TRATAMIENTO DEL DOLOR
DRA. CARLA ROLANDO
DRA. LAURA VIÑA
DRA. CAROLINA CRUZADO
MAYO
2010
DEFINICION DEL DOLOR
Experiencia displacentera
sensorial y afectiva,
asociada con daño tisular
actual o potencial,
o descripta en términos de
tales daños.
CLASIFICACION DEL DOLOR
• DOLOR AGUDO
• DOLOR CRONICO
MITOS EN EL DOLOR AGUDO
“Es normal que le duela: está politraumatizado”
“Este traumatismo no puede doler tanto”
“Se indica un calmante porque está excitado”
“
Un paciente descompensado hemodinámicamente no
puede recibir opioides“
“A un paciente con características o evidencias de adicto
no se le puede administrar opioides.“
“Un paciente con T.E.C no puede recibir opioides porque
se hace imposible el examen neurológico.”
DOLOR CRONICO
DEFINICION
Es el dolor asociado al daño tisular, real o
potencial
La aparición del dolor es variable (más allá de tres
meses de ocurrido el daño tisular)
La duración es variable
Sin función biológica
DOLOR CRONICO
PAUTAS TERAPEUTICAS
•
DOLOR CRÓNICO
Tratamiento Crónico
Horaria y fija
POSOLOGÍA
No a Demanda
Fármaco y/o Dosis de Rescate
•
EMPLEO DE COADYUVANTES CON DIVERSOS OBJETIVOS
•
PREVENCIÓN Y/ O TRATAMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS
•
PREVENCIÓN Y /O TRATAMIENTO DE LA PROGRESIÓN DE
LA ENFERMEDAD
•
COADYUVANCIACON TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
•
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
•
ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE Y SU FAMILIA
ESCALA ANALGESICA DE LA OMS
PROCEDIMIENTOS
ANTALGICOS
OPIOIDES
FUERTES
OPIOIDES
DEBILES
AINES
MANEJO DEL DOLOR
DOLOR LEVE
AINES
DOLOR MODERADO
OPIOIDE MENORE
OPIOIDE MENOR-AINE
DOLOR INTENSO
OPIOIDE MAYOR
OPIOIDE MAYOR-AINE
DOLOR
INSOPORTABLE
PROCEDIMIENTOS
ANTALGICOS
TERAPIAS
COADYUVANTES
AINES
AINES
DEFINICION
SON FARMACOS DE DIFERENTES ESTRUCTURAS
QUE COMPARTEN ACTIVIDAD ANALGASICA
ANTIPIRETICA Y ANTIINFLAMATORIA
DENOMINADOS ASI PARA DIFERENCIARLOS DE
LOS OPIACIOS, ANALGESICOS ANTIPIRETICOS
Y AGENTEA SIMILARES AL AAS
IMPORTANCIA DEL TEMA
• SON UNA DE LAS CLASES DE FARMACOS MAS
FRECUENTEMENTE UTILIZADOS
• SU VENTA A NIVEL MUNDIAL SUPERA LOS 6
BILLONES DE DOLARES POR AÑO
• A MODO DE EJ. EN EEUU CADA AÑO LOS MEDICOS
PRESCRIBEN MAS DE 8 MILLONES DE RECETAS DE
AINES Y UN NUMERO EQUIVALENTE SE COMPRA
DIRECTAMENTE
ESTOS FARMACOS POSEEN POTENTES
EFECTOS TANTO POSITIVOS COMO
NEGATIVOS
REDUCEN LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA
INFLAMACION PERO NO ELIMINAN LA CAUSA
DE LA MISMA
CLASIFICACION QUIMICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pirazolónicos: Dipirona - Fenilbutazona
Paraaminofenólicos: Fenacetina - Paracetamol
Indólicos e imidazólicos: Indometacina – Tolmetina- Sulindac
D. del ácido salicílico: AAS - Acetilsalicilato de Lisina
D. del ácido antranílico: Ac. Niflúmico – Ac. Mefenámico - Talniflumato
D. del ácido fenilacético: Diclofenac – Aceclofenac- Fentiazac
D. del ácido propiónico: Ibuprofeno – Ketoprofeno - Naproxeno
D. del ácido nicotínico: Clonixilato de Lisina
Oxicamos: Piroxicam – Tenoxicam – Meloxicam
Pirrolacéticos: Ketorolac - Etodolac
Sulfonanilidas: Nimesulida
Coxibs: Valdecoxib, Rofecoxib, Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib
Otros: Enz. Antiinflamatorias
Clasificación
• Grupo Básico: Paracetamol y Nimesulida
• Grupo Ácido: AAS, Ac. Mefenámico, Ac.
Niflúmico,Clonixinato de Lisina, Diclofenac,
Ketorolac, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno,
Ketoprofeno
• Grupo Enólicos y Cetónicos: Dipirona, Piroxicam,
Meloxicam
• Grupo Coxibs Celecoxib
AINES
ESTIMULO FISIOLOGICO
INHIBICION
POR AINES
ESTIMULO INFLAMATORIO
INHIBICION
POR AINES
Macrófagos /otras células
COX-1 CONSTITUTIVA.
COX-2 INDUCIDA
TXA2
PLAQUETAS
PGI2
ENDOTELIO
MUCOSA GASTRICA
PGE2
RIÑONES
PROTEASAS
FUNCIONES FISIOLOGICAS
EFECTOS COLATERALES
PGs
INFLAMACION
EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS
OTROS
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
PARACETAMOL Y DIPIRONA
DIFERENCIAS entre AINES
• No inhiben la síntesis de PGs a nivel periférico (sí en SNC)
• No tienen acción antiinflamatoria ni antiagregante
plaquetaria
• Tienen acción analgésica a nivel central
• Pueden asociarse a otros AINEs para aumentar la eficacia
• analgésica
• Pueden utilizarse durante el embarazo
• No presentan los efectos adversos secundarios a la inhibición
• de PGs a nivel periférico
• No presentan interacciones ante la unión a proteínas
AINES
EFECTOS
ADVERSOS
COMUNES
DERIVADOS DEL
MECANISMO
DEL ACCION
DIGESTIVOS
Intolerancia
G.Erosiva
Ulcus
Hemorragia
RENALES
Menor filtración
glomerular
Retención hidrosalina
Alt. hemodinámicas
COAGULACION
Mayor diátesis
hemorrágica
PULMON
Asma
GINECO
OBSTETRICOS/
NEONATALES
Mayor sangrado
menstrual
Mayor hemorragia
en el parto
Mayor duración
del parto
Hemorragias
del recién nacido
INHIBICION SELECTIVA DE LA COX POR LOS AINES
COX 1= COX2 COX1
MAYOR QUE
COX2
IBUPROFENO PIROXICAM
DICLOFENAC INDOMETACINA
KETOROLAC SULINDAC
KETOPROFEN
COX 2
MAYOR QUE
COX 1
MELOXICAM
CELECOXIB
PROPUESTA PARA EL USO RACIONAL DE
ANALGESICOS
PRIMERA
LINEA
SEGUNDA
LINEA
RESERVA
AAS
DIPIRONA
IBUPROFENO
DICLOFENAC
KETOROLAC
IBUPROFENO
KETOPROFENO
DICLOFENAC
INDOMETACINA
DOLOR AGUDO
FIEBRE
MAYOR PARA
INFLAMACION
CRONICA QUE PARA
AGUDA
MAYOR PARA
INFLAMACION
AGUDA QUE PARA
CRONICA
OPIOIDES
Disponibilidad de opioides
• OMS alienta estrategias básicas en los Estados para mejorar
la disponibilidad de opioides
• La morfina forma parte del Programa de Medicamentos
Esenciales de OMS, que son aquellos que proveen el mejor
beneficio terapéutico al precio más bajo posible
• LOS MEDICAMENTOS INCLUÍDOS EN ÉSTA LISTA DEBERÍAN
SER FACILMENTE ACCESIBLES, Y LOS GOBIERNOS
GARANTIZAR SU PROVISIÓN
MORFINA
Droga patrón de los opioides
Agonista puro, alcaloide natural fenantrénico
Uno de los más hidrosolubles
Unión a proteínas plasmáticas (albúmina) en un 30%
Volumen de Distribución de 1,5-4 Lt / kg
Biotransformación hepática
Eliminación biliar y renal ( aclaramiento de 24 mL/ kg/
min)
Vida media beta de cuatro hora
MORFINA
• Distintas vías de administración (IV, SC, peridural,
subaracnoidea)
• No tiene efecto techo para la analgesia, es
económica y versátil
• Puede liberar histamina
• Dosis de carga IV: 75 –100 mcg/ kg
• Duración de la analgesia: 4-6 horas
• Dosis de rescate IV: 2 -4 mg
• Dosis de Infusión IV: 20 mcg/ kg/ hora
MORFINA
•
•
•
•
AMPOLLAS DE 10MG
COMPRIMIDOS DE 30MG (SERENAL)
LICOR DE BROMPTON DE 300 Y 600MG
TITULACION DEL PACIENTE administrar de dosis bajas
y repetidas hasta encontrar la dosis adecuada
ESCALAR dosis cada 24 o 48 horas.
• Prevención y tratamiento de los efectos adversos
nauseas vómitos constipación sedición
• La morfina oral difícilmente produzca depresión
respiratoria
MEPERIDINA
(DEMEROL)
•
•
•
•
•
•
•
•
Opioide puro derivado fenilpiperidínico
Diez veces menos potente que la morfina
Unión a proteínas plasmáticas: 50%
Volumen de Distribución de 4 Lt / kg
Biotransformación hepática
Eliminación 25% renal
Aclaramiento plasmático de 17 mL/ kg/ min
Vida media beta de cinco horas
MEPERIDINA
Distintas vías de administración (IV, IM, SC,
peridural)
No tiene efecto techo para la analgesia
Adecuada en distintos tipos de Dolor Agudo, ya
sea en infusión continua (dolor moderado a
severo) como con criterio de rescate
analgésico (dolor leve a moderado)
Efectos anticolinérgico y anestésico local
MEPERIDINA
Dosis de carga IV: 0,5 –1 mg/ kg
Duración de la analgesia: 4 horas
Dosis de rescate IV: 20-40 mg
TRAMADOL
• Agonista puro derivado del Ciclohexano
• Opioide débil (potencia relativa con la Morfina: 0,10,2)
• Unión a proteínas plasmáticas: 4-10%
• Biotransformación hepática
• Eliminación renal en un 80%
• Vida media β de 5-7 horas
TRAMADOL
Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos,
cefaleas, sequedad bucal, taquicardia
Produce menor grado de depresión respiratoria que la
morfina
Opioide ideal en dolor agudo leve a moderado
Tiempo de inicio de acción lento: 30 –60 minutos
Dosis de carga IV: 1,5 mg / kg
Duración de la analgesia: 6 –8 horas
• Dosis de infusión IV: 0,25 mg/ kg / hora
• Gran sinergia con AINEs
TRAMADOL
(TRAMADOL Y DALGION)
• PRESENTACION
AMPOLLAS,
COMPRIMIDOS,
GOTAS.
• ASOCIADOS
• PARACETAMOL (TOLMUS)
DEXAPROPOXIFENO
(DIOXADOL)
Agonista puro derivado sintético del difenilheptano
Perfil de Opioide Débil (potencia relativa con la
Morfina: 0,2)
Farmacocinética: biotransformación hepática
Atención a acumulación de metabolitos neurotóxicos
(norpropoxifeno), en pacientes críticamente
enfermos
Vida media βde 6 a 12 horas
Eliminación renal preferencial y biliar
DEXAPROPOXIFENO
(DIOXADOL, NOVAGESIC Y ANALGION D)
Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos, sedación, efectos
neurotóxicos (acumulación de metabolitos)
Produce menor grado de depresión respiratoria que la morfina
Efecto anestésico local
Opioide ideal en dolor agudo moderado
Dosis de carga IV: 0,75 mg/ kg
Duración de la analgesia: 4 -6 horas
Dosis de mantenimiento IV: 0,75 mg/ kg / 12 horas
DEXTROPROPOXIFENO
• PRESENTACIONES ASOCIADO A DIPIRONA
COMPRIMIDOS
SUPOSITORIOS
AMPOLLAS
METADONA
• AGONISTA PURO DE LOS RECEPTORES mu
• Permite utilizar dosis menores a intervalos
mayores
METADONA
• OPIOIDE DE ELECCION PARA:
• EL DOLOR NEUROPATICO
• ROTACION DE OPIOIDES cuanto mayor es la
dosis previa de morfina menor es la dosis de
metadona.
• Tiene menor tolerancia cruzada con otros
opioides.
• INTERVALO CADA 8 HORAS
• COMPRIMIDOS DE 10MG
CODEINA
• DERIVADO FENANTRENICO DE LA MORFINA
• EFECTO DEBIDO A SU METABOLIZACION A
MORFINA
• MENOR POTENCIA ANALGESICA QUE LA
MORFINA
CODEINA
• PRESENTACION COMERCIAL ASOCIADA
. DIPIRONA (NOVEMINA CON CODEINA)
• DICLOFENAC (VOLTAREN FORTE)
• IBUPROFENO (PERIFAR CON CODIENA)
NO OLVIDAR
VIA SUBCUTANEA
VIA SUBCUTANEA
•
•
•
•
•
•
•
SENCILLEZ
COMODIDA
FACIL MANEJO
ECONOMICA
EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS
AUTONOMIA DEL PACIENTE
CONSERVA CAPITAL VENOSO
VIA SUBCUTANEA
TECNICA: CON MARIPOSA EN BOLOS O
INFUSION CONTINUA
LAS SUSTANCIAS IDEALES UTILIZADAS SON LAS
HIDROSOLUBLES POR SU BAJO POTENCIAL
IRRITANTE Y MENOR RIESGO DE
ACUMULACION
HIDRATACION
DROGAS UTILIZACION
VIA SUBCUTANEA
ATROPINA
ONDASETRON
DEXAMETASONA
FUROSEMIDE
HEPARINA
HIOSCINA
HALOPERIDOL
TRAMADOL
KETOROLAC
LEVOPROMACINA
INSULINA
ERITROPOYETINA
MORFINA
MIDAZOLAM
MEPERIDINA
CLONAZEPAM
FENOBARBITAL
DICLOFENAC
METOCLOPRAMIDA
VIA SUBCUTANEA
TECNICA EFECTIVA Y RENTABLE
Analgésicos Menores
unidad
presentacion
tipo
IBUPROFENO
Comprimidos x 400 mg.
cajas
x
8
A
frascos
x
1
A
ampollas
x
5
A
Comprimidos x 500 mg.
cajas
x
10
A
Supositorios x 400/500 mg.
cajas
x
5
A
Supositorios x 800/1000 mg.
cajas
x
5
A
Jarabe x 8 gr. / 100 ml.
frascos
x
1
A
Comprimidos x 500 mg.
cajas
x
10
A
cajas
x
10
A
ampollas
x
5
A
cajas
x
20
A
frascos
x
1
A
cajas
x
10
A
ampollas
x
5
A
Suspensión 100mg. / 5ml.
DIPIRONA
Ampollas I/M, I/V x 1 gr. / 2 ml.
AAS
CLONIXILATO DE LISINA
Comprimidos x 125 mg.
Ampollas I/M, I/V x 2 ml.
PARACETAMOL
Comprimidos x 500 mg.
Jarabe x 240 mg/5cc x 60ml
KETOROLAC
Comprimidos x 20 mg.
Ampollas I/M, I/V x 2 ml.
Analgésicos Mayores Asociados
unidad
presentacion
tipo
DEXTROPROPOXIFENO + DIPIRONA
Comprimidos
cajas
x
Supositorios
supositorios
x
5
A
ampollas
x
5
A
Ampollas
16
A
DIPIRONA + CODEINA
Dipirona + Codeina
Dipirona + Codeina I/V, I/M
cajas
20
A
ampollas
x
5
A
cajas
x
10
A
cajas
x
10
B
PARACETAMOL + TRAMADOL
Comprimidos
DICLOFENAC + CODEINA
Comprimidos
Analgésicos Mayores
unidad
presentacion
tipo
TRAMADOL (ANALGÉSICOS OPIOIDES SINTÉTICOS)
Capsulas x 50 mg.
cajas
x
10
A
frascos
x
1
A
ampollas
x
5
A
cajas
x
20
C
ampollas
x
5
A
Suspensión 300 mg
frascos
x
1
CC
Suspensión 600 mg
frascos
x
1
CC
Gotas x 100 mg./ml.
Ampollas x 100 mg./ml.
MORFINA
Comprimidos 30 mg.
Ampollas 1% 1ml.
LICOR DE BROMPTON
MUCHAS GRACIAS
“El que solo sabe medicina, ni
medicina sabe”
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