILIAR
RESPUESTA
EPILEPSIA MIOCLÓNICA + ANTECEDENTES FAMILIARES
RESPUESTA
TEMBLOR + RIGIDEZ + BRADICINESIA
RESPUESTA
DEMENCIA + PARKINSONISMO + CAÍDAS +DIPLOPIA MIRADA VERTICAL
RESPUESTA
¿QUÉ ES? RESPUESTA
ACVs
HEMIPLEJÍA DERECHA + DIPLOPIA MIRADA A LA DERECHA + ATAXIA +
ALEXIA SIN AGRAFIA
RESPUESTA
ANALGESIA FACIAL DERECHA + HORNER DERECHO + ATAXIA +
HEMIANESTESIA CORPORAL IZQDA + HEMIPLEJIA IZQDA
RESPUESTA
PARESIA PIERNA DERECHA + HIPOESTESIA PIERNA DERECHA + APRAXIA
+ REFLEJO PRENSIÓN DERECHO
RESPUESTA
CEGUERA MONOCULAR TRANSITORIA
RESPUESTA
HEMIPARESIA DERECHA + HEMIANESTESIA DERECHA + AFASIA BROCA
RESPUESTA
HEMIPARESIA IZQUIERDA + DIPLOPIA AL MIRAR A LA DERECHA +
PARESIA FACIAL DERECHA
RESPUESTA
HEMICOREA + HEMIBALISMO
RESPUESTA
ICTUS EN NIÑO 10 AÑOS SEGUIDO DE HSA
RESPUESTA
RESPUESTA
Paciente de 57 años, hipertensa. Ingresa con un cuadro de
inestabilidad y cefalea occipital. El TAC craneal muestra …
PÉRDIDA DE CONCIENCIA
TRAS CEFALEA INTENSA EN ANCIANO CON DEMENCIA Y SIN HTA
RESPUESTA
TRAS ACCIDENTE DE TRÁFICO PRECEDIDA DE MIDRIASIS Y HEMIPARESIA
RESPUESTA
TRAS CEFALEA BRUSCA DE GRAN INTENSIDAD Y CON RIGIDEZ DE NUCA
RESPUESTA
EN PACIENTE QUE LLEVABA DOS MESES CON CEFALEA Y VÓMITOS
RESPUESTA
CON RIGIDEZ EN OPISTÓTONOS SEGUIDA DE SACUDIDAS GENERALIZADAS
RESPUESTA
TRAS CEFALEA Y CON PARÁLISIS FACIAL DERECHA Y HEMIPARESIA DERECHA
RESPUESTA
TRAS CEFALEA, CON TETRAPLEJÍA Y PUPILAS PUNTIFORMES REACTIVAS
RESPUESTA
CON HEMIPARESIA DERECHA Y OJOS DESVIADOS HACIA LA IZQUIERDA
RESPUESTA
TRAS PCR CON REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS Y OCULOVESTIBULARES
RESPUESTA
RESPUESTA
En LA HEMORRAGIA_____________, un coma profundo se instaura generalmente en unos
pocos minutos, el cuadro clínico incluye una parálisis total, rigidez de descerebración,
pupilas pequeñas que reaccionan a la luz. Los test calóricos muestran una alteración
marcada. La muerte generalmente se presenta en unas pocas horas
INFECCIONES
DEMENCIA + ATAXIA + MIOCLONÍAS
RESPUESTA
CEFALEA + FIEBRE + FOCALIDAD + PAPILEDEMA
RESPUESTA
FIEBRE + VÓMITOS + OBNUBILACIÓN + ALUCINACIONES AUDITIVAS
RESPUESTA
MENINGITIS + UVEÍTIS + DEPIGMENTACIÓN + SORDERA
RESPUESTA
MENINGITIS + ÚLCERAS ORALES DOLOROSAS + ÚLCERAS GENITALES
RESPUESTA
CEFALEA SUBAGUDA + PAPILEDEMA + HEMIPLEJÍA + KERNIG (+)
RESPUESTA
MENINGITIS LINFOCITARIA CON OFTALMOPLEJÍA
RESPUESTA
MENINGITIS EN TRATADO DE HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
RESPUESTA
CONVULSIONES + AFASIA EN PACIENTE CON INFECCIÓN VIH
RESPUESTA
CASO CLÍNICO RARITO
Masculino de 37 años de edad, diestro, originario y residente del estado de México. Se
hospitalizó en marzo de 2000 por fiebre, cefalea intensa incapacitante de predominio
occipital con fonofobia y sonofobia, edema de papila bilateral, hemiparesia faciocorporal
izquierda de predominio braquial, reflejos de estiramiento muscular +++ y respuesta
plantar extensora. Con anterioridad había sido diagnosticado de disentería y absceso
hepático.
Además de rigidez de nuca con Kernig y Brudzinski presentes. El resto de la exploración
física y neurológica era normal. Si pasas la diapo te encontrarás con su RM… Diagnóstico y
tratamiento
RESPUESTA
PARESIAS VARIAS
EN PIERNAS + BABINSKI + NEURITIS ÓPTICA + DIPLOPIA + ATAXIA +
…EN BROTES
RESPUESTA
EN BRAZOS CON HIPORREFLEXIA Y QUEMADURAS EN BRAZOS
RESPUESTA
EN UNA PIERNA CON BABINSKI + UN BRAZO CON ARREFLEXIA +
SEUDOBULBARISMO
RESPUESTA
EN PIERNAS + HIPORREFLEXIA + ANTECEDENTE DE GASTROENTERITIS
RESPUESTA
CON ATROFIA Y ARREFLEXIA GENERALIZADA EN LACTANTE
RESPUESTA
EN PIERNAS CON BABINSKI Y NIVEL SENSITIVO EN PACIENTE VIH
RESPUESTA
DIPLOPIA QUE EMPEORA POR LA NOCHE
RESPUESTA
OFTALMOPLEJÍA + ATAXIA + CONFUSIÓN + NISTAGMO
RESPUESTA
PARÁLISIS FACIAL DERECHA Y HEMIPLEJÍA DERECHA
RESPUESTA
RESPUESTA
PACIENTE DE 38 AÑOS CON MIASTENIA GRAVE
IMAGEN DE TAC….¿CÓMO LO VES?
O SEA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
NERVIO CHUNGO
EL BRAZO SE ME QUEDA FLEXIONADO Y NO PUEDO MIRAR EL BORDE
CUBITAL DE LA MANO
RESPUESTA
NO PUEDO ANDAR DE PUNTILLAS
RESPUESTA
NO PUEDO CHASQUEAR LOS DEDOS Y NO SIENTO LA EMINENCIA TENAR
RESPUESTA
NO PUEDO IMITAR A UN ÁGUILA CON EL BRAZO
RESPUESTA
NO PUEDO JUNTAR LOS MUSLOS NI SIENTO LA CARA INTERNA MUSLO
RESPUESTA
NO PUEDO FLEXIONAR EL MUSLO SOBRE LA CADERA + NO ROT ROTULIANO
RESPUESTA
SE ME QUEDA EL MEÑIQUE SEPARADO Y NO LO SIENTO
RESPUESTA
ESCÁPULA ALADA
RESPUESTA
NO PUEDO ANDAR SOBRE LOS TALONES
RESPUESTA
LOCALÍZAMELE LA LESIÓN!!!
BABINSKI EN PIERNA DERECHA Y TERMOANALGESIA EN PIERNA IZQDA
RESPUESTA
DIPLOPIA HACIA LA IZQUIERDA + PARESIA FACIAL IZQDA + HEMIPARESIA
DERECHA
RESPUESTA
ARREFLEXIA TRICIPITAL DERECHA + BABINSKI DERECHO + TERMOANESTESIA
PIERNA IZQUIERDA + NO SENSIBILIDAD VIBRATORIA DERECHA
RESPUESTA
OJOS A LA IZQUIERDA + HEMIPARESIA IZQUIERDA
RESPUESTA
AMBAS PIERNAS CON BABINSKI + TERMOANESTESIA + DIAPASÓN NORMAL
RESPUESTA
AL SACAR LA LENGUA SE VA A LA IZQUIERDA + HEMIANESTESIA CUERPO DCHO
RESPUESTA
HEMIPLEJÍA DERECHA + MIDRIASIS IZQUIERDA
RESPUESTA
HIPORREFLEXIA Y TERMOANESTESIA SÓLO EN BRAZOS
RESPUESTA
AL MIRAR HACIA AMBOS LADOS SÓLO SE MUEVE EL OJO DEL LADO
CORRESPONDIENTE
RESPUESTA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO MIR
UN MES TRAS TCE GLASGOW 5 + TAC NORMAL + HIPERPIREXIA OCASIONAL
RESPUESTA
CEFALEA PRECEDIDA DE VÉRTIGO – VÓMITOS – PARESTESIAS - DISARTRIA
RESPUESTA
EPISODIOS DE DESCONEXIÓN + DISTONÍA MANO + MVTOS MASTICACIÓN
RESPUESTA
OBESA CON CEFALEA MATUTINA + NÁUSEAS + DIPLOPIA + PAPILEDEMA
RESPUESTA
BLOQUEO AV + DIABETES + DIFICULTAD RELAJAR MANOS + OPACIDADES
CORNEALES
RESPUESTA
TEMBLOR DE MANOS QUE MEJORA CON VINO + ANTECEDENTES FAMILIARES
RESPUESTA
CEFALEA PERIOCULAR NOCTURNA MUY INTENSA QUE DURA 30 MINUTOS
RESPUESTA
60 AÑOS CON HEMIATAXIA. RM IMAGEN QUE CAPTA CONTRASTE EN ANILLO
RESPUESTA
CEFALEA CRÓNICA + EPISODIO ACTUAL DE PÉRDIDA DE VISIÓN POR UN OJO
RESPUESTA
HIPEREMESIS GRAVÍDICA + CONFUSIÓN + ATAXIA + NISTAGMO + DIPLOPIA
RESPUESTA
BUEN TRABAJO!!! (un premio)
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respuesta - Aula-MIR