Migraña. Cefalea tipo tensional.
Cefalea por abuso.
Diagnóstico y tratamiento
Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe
CLASIFICACIÓN OPERATIVA
PRIMARIAS
• MIGRAÑA
• CLUSTER
• HEMICRÁNEA
•
PAROXÍSTICA CR.
TIPO-TENSIONAL
SECUNDARIAS
• LESIÓN CEREBRAL
• TUMOR,MENINGITIS
• AVE, HIDROCÉFALO,
ARTERITIS.
• LESIÓN ÓRGANOS
ADYACENTES
•
OÍDO, DIENTES, OJO,
SENOS PARANASALES
Criterios Diagnósticos
Migraña
sin aura (IHS)
A .-5 crisis que cumplan los puntos
B .-Que duren de 4 a 72 horas sin
tratamiento
C .-Que cumpla, a lo menos con 2 de las
siguientes características:
- Unilateral
- Pulsátil
- Intensidad moderada a severa
- Agravación con la actividad física
Criterios Diagnósticos
Migraña
sin aura (IHS)
D.-Que presente, a lo menos, 1 de las
siguientes características:
- Nauseas y/o vómitos
- Fotofobia y/o sonofobia
E .-Descartar otra causa
Criterios Diagnósticos Migraña
con aura (HIS)
A .-2Crisis que cumplan con los puntos B y C
B .-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientes
- 1 o más síntomas de aura reversibles
- 1 síntoma de aura que dure más de 4 minutos o
2 o más síntomas sucesivos
- 1 síntoma de aura no dure más de 60 minutos
- La cefalea sigue al aura antes de 60 minutos
C .-Descartar causa orgánica
Características Clínicas que
Orientan a Cefalea Orgánica
En la historia:
• Aparición brusca de una nueva cefalea
•
•
•
•
intensa
Empeoramiento progresivo de la cefalea
Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzo
Síntomas asociados: somnolencia, confusión,
falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre,
trastornos visuales progresivos.
Aparición después de los 50 años
Características Clínicas que
Orientan a Cefalea Orgánica
En el examen Físico:
• Fiebre y/o hipertensión arterial
• Sopor y/o confusión
• Signos meníngeos
• Edema de papila
• Cualquier signo neurológico focal
Tratamiento de Migraña
ESTRATEGIAS
EXPLIICACION
MEDICA
FACTORES
DE GATILLO
TRATAMIENTO
DE LA
CRISIS
PROFILAXIS
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLOGICO
Explicación al Paciente
1.-Informarlo de la migraña detalladamente.
2.-Estimularlo al aprendizaje de la migraña.
3.-Incorporarlo y estimularlo a participar en
aspectos diagnósticos y terapéuticos de
su cefalea.
4.-Motivarlo a enseñar los conocimientos
adquiridos a otros migrañosos.
Factores de Gatillo
 Factores
alimentarios:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Queso; nueces (tiramina)
Chocolate (feniletalamina)
Salchichas (nitrato)
Comida china (glutamato)
Alcohol,vino tinto,cerveza.
Picles
Bananas
Frutas citricas
Café, té, cola.
Pan fresco (levadura)
Aspartame
(comidas
y
bebidas)
Alimentos alergénicos
 Influencia hormonal:
•
•
•
Período menstrual
Anticonceptivos orales
Estrógenos
 Factores atmosféricos
 Factores psicológicos





y stress
Luces brillantes
Sueño:falta y exceso.
Abuso de analgésicos.
Cambios atmosféricos
Trauma
Tratamiento de la Crisis
AGENTES FARMACOLOGICOS
ANALGESICOS
SIMPLES
ASPIRINA
PARACETAMOL
AINES
A. NAPROGESICO
A. TOLFENAMICO
A. MEFANAMICO
ERGOTS
ERGOTAMINA
TARTRATO
DHE
AGONISTAS
5HT1B-1D
ANTIEMETICOS
SUMATRIPTAN
ORAL/INY
NARATRIPTAN
METROCLOPRAMIDA
DOMPERIDONA
Tratamiento Profiláctico
AGENTES FARMACOLOGICOS
BETA
BLOQUEADORES
BLOQUEADORES
DE CALCIO
NO SELECTIVO
PROPANOLOL
TIMOLOL
NADOLOL
SELECTIVO
METOPROLOL
ATENOLOL
FLUNARIZINA
ANTAGONISTAS
5HT2
PIZOTIFENO
METIZERGIDA
OTROS
Tox.BOTULINICA
AMITRIPTILINA
AC.VALPROICO
CLONIDINA
AINES
CEFALEA DE REBOTE POR
ABUSO DE MEDICAMENTOS
• CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO
• CEFALEA DE REBOTE POR
ERGOTAMINICOS
• CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS
CEFALEA DE REBOTE POR
ABUSO DE MEDICAMENTOS
• Es la perpetuación de la cefalalgia cuando
los medicamentos que la alivian se usan
frecuentemente.
• Es un ciclo rítmico y automantenido entre
cefalea y medicamento, caracterizado por
una cefalea diaria o casi diaria asociada al
uso excesivo de medicamentos de alivio
rápido.
DEFINICION OPERACIONAL PARA LA
CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS)
• Se presenta después de usar altas dosis de
analgésicos por más de 3 meses.
• Es una cefalea crónica
• Los días con cefalea se reducen más de un 50%
14 días después de suspender el medicamento
• Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian
la cefalea.
Aspirina/ paracetamol más de 10 días al mes (IHS 2004)
Ergotamínicos más de 4mg por mes.(Weeks PhD,
Rappaport)
CEFALEA POR SUSPENSIÓN DE
MEDICAMENTOS(IHS)
• Uso de altas dosis de medicamentos para el
alivio rápido de la cefalea durante más de
3 meses.
• Aparece horas después de la suspensión del
medicamento y mejora al reponerlo.
• Se alivia en un 50% a los 14 días de
suspensión.
Analgésicos: más de 10 días por mes
Ergotamínicos: 4mg/mes
Cafeína:15 g o más mensuales por
CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE
• Cefalea refractaria crónica
diaria
• Cefalópata primario que abusa
de medicamentos de alivio
rápido
• La cefalea varía su carácter,
localización y severidad.
• Cefalea con umbral más bajo
• La cefalea se acompaña de
astenia, nauseas, irritabilidad
• Problemas de memoria,
concentración, depresión
• Ritmicidad de la cefalea
dependiente de la droga
• Hay evidencia de tolerancia a
los analgésicos acompañada
de un aumento en las dosis
• Síntomas de privación cuando
los medicamentos se
suspenden bruscamente
• Mejoría espontanea de la
cefalea al discontinuar los
medicamentos
• Profilaxis inefectiva
CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGÉSICO DE LOS
PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE
(Ferrari1996)
• Indicación médica de
tomarlo cuando lo
necesite(57%)
• Incapacidad de enfrentarse
al dolor (67%)
• Miedo al aumento del
dolor(62%)
• Recurrencia precoz
después de un consumo
previo (30%)
• La idea de que no hay otro
tratamiento (61%)
• Los analgésicos hacen la
vida más soportable, con
menos incapacidad(62%)
• Reduce la ansiedad y la
tensión(41%)
• Ayuda a dormir (18%)
Patogenia del rebote analgésico
• Hering demostró una disminución de 5HT en la
sangre de los portadores de cefalea de rebote, que
se normaliza al discontinuar los analgésicos con
disminución de la cefalea Cephalalgia1993.
• Alteración de la modulación central del dolor:
–
Inhibición de las vías inhibidoras del dolor por una
down
regulation de los receptores opioides u otros
similares.
– Los analgésicos suprimen antinflamatorios
endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la
cefalea.
– El uso crónico de los analgésicos baja el umbral al
dolor.
Tratamiento de la cefalea de rebote
• Educar y motivar al paciente
• Suspender analgésicos y ergotamínicos
• Explicar que al discontinuar el medicamento se va a
producir una cefalea por abstinencia del analgésico y/o
ergotamínico. En estos casos deben usarse otros
analgésicos parenterales e incluso hospitalización breve.
• La mejoría se producirá con una disminución de más de un
50% de los días con cefalea a los 15 días, aunque existen
casos de mejoría más rapida y otros más lenta, que pueden
alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.
TRATAMIENTO PRÁCTICO CEFALEA DE
REBOTE
1.-Suspensión de analgésicos-ergotamínicos.
2.-Tratamiento de la cefalea por deprivación
a)Dolor
-AINES orales:Naproxeno,mefenámico,
-Espasmocibalgina supositorio(3 por día)
-Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por día)
b)Neuromodulador
-Tiapride(SEREPRID
)100mg por 2 veces(Lainez
y cols) por 1 a 3 meses
c)Antieméticos:Domperidona 10 mg por 3 veces por 1 a 3
meses
Como evitar la cefalea de rebote
• Analgésicos: no más de 4 tabletas por semana., incluso
usando un tipo de analgésico (Paracetamol, Aspirina) por 2
días y otro diferente por otros 2 días(AINES).
• Ergotamínicos: no más de 1 mg por semana.
• Cafeína:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes
estaría en el límite aceptable, estudios de 1992 muestran
que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas
como 3 a 7 g por mes.
VENTA EN FARMACIAS DE ANTIMIGRAÑOSOS Y
ANALGÉSICOS ( 1 AÑO A JULIO 1999)
UNIDAD: TABLETAS
• ANTIMIGRAÑOSOS
–
–
–
44.179.383
ANALGÉSICOS+
ERGOTAMÍNICOS+
CAFEÍNA
• ANALGÉSICOS COMUNES
– ASPIRINA
– DIPIRONA
FUENTE IMS
653.128.498
198.229.310
66.011.045
Cefalea tipo tensional
Dr. Nelson Barrientos
CEFALEA TIPO TENSION(CTT)
• Hoy:
• Ayer:
• Otro:
Cefalea tipo-tensión
Cefalea tensional
Cefalea por contracción
muscular
Cefalea psicógena
Cefalea idiopática
Cefalea de stress
Cefalea cervicogénica
Cefalea tipo-tensión
episódica
A.- 10 crisis o +con < de 180d/año
(<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D.
B.- Duración de 30 min.a 7 días.
C.- 2 o + características siguientes:
1.-Opresivo
2.-Leve a moderado
3.-Bilateral
No empeora con la actividad física.
D.-Ambas de las siguientes:
1.-Ni nauseas, ni vómitos
2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1 presente.
E.-Descartar causa orgánica.
EPIDEMIOLOGIA DE LA CTT
• LA CTT es la más común, con una prevalencia a
•
•
•
•
•
través de la vida que puede llegar a 90%
La prevalencia a través de un año es variavle según
los trabajos, variando en la episódica entre 32 a un
78%
La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos
los trabajos
En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34%
83% de los migrañosos presentan CTT concomitante
Los trabajos presentan numerosos problemas
metodológicos
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CTTE
Autor
Ramunsen
Año
1991
Gobel
1994
Toda vida
34
Barea
1996
Un año
68.3
Schwartz
1996
Periodo
Toda vida
Un año
Un año
Hombre Mujer
69
88
63
86
42.3
36
Muestra
Poblacional
Poblacional
Poblacional
76.7
Poblacional
46.9
Poblacional
Fisiopatología de la cefalea tensional
• Mecanismos periféricos:
– Factores musculares:
 La EMG de superficie no demostró
contracción muscular significativa y la EMG
con aguja mostró actividad aumentada en
puntos de gatillo miofasciales
 Sensibilidad a la palpación músculos
pericraneales
– Factor oromandibular
– Factor cervical
Fisiopatología de la cefalea
tensional
• Mecanismos centrales:
– Stress
– Percepción del dolor
– Bioquímica
– Supresión estereoceptiva
Conclusión fisiopatológica CT-T
• Participación de mecanismos centrales y
•
•
periféricos que en las bases del dolor en
general son bien conocidos, pero en CT-T no
claramente precisados (Mense,1993)
El dolor permanente de los puntos
miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984,
McMahon,1993)
Una alteración primaria en los sistemas
moduladores del SNC aumenta la tensión
muscular y agrava la cefalea
Manejo de la cefalea tipo-tensional
• Historia y ex. general y neurológico a fondo
• Educación del paciente
• Eliminar los factores gatillo:
– Stress
– Posturas inadecuadas
– Abuso de analgésicos
• Cartilla de diagnóstico de cefalea
Tratamiento de la cefalea tipo-tensión
episódica
• No farmacológico:
– Terapia conductuales:
Biofeedback con EMG
Relajación
Manejo de stress
– Fisioterapia:
Instrucción postural y ergonómico,masaje,
estimulación eléctrica,calor y frío
• Farmacológicos:
– Aspirina,acetaminofeno,
ibuprofeno y naproxeno
Tratamiento de la cefalea tipotensional crónica
• No farmacológico
• Farmacológico
– Amitriptilina
– Tizanidina
CEFALEA CERVICOGENICA
• Síntomas y signos mayores
I.
Unilateralidad
II. Síntomas y signos de compromiso de cuello
a.-Provocación de ataques
b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral
c.-Movilidad cervical reducida
III ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no agrupados,duración
variable o fluctuante,moderado, no pulsátil, se inicia
en el cuello y se irradia hacia adelante
CEFALEA CERVICOGÉNICA2
• CRITERIOS IMPORTANTES
VII. El bloqueo anestésico del occipital mayor o C2
produce abolición del dolor trasitoriamente
VIII. Sexo femenino
IX. Historia de trauma de cabeza y/o cuello
• CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES
Síntomas autonómicos, mareos, fotofobia-sonofobia,
visión borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea,
dificultad para tragar
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Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso