Taller sobre la utilización de la
vía subcutánea en cuidados
paliativos en Atención Primaria
Objetivos generales
1. Capacitar a los profesionales en
el manejo y uso de los distintos fármacos por vía subcutánea en los
pacientes terminales.
2. Conseguir una mejor calidad de
vida para los pacientes en etapa
terminal.
Objetivos Específicos
1.
Conocer la técnica de la vía subcutánea, sus indicaciones y
contraindicaciones.
2.
Dotar a los profesionales de habilidades para el uso de la vía
subcutánea en infusión continua y en bolos.
3.
Describir los fármacos utilizados más frecuentemente y sus
indicaciones en cuidados paliativos.
4.
Facilitar la organización del domicilio para una utilización
eficaz de la vía subcutánea.
5.
Adquirir conocimientos sobre la utilización de la vía
subcutánea en la rehidratación.
6.
Modificar la actitud de los Médicos de Familia hacia la
utilización de la vía subcutánea para el control de los pacientes
en fase terminal.
¿Por qué hablamos de
la vía subcutánea?
Según la O.M.S., el enfermo con cáncer
presenta un promedio de 10 síntomas
a la vez.
Deberá utilizar un elevado número de
fármacos para el control de los
síntomas durante el tiempo que dure la
enfermedad.
Debemos de elegir la vía de
administración más idónea:
 Que sea autónoma.
 De fácil utilización.
 Lo menos agresiva posible.
 Pocos efectos secundarios.
 La más aceptable por el paciente.
La vía oral:

Es la vía por excelencia para la administración de fármacos en cuidados
paliativos. Es cómoda y es la que más
autonomía proporciona al paciente.

La mayoría de pacientes en fase terminal conservan esta vía hasta horas
antes de su fallecimiento.
Alternativas a la vía oral
Sublingual
Rectal
Endovenosa
Intramuscular
Nasal
Transdérmica
Subcutánea
Transmucosa oral
Otras
La vía subcutánea es la alternativa más eficaz a la
vía oral en cuidados paliativos, dado que permite
de forma sencilla la aplicación de fármacos y controlar los síntomas que más frecuentemente aparecen en esta etapa.
Vía subcutánea en
cuidados paliativos
Definición
Es la forma de aplicación de los fármacos
directamente al espacio subcutáneo.
Dada su sencillez y pocos efectos se-
cundarios, es la vía
de
elección en
pacientes terminales, permitiendo que en
el domicilio, puedan controlarse los síntomas
y que la familia colabore en su manejo.
1. Indicación general
de la vía subcutánea
La vía subcutánea está indicada
para el control de síntomas en pacientes terminales, en los que la
vía oral no es posible.
1.1. Indicaciones
Incapacidad de tragar.
Náuseas y/o vómitos persistentes.
Oclusiones intestinales no
quirúrgicas
Agonía.
Sedación
Convulsiones






Alteraciones de la conciencia.
Rotación de opioides (rop) al
fracasar la vía oral
Disnea en pacientes terminales y
sin posibilidad de tratamiento por
vía oral
Administración de fluidos
(Hipodermoclisis)
Últimos días
Dolor: 4º escalón OMS
2. Técnica
PALOMILLA VÍA SUBCUTANEA
MATERIAL
Palomilla 23 – 25 G
ZONAS DE PUNCION
Pectoral mayor
Antiséptico
Gasas
Guantes
Miembros superiores (brazos)
Miembros inferiores (muslos)
Apósitos
Tapón
Suero fisiológico
Abdomen (no si ascitis)
3. Procedimiento
Purgar con 0.5 –1 cc s.f.
Desinfectar punto de inserción
Pellizcar la zona con la mano no
dominante
Insertar aguja, con bisel hacia arriba
y en ángulo de 45º .
Si caquexia poner el bisel hacia abajo
Fijar con apósito
Cambio de zona cada 7 días
Formas de administración
subcutánea de medicamentos.
Administración discontinua en bolo.
Administración continua con bomba de infusión.
3. Ventajas
de la vía subcutánea – 1
Técnica poco agresiva y poco dolorosa.
Sencilla, segura, cómoda y eficaz.
Fácil de manejar por los profesionales y los
cuidadores
Tiene leves o mínimos efectos secundarios.
Permite la autonomía del paciente.
3. Ventajas
de la vía subcutánea - 2
No necesita heparinización.
No requiere hospitalización.
Bajo coste.
Garantiza niveles plasmáticos del
fármaco.
Permite mantener el objetivo “máximo
bienestar con mínimas molestias”
4. Inconvenientes
de la vía subcutánea
Son escasos y leves.
Problemas mecánicos (salida accidental de
la palomilla)
Reacciones cutáneas en zona de punción
(1-2%)
Sobre todo en zonas con mucho músculo
(raíces de los miembros)
5. Contraindicaciones de la
inserción subcutánea.
Edema generalizado.
Circulación periférica muy disminuida.
Coagulopatías.
Infecciones de repetición en el punto
de inserción.
Zona de piel recientemente irradiada.
Piel no integra
Fármacos
vía subcutánea
1. Fármacos utilizables por
vía subcutánea
Atropina
Calcitonina
Dexametasona
Escopolamina
Granisetrón
Haloperidol
Heparina
Hioscina
Insulina
Ketorolaco
Levopromacina
Meperidina
Metadona
Midazolam
Metoclopramida
Morfina
Ondasentrón
Tramadol
Fenobarbital
Diclofenaco
Furosemida
Clonacepan
Eritropoyetina
Torasemida
Ceftriaxona
Omeprazol
2. Fármacos contraindicados
por vía subcutánea.

Diazepam.

Clorpromacina.

Metamizol
3. Fármacos de uso común
para el control de síntomas en
cuidados paliativos
Midazolam
Morfina
Tramadol
Haloperidol
Metoclopramida
N-B bromuro de hioscina
(Buscapina)
Hioscina (Escopolamina)
Dexametasona
Diclofenaco
Ketorolaco
4. Utilización
de la vía subcutánea
en un centro de salud
Nº de Pacientes
19
Cl.Mórfico
B. Hioscina
13
Haloperidol
12
Midazolam
5
Levomepromazina
3
0
5
10
L. Pascual. Aten Primaria. 2001;28(3):185-187
15
20

Analgésicos:


Neurolépticos: Haloperidol.
Levomepromazina.
Antieméticos: Metoclopramida.


Ketorolaco.
Tramadol
Cloruro mórfico.
Benzodiacepinas: Midazolam.
Anticolinérgicos: Bromuro de Butilescopolamina.
Escopolamina

Corticoides:
Dexametasona.
1. ANALGÉSICOS
1.1 Ketorolaco (1er escalón)
Indicaciones:




Dolores somáticos (metástasis óseas)
Antitérmico.
AINE de elección para vía subcutánea
Buena tolerancia local
Presentación:
 Ampollas 10-30 mg
Dosificación:
 10-30 mg/8 h, (mx 120 mg/24 h)
(Toradol , Tonum , Droal )
1.2 Tramadol (2º escalón)
Indicaciones: Dolor
 Equivalencia oral/s.c.=1:1
 Equianalgesia con morfina:
 mg de Tramadol / 4 = mg morfina via oral
Presentación
 Ampollas de 100mg ( 2ml)
Dosificación
 50- 100 mg/8h ( mx 400mg/ 24h)
(Adolonta , Tralgiol , Tramadol EFG )
1.3 Cloruro Mórfico (3er escalón)-1
Administración
 Infusión continua subcutánea en 24h.
 Inyecciones intermitentes subcutáneas cada 4
horas.
 Proteger de la luz (fotosensible)
Presentaciones
Ampollas
 1% (1cc=10 mg), amp 1cc
 2% (1cc=20 mg), amp 1, 2 y 20 cc
Cloruro Mórfico -
2
Dosificación
 Paciente sin tratamiento previo con
morfina:
Sin tratamiento previo con opioides:
15- 30 mg/ 24 h. (2.5-5 mg /4 h.)

Tratamiento previo con codeína o
tramadol a dosis plenas:

60mg/ 24 h.
(10 mg / 4 h.)
Cloruro Mórfico -3
 Paciente en tratamiento previo con
morfina oral:

Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1
Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis
oral de morfina en 24 horas

Potencia de la morfina
según vía de administración.
Morfina oral frente a:

Rectal
1:1

Subcutánea
2:1

Intravenosa
3:1
Dosis rescate, morfina sbc.
 Cloruro mórfico vía Subcutánea:
– 1/6 de la dosis total de morfina
subcutánea tomada en 24 horas.
– Repetir si no cede cada 15-30 minutos,
luego cada 4 horas.
Rescates con morfina:
“alivio significativo del dolor”

Oral: 30 minutos

IV: < 5 minutos

SBC: 10-15 minutos
Ejemplo uso morfina rescate
 Paciente en tratamiento con morfina vía
subcutánea, a dosis de 60 mg/24 horas.
¿Qué dosis de rescate le pautaríamos ?
– Dosis de rescate:
»10 mg / hora, de Cloruro mórfico en bolo.
EJERCICIOS PRACTICOS
Mujer de 70 años. Neo de útero en tratamiento paliativo.
Toma: MST 60 mg/12 h y tiene el dolor controlado.
Existe el riesgo de perder la vía oral, por ello vamos a dejarle
pautado el tratamiento por vía subcutánea, por si fuera preciso
PLANTEAMIENTO
1.
Calcular dosis total en mg. de morfina por vía oral.
2.
Esta dosis la dividimos entre 2, para calcular en mg, la dosis total de
morfina por vía. s.c.
3.
Estos mg. los pasamos a volumen.
4.
La dosis de morfina total por vía s.c. (en volumen) la dividimos entre
6, para calcular la dosis que repetiremos cada 4 h.
RESULTADO EJERCICIO
MST 60 mg/12 h = 120 mg morfina oral / 24 h.
120 :2 = 60 mg. de morfina / 24 h. vía s.c.
60 mg. pasamos a volumen
1 ampolla al 1% : 1 ml = 10 mg.. Se hace la regla de 3 ,y 60 mg
equivalen a 6 ml.
Esta dosis total la dividimos entre 6.
6 : 6 = 1 ml, que pondremos cada 4 h.
Rescate = 1/6 de 60 mg =10 mg=1ml
Paso de Fentanilo a
Morfina sbc.
Conversión de dosis de Fentanilo a:
Morfina Oral
Conversión a Morfina sbc.
Tabla de conversión
Fentanilo / Morfina
Morfina oral
(mg/día)

< 88
 89 - 148
 149 - 208
 209 - 268
 269 - 328
 329 – 388
Fentanilo TTs
(g/ hora)
25
50
75
100
125
150
HGUGM Medicina Paliativa 1998;6 (1):39
Paso Fentanilo
transdérmico a Morfina Sc
 Dosis Fentanilo TTS
 Dosis Morfina Sc
(gr/hora)
(mgr/día)
1
1
 Se retira el parche
 Se comienza la administración morfina a las 12 h
de la retirada. Si hubiera dolor, administrar rescate
 Durante las primeras 24 h se administra el 70% de
la dosis que le corresponda y a las 48 h ya el
100%
EJEMPLO
 Fentanilo Td
(25 gr/hora)
=
Morfina Sc
(25 mgr/d)
 Iniciamos a las 12 h de retirada, con el
70% = 3 mgr/4 h
 A las 48 h continuar con 4 mgr/4 h
2. NEUROLÉPTICOS:
2.1. Haloperidol
Indicaciones y dosis:
 Antagonista central receptores dopaminérgicos
 Vómitos (causa central)
3 - 5 mg/24 h.
 Estados confusionales
5-30 mg/24 h.
 Hipo
 Vida media larga, se puede dar cada 24 h.
Presentación
 Ampollas: 5 mg (1ml)
2.2. Levomepromazina
Indicaciones
 Estados confusionales con agitación
 Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética
Presentación
 Ampollas: 25 mg (1ml)
Dosificación:
 10- 25 mg/12h, máxima: 300 mg/ 24h
(Sinogan)
3. ANTIEMÉTICOS:
Metoclopramida
Indicaciones
 Nauseas, vómitos (éstasis gástrico)
 Acciones: aumenta movilidad gastrointestinal, receptores zona gatillo
 Buena tolerancia. Puede irritación local.
Presentación
 Ampollas: 10 mg (2cc)
Dosificación:
 10-20 mg/4-8 h (120 mg/día)
(Primperan)
4. BENZODIACEPINAS:
Midazolam -1
Indicaciones
 Hidrosoluble, buena tolerancia local
 Estados confusionales con ansiedad, una
combinación útil es con haloperidol.
 Sedación
 Anticonvulsivante.
 Agitación en la fase agónica.
Presentación
 Ampollas: 15 mg (3cc), 5mg (5cc)
(Dormicum )
Midazolam -2
Dosificación:

Dosis inicio: 2-10 mg,
– Mantenimiento 5-10 mg/4 horas.
– Dosis máxima:200-300 mg /24 h

Si se administra en bolos, cada 4 horas
– En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg.

Efecto a los 3-5 minutos

Vida media ±4 h. (Variabilidad interpaciente)

Fármaco de uso hospitalario,
no dispensable con receta SS.

Conseguir a través Comisiones de Farmacia área
(Dormicum )
5. ANTICOLINÉRGICOS:
5.1.Bromuro de Butilescopolamina
Indicaciones
 Secreciones (estertores premortem)
 Dolor cólico oclusión intestinal
 Acción antiemética
Presentación
 Ampollas: 20 mg (1 cc)
Dosificación:
 Dosis inicio: 20 mg/8
Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h.
(Buscapina)
5.2. Escopolamina
Indicaciones
Uso exclusivo hospitalario
Acción sedante
Presentación
 Ampollas: de 0,5 mg
Dosificación:
 Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas
6. CORTICOIDES
Dexametasona - 1
Indicaciones
 Coadyuvante oncológico: mejora el apetito,
estado general y ánimo (4 semanas).
 Hipertensión craneal
 S. Vena cava superior
 Disnea por infiltración tumoral
 Disfagia (por obstrucción tumoral)
 Fiebre y/o sudoración terminales
(Decadran , Fortecortin)
Dexametasona - 2
Presentación
 Ampollas: 4 mg, 8 mg, 40 mg
Dosificación:
 Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas.
 Uso con precaución
 Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en
el infusor.
 Mala tolerancia local
 Fotosensible
(Decadran , Fortecortin)
ORGANIZACIÓN
EN EL
DOMICILIO
 Comprobar “in situ” las habilidades
de los cuidadores en el manejo de la
vía subcutánea.
 Dejar, si es necesario, las jeringas ya
cargadas con los diferentes fármacos
correctamente señalizadas.
 Especificar tratamientos, horarios de
fármacos y dosis extras claramente
por escrito.
 Dejar material de reserva (fármacos,
jeringas, palomilla)
 Teléfono de contacto. Servicio de
urgencias.
INFUSORES
Material necesario y
tipos de infusores
 Infusor
 Jeringa de cono luer 60 ml
 Antiséptico
 Suero fisiológico
 Palomilla 23-25 G
 Apósito
 Gasas
 Guantes
 Medicación a utilizar
Tipos de infusor - 1:
Bombas de Resorte
Medicación para 24 horas
Tipos de infusor – 2:
Elastoméricos
Dispositivo desechable con depósito elastomérico, que
funciona con presión interna constante proporcionando
flujo continuo a una velocidad prefijada por el fabricante
durante un periodo de tiempo establecido.
TIPOS DE INFUSOR - 3:
Electrónicos
PROCEDIMIENTO
Cargar el infusor con los fármacos necesarios
Colocación de la palomilla
Conectar el infusor, ya cargado
con los fármacos a la palomilla
PREPARACIÓN DEL
INFUSOR
Se calcula el volumen de cada
fármaco que se necesita para los
días que vamos a poner el
infusor.
El volumen que falta hasta la
capacidad del infusor se pone de
suero fisiológico.
ELECCIÓN DE MÉTODO:
Cuando la medicación sea a demanda o bien
a ritmo fijo pero con un volumen de inyección
inferior a 2 cc, colocaremos palomilla. Precisa
colaboración familiar.
Si queremos mantener niveles continuos de
fármacos en sangre o no es posible la
colaboración familiar, se coloca el infusor,
que no precisa de ninguna manipulación
posterior.
Fármacos que no se pueden
mezclar
Dexametasona
Diclofenaco
Ketorolaco
EJERCICIO PRÁCTICO
Paciente de 50 años, actualmente en cuidados paliativos, por una neo
de páncreas. El tratamiento que está tomando es:
•MST 400 mg. / 12 h.
•Sevredol 10 mg. / Si dolor
•Primperan 10 mg. / 8 h.
•Haloperidol 2 mg. / 24 h.
Queremos pasar a vía subcutánea por riesgo alto de pérdida vía oral.
PLANTEAMIENTO:
1.
Calcular dosis de cada fármaco, por vía subcutánea por
día.
2.
Multiplicar por el número de días que queremos poner el
infusor.
3.
Sumar todos los volúmenes de los fármacos compatibles
en mezcla en infusor.
4.
Restar este volumen de medicación del volumen del
infusor que queremos llenar.
5.
Este volumen que nos sale en la resta ponerlo de suero
fisiológico
RESULTADO EJERCICIO
MST 400/ 12 h.
1. 400 mg/ 24 h. cloruro mórfico al día via s.c.
2. 400 x 7 = 2800 mg / 7 días.
3. Ampollas al 2% (1ml =20 mg)
4. Por regla de tres 2800 mg = 140 ml.
5. De rescate pautámos 1/6 de 400 mg
66 mg.=3.3 ml de cloruro mórfico al 2%
o bien 6.6. ml de cloruro mórfico al 1%
Primperan
30mg / 24 h= 6 ml /día = 42 ml / 7 días
Haloperidol
2 mg / 24 h. = 0,4 ml = 2,8 ml / 7 días (3 ml / 7 días)
Infusor
Volumen de medicación: 140 ml+42 ml+3 ml=185 ml
Volumen del infusor = 250 ml
250 – 185 ml= 65 ml de suero fisiológico
HIPODERMOCLISIS
Hidratación por vía subcutánea

Técnica utilizada en atención
domiciliaria.

Eficacia demostrada frente a vía IV en
casos de deshidratación levemoderada.

Indicación: hidratación en casos de
imposibilidad de ingesta adecuada de
fluidos

Controversia en cuidados paliativos
1. Indicaciones

Deterioro cognitivo

Vómitos, nauseas

Infecciones

Oclusión intestinal

ACV

Ancianos

Toxicidad opioides por deshidratación
2. Técnica

Palomilla 23 - 25 G

Sistema de gotero.

Punto de punción: abdomen, anteromedial

Cambio sitio punción a las 48 horas.

Cantidad fluidos: 1000-1500 cc en 24 h.

No es preciso añadir hialuronidasa

Suero fisiológico o glucosalino
3. Formas de
administración

Continua

Discontinua respetando el
descanso nocturno

Bolus de 500 cc cada 8-12 h
4. Volumen de
administración
El ritmo de infusión no debe de superar los 80 cc/h( 500cc/ 8h)
Cálculo de nº de gotas / minuto:
Si 500 cc en 24h
21 gotas por minuto
Si 1000 cc en 24 h.
42 gotas por minuto
Si 1500 cc en 24 h
63 gotas por minuto
Quedan bolsas de liquido en espacio subcutáneo, que se
van reabsorbiendo
SIEMPRE tener en cuenta:

Los deseos del enfermo

Informarle del procedimiento

Presencia de cuidador

Conformidad y capacidad del
cuidador
En caso de incapacidad o pérdida de
conciencia, decidir el profesional con la familia
 Comunicación e información
 Apoyo emocional tanto al paciente
como a los cuidadores
 Uso eficaz de los fármacos necesarios
DISMINUYE
SUFRIMIENTO
AUMENTA EL
CONFORT
MEJOR CALIDAD DE VIDA
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MANEJO DE INFUSORES