JULIO CESAR GARCIA CASALLAS
MEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el
dolor como aquella experiencia subjetiva desagradable, sensitiva y
emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los
tejidos y que depende en gran parte de las de las experiencias
dolorosas previas del individuo.
 No es infrecuente decir: “ya nada tenemos que
ofrecerles” “ Aprenda a vivir con su dolor”, o “ Se
encuentra fuera de tratamiento Médico” “es todo lo
que podemos hacer por Ud.”
 “El dolor es una sensación subjetiva y por lo tanto
es lo que el individuo dice y no lo que lo otros
suponen que debiera ser”
"Calmar el dolor siempre, consolar a
veces y curar cuando se puede"
Hipócrates , 500 a. C.
EL DOLOR DEBE TRATARSE
 Responsabilidad del médico de Emergencias
 Mitigar o suprimir el dolor y sufrimiento de nuestros
pacientes.

Ducharme J. Y col: A prospective blinded study on emergency pain asessment and therapy.J
EmergMed1995;13(4):571-5
MEJORARA LA EVALUACION CLINICA Y EL CONFOR DEL PACIENTE
TRATAMIENTOS MUY AGRESIVOS EN UN DOLOR DE ALARMA SOLO
NOS LLEVARAN A UN RETRASO DIAGNOSTICO Y A EFECTOS
COLATERALES
BARRERAS PARA UN EFECTIVO
MANEJO DEL DOLOR
 Poco conocimiento del manejo del dolor por las
enfermeras y médicos(subestiman el grado de dolor)
 mayoría de las veces : poca educación formal
 El personal que cuida ancianos poca habilidad de
observar y reportar el dolor .
 Opiofobia
 Inapropiado reporte de dolor.
 Inexistencia de programas de calidad en dolor
MITOS COMUNES EN EL
MANEJO DEL DOLOR
MITOS COMUNES EN EL
MANEJO DEL DOLOR
Dolor
 Dolor protector
Prostanoides
 Dolor por daño tisular (Dolor
inflamatorio)
 Dolor neuropático (Síndromes
dolorosos regionales complejos)
Inflamación
Lesión tisular inicial
(Trauma, Infección)
Fase vascular (Vasodilatación,
permeabilidad capilar)
Fibras nerviosas
nociceptivas (C, Aδ)
Sustancia P
Mastocitos
Plaquetas
Fase celular
Endotelio
vascular
Histamina
Serotonina
Fase de reparación
Bradiquinina
Inflamación
Lesión tisular inicial
(Trauma, Infección)
Fase vascular (Vasodilatación,
permeabilidad capilar)
Histamina / Bradiquinina
Leucocitos
Plaquetas
Fase celular
Leucotrienos
Endotelio
vascular
Tromboxanos
Fase de reparación
Prostaglandinas
Inflamación
Lesión tisular inicial
(Trauma, Infección)
Leucotrienos
Tromboxanos
Fase vascular (Vasodilatación,
permeabilidad capilar)
Células
fagocíticas
Prostaglandinas
Plaquetas
Fase celular
Fibras
nerviosas
nociceptivas
Quimiotaxis
Fase de reparación
HIPERALGESIA
Agregación
Sensibilización
EICOSANOIDES
Ácido α-linolénico C20:3 (ω3)
Ácido linoleico C18:2 (ω6)
Ácido dihomo-γ-linolénico
C20:3 (DGLA) (ω6)
Ácido 5,8,11,14,17eicosapentaenoico
C18:5 (EPA) (ω3)
Ácido araquidónico C20:4 (ω6)
PG1
PG3
CYP
Lipooxigenasa
Ciclooxigenasa
(LOX)
Epóxidos
(COX)
HETE
PGG2
Prostaglandinas
Tromboxanos
diHETE
5, 12, 15 HPETE
Leucotrienos
Lipoxinas
BIOSÍNTESIS DE PROSTANOIDES EN LA
RESPUESTA INFLAMATORIA
Histamina/Citoquinas
Receptor
Fosfolipasa C
Fosfolipasa A2
(X)
Glucocorticoides
Ácido araquidónico
PGG2
PGH2sintasa (COX)
Prostaciclina
sintasa
(X)
AINEs
PGH2
Tromboxano
sintasa
Isomerasas
PGI2
(prostaciclina)
Endotelio vascular
PGE2 , PGF2, PGD2
(prostaglandinas)
TXA2 (tromboxano)
Plaquetas
TIPOS DE DOLOR
 Tres tipos: agudo, dolor por cáncer y dolor
crónico no oncológico
: ayuda poco al
enfoque terapéutico
 Por fisiopatología :
-Dolor nocioceptivo (estimulo somático y
visceral)
-Dolor neuropático (estimulo por injuria al
sistema nervioso)
TIPOS DE DOLOR
DOLOR AGUDO:
 Dura menos de tres
meses
 Es transitorio
 Aparece tras una lesión
tisular y desaparece
habitualmente cuando
ésta cesa.
DOLOR CRÓNICO:
 Dura más de tres meses
 Es persistente
 Constituye una
enfermedad
 Pierde su misión
protectora.
 Mayor componente
psíquico
TIPOS DE DOLOR
Somático:
 Activación de los nociceptores en la piel, hueso, articulaciones y
músculos.
 bien definido y localizado desde sordo a lancinante.
Visceral:
 Compresión, estiramiento, o falta de irrigación de estructuras
viscerales.
 Vaga localización, como presión o retorcimiento asociado a respuesta
autonómica como sudor y nauseas.
Neuropático:
 Los nervios afectados por compresión, invasión tumoral o lesión post
quirúrgica generan impulsos espontáneos.
 Es un dolor tipo descargas de corriente o quemante habitualmente en
el territorio del nervio afectado
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
Es un buen parámetro para evaluar la intensidad del dolor de un
mismo paciente en los controles y así evaluar la efectividad de la
terapia
Escala de Caras de Dolor
Escala Descriptora Verbal
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
 Administración reloj en mano, nunca PRN
 No excediendo en los tiempos del efecto
terapéutico.
 Las dosis deben aumentarse, hasta el techo
terapéutico antes de ascender al peldaño
siguiente.
 La vía de administración es la oral, en caso
de no ser posible preferimos la subcutánea o
finalmente la peridural
 La vía intramuscular está proscrita
Opioides
Efectos
sobre el sistema nervioso
 Analgesia
 Espinal
 Supraespinal
 Neuroendócrinos
 Inhibe liberación GnRH y CRF
 Aumenta concentración de prolactina (inhibición de la
inhibición dopaminérgica)
 Miosis
 Convulsiones
 Respiración
 Tos
 Emetizante
Opioides
Efectos sobre otros sistemas
 Cardiovascular
 Hipotensión ortostática
 Tracto gastrointestinal
  motilidad estómago,  tiempo de vaciamiento gástrico
 Inhibición de la secreción biliar, intestinal, pancreática y ácido
clorhídrico
 amplitud de contracciones no propulsivas
  amplitud de contracciones propulsivas
 Contracción del esfínter de Oddi y  presión vía biliar
 Genitourinario
 Inhibición del reflejo miccional
  tono del esfínter externo
 Piel
 Sistema inmune
Opioides
Comienzo de acción
 Importante:
 Inicio del tratamiento cuando se busca titular la dosis
adecuada
 Tratamiento de las crisis de dolor
 Factores determinantes:
 Absorción
 Biodisponibilidad
 Vía de administración
 Forma farmacéutica
 Parámetros farmacocinéticos:
 Tmáx
 Cmáx
Morfina
Absorción
Concentración plasmática (nmol/ml)
MORFINA ORAL
 Base débil (pKa: 7.9)
 Relativamente hidrosoluble

M-3-G

M-6-G


Morfina
(-OH en C3 y C6)
Tracto GI: absorción
prácticamente completa
Efecto de primer paso hepático
importante
Biodisponibilidad: 19-47%
Tmáx y Cmáx varían dependiendo
de la forma farmacéutica
Tiempo (h)
Tmáx (h)
Morfina
M-3-G
M-6-G
Solución
0.5-0.75
1.5-1.6
1.5-1.9
2.3-3.3
3.0-3.8
3.2-3.7
Liberación sostenida
Opioides Potentes: MORFINA
MITOS DE LA MORFINA
 Por vía oral es inefectiva: Falso
 Le acortara la vida al paciente:Falso
 Lo transformará en drogadicto: Falso
 El poseer morfina induce su robo: falso
 Desarrolla tolerancia rápidamente: falso.
 Provoca euforia: falso.
 Induce depresión respiratoria: falso .
Absorción
Comparación entre opiodes fuertes
Oxicodona
Lib. rápida
Biodisponibilidad
Tmáx
Metabolismo
presistémico
Oxicodona
Lib.
sostenida
Oral: 60%
(50-87%)
1.40.7 h
monoexponencial
3.2  2.2 h
biexponencial
Hepático
CYP2D6
Hepático
CYP2D6
Metadona
Fentanilo
Transdérmico
Oral: 80%
(41-99%)
TD: 92 %
3
h
(pacientes quirúrgicos)
33.5-38.1 h
(uso crónico adictos)
a
Pared intestinal
(CYP3A4) y
hepático
(CYP3A4 ,
CYP1A2 y
CYP2D6)
-
a. Fase rápida con una vida media de 37’ donde se absorbe el 38% de la dosis y una segunda fase de
6.2 h donde se absorbe el 62% restante.
Opioides
Vías de administración de uso habitual
Morfina
Oxicodona Metadona
Fentanilo
Oral
EV
SC
Oral
Oral
Transdérmico
EV
Solución (magistral)
Comp. lib. rápida
Compr. lib. sostenida
Solución
(magistral)
Compr. lib.
rápida y compr.
lib. sostenida
Solución
(magistral)
Comprimidos
Parches
Propoxifeno
Oral (+ AINEs)
EV
Tramadol
Oral
Codeína
Oral (+ AINEs)
Opioides
Duración del efecto
 Características farmacocinéticas de la droga
(especialmente vida media de eliminación)
 Forma farmacéutica
 Metabolitos activos
 Alteración en insuficiencia renal y hepática
 Interacciones
MORFINA - METABOLISMO
MORFINA-3,6-DIGLUCURONIDO
MORFINA-3GLUCURÓNIDO
MORFINA-6GLUCURONIDO
MAYOR
POTENCIA QUE
LA MORFINA
UGT2B7
UGT1A8
UGT2A1
MORFINA-3SULFATO
MORFINA Oxidasas de
NORMORFINA
función mixta
NORMORFINA-6GLUCURONIDO
NORMORFINA-3GLUCURONIDO
Opioides fuertes
Diferencias farmacocinéticas
Morfina
Metadona
Oxicodona
Fentanilo
Hepátic
o
Hepático
Hepático
Hepático
UGT2B7
CYP3A4
CYP2D6
CYP3A4
UGT1A8
UGT2A1
CYP1A2
CYP2D6
t½ eliminación
3-4 h
54.8 h (dosis única)
22.2 h (uso crónico)a
3.5-5.65 h
17 h (TD)b
Metabolitos
activos
M-6-G
No
Oximorfon
a
No
No
Sí
Sí
Sí
Metabolismo
Interacciones
farmacocinéticas
a.
b.
Autoinduce su metabolismo
2 a 3 veces mayor que la EV
MORFINA
Efectos de la insuficiencia renal
• Relación lineal entre el
clearance de creatinina y el
clearance renal de morfina,
M3G y M6G.
• Afecta en mayor medida la
excreción de glucurónido
que la excreción de morfina.
• Incrementa la duración de
la acción de M3G y M6G
• Dosis debe ser titulada
cuidadosamente con
clearance de creatinina
menores a 30 ml/min
MORFINA
Efectos de la enfermedad hepática
 Glucuronidación no es afectada en gran medida
por la cirrosis
 Disminuye el primer paso hepático debido a la
disminución del flujo sanguíneo hepático
 Aumento de la Biodisponibilidad oral de la
morfina en la insuficiencia hepática
 Aumentar el intervalo de dosis 1,5-2 veces
Opioides
Alteraciones en enfermedad hepática y renal
Morfina
Metadona
Oxicodona
Fentanilo
Insuficiencia
renal

Cl
 M-6-G
  Cl
 Cl y  Vd
?
Enfermedad
hepática
 Cl
  Cl
t½: 13.9 h
?
Opioides Débiles Mas Usados en Dolor Oncológico
Tramadol
 Analgésico de acción central,




con propiedades opioides y no
opioides.
Rápida absorción
gastrointestinal con
biodisponibilidad del 70%.
Relación de potencia con la
morfina 1/10.
De inicio debe ser 12.5 mg ,
dosis habituales 50-100 mg c/46hr.
Dosis total por día 400mg.
Codeína
 Muy buena absorción oral
 Biotransformación parcial en





morfina
Elección como opioide débil en
cáncer e inicial antes de pasar a
morfina.
Relación de potencia con la
morfina es 1/12.
Efecto mejor después de dosis
múltiples.
Comenzar con 10-20 mg .
Dosis habitual 30-60 mg c/4 hr.
Absorción
Comparación entre opiodes débiles
Biodisponibilidad
Tmáx
Metabolismo
presistémico
Propoxifeno
Codeína
Tramadol
30-70%
50 ± 7%
68%
1-2 h
Codeína: 1 ± 0.5 h
Morfina: 1 ± 0.4 h
1.6 h (tramadol)
2.97 h (M1)
Hepático
Hépático
10% de la dosis
transformada en
morfina
Hepático
Opioides débiles
Diferencias farmacocinéticas
Metabolismo
t½ eliminación
Metabolitos
activos
Interacciones
farmacocinéticas
Propoxifeno
Codeína
Tramadol
Hepático
Hepático
Hepático
CYP2D6
CYP2D6
CYP3A
6-12 h
2.9 h
5.64 h (tramadol)
6.69 h (M1)
Norpropoxifeno
Morfina
M1
Sí
Sí
Sí
Oxicodona y fentanilo
Interacciones
 Concentración
del opioide
 concentración
del opioide
Oxicodona
Fentanilo
Fluoxetina
Norfluoxetina
Sertralina
Ritonavir
Quinidina
Rifampicina
Macrólidos
Azoles
Inhibidores de
proteasa
Rifampicina
Carbamazepina
Fenitoína
Opioides
Efectos
adversos
 Frecuentes
 Rara vez son potencialmente fatales
 Fundamental  prevenir su aparición
 Prescripción correcta
 Asociar laxantes y antieméticos
 Cuando aparecen
 Disminuir la dosis
 Rotación de opioides
Opioides
Efectos adversos
 Xerostomía
 Nauseas
 Constipación
 Sedación
 Mioclonías
 Depresión respiratoria
 Edema pulmonar no
cardiogénico
 Retención urinaria aguda







Vértigo
Sudoración
Disforia
Anorexia
Prurito
Pesadillas
Alucinaciones
Opioides
Tratamiento de la constipación
•Hidróxido de magnesio: 30 ml por la noche VO
• Bisacodilo: 5-10 mg por la mañana VO o un
supositorio de 10 mg por la noche
 Ejemplo (Suport Care Cancer 2002;10:13-35)
 Días que el paciente no tuvo deposiciones: Hidróxido de magnesio:




30 ml por la noche vía oral/ Bisacodilo: 5-10 mg por la mañana vía
oral/Bisacodilo supositorio de 10 mg por la noche.
Días con deposiciones: no administrar el hidróxido de magnesio
Titulación de la dosis:
Docusato: titulado contra la consistencia de la materia fecal
Hidróxido de magnesio y bisacodilo: titulado en función de la
frecuencia de deposiciones
Opioides
Depresión respiratoria
 Poco frecuente cuando se los utiliza en forma adecuada
 Mayor frecuencia cuando se emplean dosis mayores o se
escala rápidamente la dosis
 La insuficiencia renal aguda aguda disminuye el clearance
de M6G y morfina
 La depresión respiratoria secundaria al uso de morfina
responde a la disminución de la dosis
Opioides
Depresión respiratoria-Tratamiento
ANTAGONISTA  Naloxona
 Reversible con naloxona, pero generalmente no es
necesario si el paciente se encuentra somnoliento y es
fácilmente despertable y no está cianótico
 Suspender la administración de morfina durante 2 h y
luego reiniciar el 50% de la dosis
 Naloxona 0,04 mg (las ampollas son de 0,4 mg) cada 1-2
min hasta que el paciente se despierte; duración del efecto
de la naloxona 30 minutos.
 Problema: síndrome de retiro
OPIOIDES TRANSDERMICOS
VENTAJAS
 niveles plasmáticos constantes
 larga duración acción (72 hr)
 evitan la absorción por vía
digestiva
 se evita el primer paso de
metabolismo hepático
 buena aceptación y adherencia
del paciente
 alto grado de independencia
 menor incidencia de efectos
secundarios
DESVENTAJAS
 sistema relativamente lento
 riesgo de irritación dérmica
Tipos de sistémas disponibles
 Sistemas de Reservorio
(TTSDurogesic® (Fentanyl)
 Sistema Matricial (TDS):
Transtec®(Buprenorfina) y DTrans® fentanyl
 Sistema de liberación
Iontoforética (ITS): Fentanyl
PCTS
PUNTOS ESENCIALES
 Escuchar al paciente y permitirle expresar sus
temores.
 Enfatizarle el pronto alivio de sus síntomas.
 Nunca usar la frase “es todo lo que tenemos que
ofrecerle”.
 Mencionarle los efectos colaterales de las
drogas y su solución.
 Permitirle una comunicación expedita con su
médico.
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manejo de dolor cronico en sala de agudos