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Caso clínico Julio 2013
Apnea en la TAC
UN LUNES CUALQUIERA

Entra a trabajar a las 15h y le cuentan los pacientes
del Área de Observación:

Niño de 5 años atropellado en un paso peatonal. Tiene
traumatismo craneal leve y fractura de fémur pendiente
de intervención quirúrgica.

Tiene analgesia pautada con morfina /4 horas con buen
control del dolor.
Vamos a verle:

Está en una cama balcánica, con buen estado general,
tranquilo y colaborador. Yeso en extremidad inferior con
buena perfusión y movilidad distal

A las 20h. La madre avisa porque ve al niño más
dormido, confuso, irritable, "no le veo bien".
Vamos
a verle:
VAMOS A VERLE:
- Respiración irregular, bradipnea, bradicardia,
hipotensión.
Se realiza la valoración ABCD.
- Glasgow 12-13 (O: 3, V:3-4, M: 6). Pupilas puntiformes,
pares craneales normales.
- Exploración secundaria sin hallazgos
Una vez estabilizado…
¿Qué actuaciones harían en este momento?
1. Será un efecto secundario de la morfina, no hay que
hacer nada
2. TAC craneal, Glucemia capilar, Reexplorar en busca de
lesiones previamente desapercibidas
3. TAC craneal
4. Glucemia capilar
¿Qué actuaciones haríais en este momento?
1. Será un efecto secundario de la morfina, no hay que
hacer nada
La morfina puede tener como efecto secundario un cierto
grado de hipotensión. Sin embargo en este niño nos
encontramos ante una sintomatología mucho más
llamativa, especialmente desde el punto de vista
respiratorio y neurológico. Hay que recordar que tuvo un
TCE inicialmente catalogado como leve. Desde luego lo
primero es descartar lesiones que hayan pasado
desapercibidas, realizar una glucemia capilar y plantearse
realizar un TAC craneal.
¿Qué actuaciones haríais en este momento?
2. TAC craneal, glucemia capilar, reexplorar en busca de
lesiones previamente desapercibidas
Desde luego lo primero es descartar lesiones que hayan pasado
desapercibidas, realizar una glucemia capilar y plantearse
realizar un TAC craneal. Hay que recordar que aparte de la
fractura de fémur tuvo un TCE. La morfina puede tener como
efecto secundario un cierto grado de hipotensión. Sin embargo
en este niño nos encontramos ante una sintomatología mucho
más llamativa, especialmente desde el punto de vista
respiratorio. Hay que tener un amplio abanico de diagnóstico
diferencial.
¿Qué actuaciones haríais en este momento?
3. TAC Craneal
Desde luego lo primero es descartar lesiones que hayan
pasado desapercibidas, sin embargo sólo con el TAC
craneal no se descartan todas las posibilidades. Hay que
recordar que aparte de la fractura de fémur tuvo un TCE.
La morfina puede tener como efecto secundario un cierto
grado de hipotensión. Sin embargo en este niño nos
encontramos ante una sintomatología mucho más
llamativa, especialmente desde el punto de vista
respiratorio.
¿Qué actuaciones haríais en este momento?
4. Glucemia Capilar
La morfina puede tener como efecto secundario un cierto
grado de hipotensión. Sin embargo en este niño nos
encontramos ante una sintomatología mucho más
llamativa, especialmente desde el punto de vista
respiratorio. Desde luego lo primero es descartar lesiones
que hayan pasado desapercibidas, realizar una glucemia
capilar y plantearse realizar un TAC craneal. Hay que
mantener un amplio abanico de posibilidades.
Evolución:

Glucemia capilar : 110mg/dL

Se vuelve a explorar: no aparición de nuevas lesiones

TAC : sin hallazgos patológicos

Volviendo del TAC realiza una apnea.

Se hace el ABCD. La vía aérea se mantiene con ventilación
con ambú.

El médico le administra un fármaco y el niño vuelve a su
estado basal.
¿Qué ha pasado?
1. Lesión hemorrágica intracraneal, le ha administrado
Suero salino hipertónico
2. Sobredosis de morfina, le ha administrado naloxona
3. Embolismo graso, ha iniciado la secuencia rápida
de intubación
¿Qué ha pasado?
1. Lesión hemorrágica intracraneal, le ha administrado
Suero salino hipertónico
Al paciente se le acaba de realizar un TAC cuyo
resultado no es compatible con una lesión intracraneal.
El deterioro del paciente fue progresivo, sin embargo la
recuperación fue inmediata tras la administración del
fármaco. Hay que explorar otras causas.
¿Qué ha pasado?
2. Sobredosis de morfina, le ha administrado naloxona.
El deterioro del paciente fue progresivo, sin embargo la
recuperación fue inmediata tras la administración del
fármaco. Esto es compatible con una sobredosis de
morfina, seguramente no una dosis sino varias.
¿Qué ha pasado?
3. Embolismo graso, ha iniciado la secuencia rápida de
intubación .
La secuencia rápida de intubación estabiliza la vía
aérea, pero no hay que olvidar que desde el punto de
vista hemodinámico estaba comprometido también. El
deterioro del paciente fue progresivo, sin embargo la
recuperación fue inmediata tras la administración del
fármaco. Hay que explorar otras causas.
¿Qué pasó?
SOBREDOSIS DE MORFINA
¿Cómo ha pasado?
Se revisa historia clínica:
- Dosis administrada era de 1mg/kg o 0.1ml/kg en vez de
0.1mg/kg (10 veces la recomendada)
- Ampolla de morfina 10mg/ml

Se le informa a la familia de lo sucedido

El paciente se recupera de forma favorable
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