Dolor en el Paciente Grave
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
Servicios Profesionales de Anestesiología
y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noroeste
Unidad de Terapia Intensiva
Hospital General, ISESALUD
Tijuana B.C., México
www.anestesia-dolor.org
[email protected]
¿Es el Dolor un Problema Frecuente en UCI?
• > 70% de los pacientes tienen dolor en las Unidades de Cuidados
Intensivos médico-quirúrgicas
• 63% manifestaron dolor moderado a severo
• Una tercera parte de los enfermos en UCI reciben analgésicos
• 50% de los pacientes sedados reciben analgésicos
• 21% de los relajados no reciben analgésicos
• 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgánica múltiple y
sepsis tuvieron dolor en los últimos 3 días de vida
• La mayoría de médicos y enfermeras pensaron que la analgesia era
adecuada
Nelson J, Danis M. Crit Care Med 2001
Freire A y cols Crit Care Med 2003
Pretextos para no prescribir analgésicos
en al paciente grave
•
•
•
•
Temor a complicaciones hemodinámicas
Temor a deterioro ventilatorio
Temor a la adicción
Interacciones medicamentosas
Dolor en el Paciente Grave
OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION
– Fisiopatología del dolor agudo
– Impacto del dolor en el enfermo crítico
– Tipos de dolor en el enfermo grave
– Evaluación del dolor en UCI
– Técnicas de analgesia
– Complicaciones de la no analgesia
Fisiopatología del Dolor Agudo
Factores que Inducen Dolor en Pacientes Graves
Fisiopatología del Dolor Agudo
Estimulación Eje Hipotálamo-Hipófisis
Activación Sistema Nervioso Simpático
Incremento de Glucagon
Taquicardia
Hiperglicemia
Degradación proteica
Movilización adiposa
Existen más de 25 neurotransmisores que actúan
a nivel espinal modulando la respuesta al dolor
Anestésicos locales
Bloqueo neural mixto
Clonidina
Receptores Alfa2
Ketamina
Receptores NMDA
Espacio epidural
Neostigmina
Receptores muscarínicos
Neuronas Colinérgicas
Analgésicos opioides
Receptores opioides
Respuesta al Estrés Quirúrgico
• La respuesta al estrés se manifiesta más en
el postoperatorio, con efectos mayores en
los sistemas cardiovascular, inmune y la
coagulación
• La anestesia y analgesia regional NO
INHIBEN la liberación local de mediadores al
estres dentro del sistema vascular
• Analgesia efectiva sin afectación de la
respuesta al estrés no es totalmente benéfica
Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994
Consecuencias Patofisiológicas del Dolor Agudo
CARDIOVASCULAR
Taquicardia, hipertensión, aumento de RVS, aumento del
trabajo miocárdico, incrementa consumo de 02
PULMONAR
Hipoxia, hipercarbia, atelectasias, disminución de la tos,
del VC, de V/Q
GASTROINTESTINAL
Náusea, vómito, íleo, ayuno
RENAL
Oliguria, retención urinaria
EXTREMIDADES
Espasmo musculoesquelético, movilidad limitada
ENDOCRINAS
Actividad adrenérgica aumentada, metabolismo elevado
SNC
Ansiedad, miedo, sedación, fatiga, Inhibición vagal
INMUNOLOGICAS
Disminución de la respuesta inmune
El Paciente Grave con Dolor
¿Qué tanto dolor tiene el enfermo grave?
– Es difícil estudiar el dolor presente
– Los pacientes tienen recuerdos vagos de UCI
– Los pacientes no recuerdan su estancia
– Los estudios retrospectivos de dolor no son
validos científicamente
Causas de Dolor en UCI
•
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•
•
•
•
Postoperatorio
Procedimientos de diagnóstico
Procedimientos terapéuticos
Por enfermedades agudas
Por enfermedades crónicas
Por estancia prolongada
Cambios de posición, aseo, baño
Dolor Secundario a Procedimientos
• Punciones vasculares
– Toma de muestras venosas
– Gasometrías arteriales
– Cateterismos
• Intubación/Extubación
• Broncoscopía
• Sondas
–
–
–
–
–
Nasogástrica
Orogástrica
Vesical
Pleural
Gastro-enterostomías
• Toma de radiografías, ultrasonidos
• Admistración de medicamentos
Dolor a la Extubación en UCI
Gacouin A y cols. Intensive Care Med 2004; 30:1340-7
• De 332 pacientes, solo 203 se pudieron valorar
• Se usó Escala Visual Análoga
• El dolor se asoció a:
– SAPS II mayor de 36 (p=0.03)
– Ventilación mécanica mayor de 6 días (p=0.002)
• Dolor moderado (EVA >30 mm) en 73%
• Dolor severo (EVA >50 mm) en 45%
• El dolor se resolvió 1 hora después de extubación en la
mayoría de casos
• El dolor post extubación en la UCI es frecuente y debe
de ser considerado para manejo analgésico antes de
retirar el tubo, especialmente después de ventilación
prolongada
Dolor por enfermedades agudas
•
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•
•
•
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•
Infarto agudo del miocardio
Pancreatitis
Trombosis mesentérica
Ulcera gástrica perforada
Embolia pulmonar
Embolia arterial periférica
Quemaduras
Fracturas
Trauma
Dolor por estancia prolongada
•
•
•
•
•
Puntos de apoyo
Múltiples sondas
Ventilación prolongada
Síndromes musculares agudos
Estrés
Dolor por Enfermedades Crónicas
•
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•
•
•
Lumbalgia
Neuropatías
Fibromialgia y otros dolores musculares
Osteoartropatías
Cáncer
Dolor Postoperatorio en el Paciente Grave
•
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•
•
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Dolor Intenso
Esternotomía
Toracotomía abierta
Cadera
Columna
Laparotomía abierta
Fracturas
•
•
•
•
•
Dolor Moderado
Pelvis
Vascular periférico
Heridas infectadas
Toracoscopía
Laparoscopía
Dolor Post Esternotomía en Cirugía Cardiaca
Efectos secundarios al dolor intenso
•
•
•
•
•
•
Isquemia miocárdica
Inhibición de la tos
Respiración superficial
Atelectasias
Hipoxemia
Retraso en la extubación
Valoración del Paciente Grave con Dolor
– No todos los enfermos graves tienen dolor
– Las escalas usuales para evaluar el dolor
agudo y crónico no sirven en UCI
– El equipo medico-enfermera no da
importancia al dolor
•
•
•
•
•
El dolor no lo va a matar
El dolor no modifica su patología grave
El dolor cede con analgésicos p.r.n.
Está inconciente y no le duele
Está relajado y no le duele
Formas de Evaluación del Dolor en Pacientes Graves
Respuestas fisiológicas
Cambios bioquímicos
Mediciones conductuales
Informes del paciente
Informes del familiar
Informes del personal médico y de
enfermería
Características Ideales en la Evaluación del Dolor
del Paciente Grave
–
–
–
–
–
–
–
Sitio
Intensidad
Características
Irradiación
Factores que lo modifican
Respuesta analgésica
Efectos secundarios
Escalas Visuales y Gráficas para Evaluación del Dolor
Escalas Especiales para Pacientes Graves
•
•
•
•
Conductual
CAAS
COMFORT
MEMPHIS
Escala Conductual del Dolor en UCI
Detroit Medical Center, 2000
Parámetro
0
1
2
Cara
Músculos relajados
Tensión facial
Entrecejo fruncido
Gesticulaciones
Entrecejo fruncido
Mandíbula apretada
Inquietud
Quieto, relajado,
movimientos normales
Inquietud ocasional
Cambios de posición
Inquietud frecuente
Movimientos de cabeza,
de las extremidades
Tono
muscular
Tono muscular normal,
Relajado
Tono aumentado,
Flexión de dedos
Rígido
Vocalización
Sonidos normales
Quejido, Llanto
Gruñidos ocasionales
Quejido, Llanto, Gruñidos
frecuentes o continuos
Consuelo
Contento, relajado
Alentado por tacto o
charlas, se distrae
Difícil de consolar por
tacto o plática
Cero= Sin evidencia de dolor. 1-3= Dolor leve.
4-5= Dolor moderado. >6= Dolor intenso, no controlado
Erdek MA. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:161
Puntaje
Escala de Evaluación del Dolor en Cirugía Cardiaca ¨CAAS¨
Pediatric Anesth 2004;14:336
Variables
0
1
2
Tamaño pupilar*
< 2 mm
3 - 4 mm
> 4 mm
Frecuencia
cardiaca
Dentro de la basal¤
5-15% de aumento
>15% aumento
Presión Arterial
Media
Dentro de la basal ¤
5-15% de aumento
>15% aumento
Respiración y
respuesta motora
Sin respuesta
Tos y movimientos
se calman al cesar
estímulo
Tos y movientos
excesivos > 1 min
después de cesar el
estímulo
* Califique al tamaño mas cercano
Pacientes con marcapaso con ritmo fijo o con taquicardia ectópica junctional (JET) se califican 1
¤ Dentro de la basal de <5% de incremento de presión arterial o frecuencia cardiaca
 Pacientes relajados califican 1
Cuatro o mas puntos significan dolor. Ocho puntos es el máximo
Confiabilidad de los Componentes de CAAS
Pediatric Anesth 2004;14:336
CCC
95% IC
Tamaño pupilar
1.0
(1.0, 1.0)
Frecuencia cardiaca
0.86
(0.76, 0.95)
Presión Arterial
Media
0.97
(0.95, 0.99)
Respiración y
respuesta motora
1.0
(1.0, 1.0)
Coeficiente de Correlación de Concordancia de Lin
 95% Intervalo de Confidencia
Consideraciones para la evaluación del dolor del enfermo grave
• Use las escalas habituales cuando sea
posible
– El informe verbal es el mejor indicador
• Use la escala conductual solo en
pacientes incapacitados para informar su
dolor
• Utilice una evaluación por un familiar,
amigo o médico cercano al paciente
• Si tiene dudas, administre analgésicos
Manejo del Dolor en el Paciente Crítico
Retos
– Paciente incapaz de comunicar su dolor
•
•
•
•
•
Intubado
Relajado
Sedación
Coma
Grave
– Medición inadecuada del dolor
– Analgesia insuficiente
Modos de Analgesia
1. Bloqueo de los impulsos aferentes en las
vías neurales
2. Modulación de la integración en el SNC
3. Bloqueo de impulsos eferentes
modulados por la respuesta
neuroendócrina y el sistema nervioso
simpático
Vías de Administración de Analgésicos
y Drogas Adyuvantes
• Oral, Sublingual, Transnasal
– Opioides, No opioides, Adyuvantes
• Endovenosa, Subcutánea, Intramuscular
– Opioides
– Fármacos no opioides
– Adyuvantes
• Rectal
– Opioides, AINES, Antiepilépticos, Adyuvantes
• Invasivas
–
–
–
–
Neuroaxiales
Interpleural
Bloqueo de plexos
Regional
Fármacos en Analgesia no Invasiva
Vías
Opioides
AINES
Acetaminofen
Adyuvantes
Oral
+++
+++
++
+++
Endovenosa
++++
+++
Subcutánea
++
No
No
No
Rectal
+++
++
No
No
Transdérmica
+++
No
No
No
Transmucosa
++
+
No
No
++
Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva
Droga
Vida media de
eliminación
Efecto pico
(i.v.)
Dosis mínima i.v.
Morfina
2 a4h
30 min
1 a 4 mg bolo
1 a 10 mg/h
Fentanil
2a5h
4 min
25 a 100 μg bolo
25 a 200 μg/h
Hidromorfona
2a4h
20 min
0.2 a 1 mg bolo
0.2 a 2 mg/h
Ketamina
2a3h
30 a 60 seg
1 a 2 μg/k/min
Drugs 2003;63:755
Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva
Droga
Vida media Efecto pico
Duración
Dosis i.v.
Tramadol
6a7h
1h
6a8h
50 a 100 mg c/6 h
Buprenorfina
2a3h
1h
4a8h
0.1 a 0.3 c/6 h
Nabulfina
5h
1h
3a6h
5 a 10 mg c/6 h
Ketorolaco
2a8h
0.5 a 1 h
6a8h
30 a 60 mg c/6-8 h
Drugs 2003;63:755
Dexmededetomidina vs Propofol
Sedación-Analgesia en pacientes con esternotomía media para CABG
• Ramsay de 3 durante ventilación asistida o Ramsay 2, después de
la extubación
• Propofol en infusión de acuerdo al estándar de cada institución
• Dexmedetomidina
– 1 μg/kg en 20 min, seguida de 0.2 a 0.7 μg/kg/h + propofol p.r.n.
• RESULTADOS
– Niveles de sedación igual en ambos grupos
– Solo 28% con dexmedetomidina requirieron morfina durante
ventilación asistida
– El 69% con propofol requirió morfina (p <0.001) durante ventilación
– Los pacientes con propofol usaron 4 veces mas morfina
– PAM bajo 3 mm Hg con dexmedetomidina y subió 9 mmHg con
propofol
– Taquicardia ventricular en el 5% de los tratados con propofol (p =
0.007)
– Pacientes con dexmedetomidinina recibieron menos AINES,
betabloqueo, antieméticos, epinefrina o diuréticos
Herr DL. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17: 576-584
Analgesia Regional
Organos Blanco
• Anatómicos
– Sitio de la lesión
– Nervios de la región afectada
• Farmacológicos
– Nociceptores
– Nervios mixtos
– Plexos nerviosos
– Ganglios neurales
– Segmentos de la médula espinal
Fármaco-Fisiología del Alivio Neuroaxial del Dolor
Anestésicos locales
Bloqueo neural mixto
Clonidina
Receptores Alfa2
Neostigmina
Receptores muscarínicos
Neuronas Colinérgicas
Analgésicos opioides
Receptores opioides
Ketamina
Receptores NMDA
Espacio epidural
Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal
modulando la respuesta al dolor
Sistemas Medulares de Analgesia
Plasticidad del Sistema Nervioso
Cortocircuito en cuerno dorsal
Técnicas Analgesia Invasiva
• Bloqueos neurales
– Neuroaxiales
• Peridural
• Intratecal
• Mixta
– De plexos nerviosos
• Simple
• Continuo
Analgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCI
Técnicas Mixtas
COMBINAR VIAS Y DROGAS
– Subaracnoidea
• Morfina + Fentanil + AL
• Morfina + Fentanil + AL + Clonidina
• Morfina + Clonidina
– Extradural
•
•
•
•
•
•
Opioide + AL
Opiode + AL + Adrenalina
Opioide + AL+ Alfa2
AL + Ketamina
Opioide + Opioide + AL
Opioide + Neostigmina + AL
Analgesia Regional
Fármacos
•
•
•
•
Anestésicos locales
Opioides
Alfa2 agonistas
Otros fármacos no aprobados
– Ketamina
– Midazolam
– Droperidol
– AINES
Técnicas Neuroaxiales
BLOQUEOS
•
•
•
•
Peridural continuo
Subaracnoideo simple
Peridural-Intratecal
Subaracnoideo continuo
FARMACOS
•
•
•
•
Anestésicos locales
Opioides
Alfa2 agonistas
Mezclas
Fibras Aferentes Primarias
FIBRAS A-DELTA
FIBRAS C
Mielinizadas, muy rápidas
No mielinizadas, muy lentas
Cierran la compuerta
Bajan modulación
Dolor cortante, localizado
Adolorido, palpitante, difuso
Respuesta de retiro
Espasmo muscular reflejo,
inmobilidad
Fatiga con el uso
Aumenta la acitividad
Concepto de Bloqueo Neural Diferencial
Tipo de
fibra
Tamaño
micras
12 – 20
A
alfa
Función
Somática, motora,
propiocepción
beta
5 – 12
Tacto, presión
gamma
3–6
Motor a haces
musculares
delta
2–5
Dolor, temperatura,
tacto
B
<3
C
0.3 – 1.4
Nodos de
Ranvier
Autonómica
(preganglionar)
Dolor, respuesta
refleja autonómica
(postganglionar)
ANESTESICOS LOCALES
CONCEPTO DE ANALGESIA REGIONAL OPIOIDE
Sitios anatómicos de los efectos analgésicos de los opioides
• Cerebro
– Area estriada, habénula,
amígdala, formación reticular,
puente, tálamo, sustancia gris
periacueductal-ventricular
– Corteza
• Médula espinal
– Sustancia gelatinosa
• Nervios periféricos
– Receptores opioides?
• Terminaciones nerviosas libres
– Receptores opioides?
Localización Medular de los Receptores Opioides
Ventajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial Opioide
¿ANTINOCICEPCION PURA?
1.
ANALGESIA SELECTIVA SIN:
•
•
•
2.
CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON:
•
•
•
3.
Bloqueo sensitivo
Bloqueo motor
Bloqueo simpático
Mas intensos
Mayor duración
Menos efectos colaterales
EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE:
•
•
•
Union protéica
Efectos de eliminación hepato-renal
Inducción enzimática hepática
Efectos Sinérgicos entre Opioides y
Anestésicos Locales Intratecales
•
•
•
•
•
Opiodes Intratecales solos
Modulación selectiva de fibras
C y Aδ
Mínima acción en axones de las
raíces dorsales
Potenciales somatosensoriales
evocados permanecen intactos
No hay bloqueo de la
conducción neural
Mínimo bloqueo simpático
A.L. Intratecales
• Mejoran la antinocicepción
opioide
• Modulan a los receptores
opioides
– Mejora la unión de morfina al
receptor К
• Acción de AL de los opioides?
– Meperidina
– Fenta y Sufenta?
• Progesterona potencia
analgesia por sufenta IT
Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales*
OPIOIDE
AFINIDAD
EPIDURAL
mg o µg
INTRATECAL
OBSERVACIONES
µg
Morfina
H
4-6 mg/6 a 24 h
100 - 500
Fentanil
L
50-100 µg inicio
Seguir 25-50/1-4 h
10 - 25
Infusión peridural
torácica/adominal alta
Agregar AL o Clonidina
Sufentanil
L
25-50 µg
Seguir con 50 µg/h
10 - 15
Combinar con AL
No > 75 µg/h
Hidromorfona
L
0.8 – 1.5 mg inicial
Iinfusión 35 µg/h
No disponible
Recomendable. Combinar
con AL
Meperidina
L
50 a 100 mg/6 h
No disponible
Tiene efecto de AL
Nalbufina
L?
2 – 6 mg/6 a 8 h
No disponible
Usar SP. Combinar con
AL, Clonidina
Tramadol
L?
50 – 100 mg / 6 a 8 h
No disponible
Poca experiencia
No recomendabale
L
0.15 – 0.3 mg /8 a 12 h
Buprenorfina
0.1
EPI+Clonidina
Vigilar DR y Prurito
N/V frecuentes. Usar con
AL, Clonidina. Usar SP
H=hidrofílico. L=lipofílico. EPI=epidural. DR=depresión respiratoria. AL=anéstesico local.
SP= sin preservativo
*Whizar LV y cols. PAC-2 de Anestesiología. 2001(9):47-57.
Dosis habituales de morfina intratecal
The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative
pain: Seven years’ experience with 5969 surgical patients at Indiana
University Hospital
Gwirtz KH et als. Anesth Analag 2000;88:599
CIRUGIA
Dosis en mg
RTU, Histerectomía vaginal
0.2 – 0.3
Cadera y rodillas
0.4 – 0.5
Abdomen superior (p/ej: Whipple)
0.5 – 0.6
Abdomen inferior (p/ej: HTA)
0.4 – 0.5
Nefrectomía
0.6 – 0.65
Disección linfática retroperitoneal
0.65 – 0.75
Aneurisma abdominal aórtico,
toracotomia
0.65 – 0.8
Las dosis se establecieron en adultos con relación a talla y nivel de
cirugía. Se redujeron en 0.1 mg en pacientes >65 años o debilitados, y se
aumentaron en 0.1 mg en enfermos muy altos.
Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales:
Informe de un estudio Sueco a nivel nacional
Gustafsson LL y cols. Brit J Anaesth 1998;81:86-93
•
•
•
MORFINA ED 6000 a 9150 casos
MEPERIDINA 220 a 450 casos
MORFINA IT 90 a 150 casos
DEPRESION VENTILATORIA:
– Morfina ED
Tiempo despues de ultima dosis extradural de morfina (h)
• 23 casos con depresión
ventilatoria (0.25-0.4%)
– Morfina IT
• 6 casos (4-7%)
–
–
–
–
Mayor riesgo
> 70 años
Morfina ED torácica
Capacidad ventilatoria reducida
Tiempo después de la última dosis de opioide (h)
ED= epidural. IT=intratecal
Horas entre la administración de la última dosis de
morfina epidural (arriba) y la última dosis de opioides
sc,im,iv, o peridural (abajo), y la ocurrencia de
depresión ventilatoria que requirió naloxona (n=22)
Comparación Farmacológica
Morfina vs Opioides lipofílicos I.T.
Opioide
Relación de
potencia IT/IV
Inicio de
analgesia IT
minutos
Duración de
analgesia
horas
Tiempo para
depresión
respiratoria
Dosis
Clínica
200-300:1
60-120
18-24
8-10 h
0.1-0.5 mg
Fenta
10-20:1
<10
1-4
5-20 min
6-30 µg
Sufenta
10-20:1
<10
2-6
5-20 min
2.5-10 µg*
Morfina
*Se ha usado dosis mas elevadas (50 mcg) combinada con anestesia general
IT= intratecal, IV=intravenoso
Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T.
como Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoidea
Hamber E, Viscomi Ch. Reg Anesth Pain Med 1999
Escenario clínico
Inicio rápido
Analgesia
Postoperatoria
N/V en Cesárea
Opioide
Dosis en µg
Fentanil
Sufentanil
15 - 25
≥5
Fentanil
Sufentanil
Fentanil
Sufentanil
10 - 25
2.5 – 10
15 - 25
2.5 - 7.5
Tiempo de Analgesia Postoperatoria
1 – 4 h*
Fentanil
10 – 25
2 – 5 h*
Sufentanil
5 – 12.5
•Interacciones sinérgicas con anestésicos locales afectan duración analgésica
• N/V= Náusea y vómito
Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca
Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales
Brit J Anaesth 2003;90:300
Mediana (percentilas 25-75) del consumo de opioides, tiempo para inicio de ACP y Extubación
Morfina + Cloni
Morfina
Control
Sufenta I.O.
2.1 (1.8, 2.4)*
2.9 (2.7, 3.3)
3.1 (2.7, 3.3)
Inicio de ACP
(horas)
20 (3.2, 24)**
7.5 (0.6, 24)
0.7 (0, 2)
Morfina en 24
horas
7 (0, 37)*
40.5 (15, 61.5)
37 (30.5, 519
Minutos para
extubación
225 (195, 330)**
292 (270, 360)
330 (300, 360)
ACP = Analgesia Controlada por el Paciente.
Sufentanil μg/kg intraoperatorio
* p<0.05 ** p<0.01
Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca
Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales
Mediana (percentilas 25-75) de morfina acumulativa de la ACP en 24 h post cirugía
3h
6h
12 h
24 h
Morf+Cloni
0 (0, 0)*
0 (0, 6)*
0 (0, 9)*
7 (0, 37)**
Morfina
0 (0, 7.5)
5 (0, 18)
16 (0, 25)
40.5 (15,
61.5)
Control
5 (3, 7)
13.5 (3.7, 16)
23.5 (13.8, 32)
37 (30.5, 51)
*p<0.05 vs control. **p<0.01 vs control y morfina
La combinación de morfina+clonidina intratecales resulta en mejor
analgesia, reducción del consumo de morfina y extubación temprana
Lena y cols. Brit J Anaesth 2003;90:300
EPIDURAL
• Desventajas
–
–
–
–
Mas elaborada
Mas breve
Mas costos
Mayor dosis
• Ventajas
– Posibilidad de
prolongarla
– Controlable
– Dosificable
– Combinación de drogas
SUBARACNOIDEA
• Desventajas
–
–
–
–
Monodosis
Dosificación
Cefalea postpunción
Depresión respiratoria
• Ventajas
–
–
–
–
Fácil, Confiable, Optima
Prolongada
Económica
Dosis baja
¿Como podemos Evitar o Tratar el Dolor Postoperatorio y sus Efectos Deletéreos?
ANALGESIA PREVENTIVA
LESIO N QUIR URGIC A

TERAPEUTICA
POLIMODAL
El abordaje actual está
dirigido a los diversos
“componentes
patofisiológicos” de la
respuesta inflamatoria a
la agresión quirúgica y a
la neuromodulación de
las vías del dolor
ANALGESIA SISTEMIC A ANALGESIA REGIONAL ANALGESIA COMBINADA
Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Volume 45 Issue 9 Page 1140 - October 2001
Intraoperative epidural blockade prevents the increase in protein
breakdown after abdominal surgery
R. Lattermann1, T. Schricker1, U. Wachter2, A. Goertz3 and M. Georgieff
Conclusion: Intraoperative epidural blockade inhibits the
increase in protein breakdown after abdominal surgery.
Control
Epidural
Desintegración protéica
aumentó
Sin cambio
Glucosa plasmática
aumentó
aumentó
Disminuyó
Sin cambio
Insulina plasmática
Sin diferencia
Sin diferencia
Cortisol plasmático
Sin diferencia
Sin diferencia
Catecolaminas plasma
Sin diferencia
Sin diferencia
Menor
Menor ++
Parámetros
Glutamina plasmática
Glucagon plasmático
Impacto del Dolor en el Enfermo Crítico
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Función Pulmonar
Efectos Gastrointestinales
Reacción Inmune
Sistema de Coagulación
Efectos Renales
Efectos Metabólicos y Endócrinos
Disfunción Cognitiva
Manejo Anestésico y Analgésico en el Anciano Fracturado de Cadera
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Masc de 78 años
Fractura de cadera de 7 días de
evolución
Hernia diafragmática congénita
bilateral
EPOC + Cardiopatía Isquémica,
Ateroesclerosis
Heparina profiláctica
¿Anestesia General o Regional?
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Raquia con ropivacaína 0.75% 12 mg hiperbárica
Morfina intratecal 200 μg
Catéter extradural inerte. Si o No?
Heparina regular vs heparina bajo peso molecular
• Como, cuanto y cuando?
• Analgesia de rescate o ATC con AINES
Retos de los cuidados al final de la vida del paciente en UCI.
Declaración del V Concenso Internacional de la Conferencia de
Cuidados Críticos.
Bélgica, Abril 2003: Sumario Ejecutivo
• Al paciente se le debe de dar analgesia
suficiente para aliviar su dolor y
sufrimiento; si tal analgesia apresura su
muerte, este doble efecto no debe de
disminuir el objetivo primario de asegurar
confort al enfermo
Thompson BT y cols. Crit Care Med 2004; 32(8): 1781-4
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Víctor M. Whizar-Lugo