Dolor en Cuidados Paliativos a
Pacientes Terminales
Servicio Murciano de Salud
Equipos de Soporte en Cuidados
Paliativos
Magdalena Cegarra Beltrí
Eduardo Albaladejo Monreal
Peligros Larrosa Sánchez
Prevalencia en C.P./FFV
 Cáncer………………35 – 96 %
 SIDA …………….. 63 – 80 %
 I.C.
...…………... 41 – 77 %
 EPOC …………….. 34 – 77 %
 E.R. …………….. 47 – 50 %
Dolor. Definición:
• Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a una lesión tisular real o potencial, o que
se describe como ocasionada por esa lesión.
• Siempre es un fenómeno subjetivo; el paciente es
quien mejor puede informar de “su dolor”.
• La verbalización del dolor se aprende. Depende del
contexto biográfico de la persona.
• En la experiencia dolorosa no siempre es posible
determinar un daño tisular, pudiendo existir razones
estrictamente psicológicas.
Dolor. Dos componentes
• Sensibilidad para percibir
desagradablemente el daño tisular
• Capacidad para soportarlo
Umbral doloroso
Individual
Contextual
Irrepetible
Factores que influyen en el umbral del dolor
DISMINUYEN
AUMENTAN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alivio de otros síntomas
Mejoría del sueño
Descanso
Empatía
Acompañamiento
Distracción
Aumento del humor
Reducción de la ansiedad
Medicamentos.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insomnio
Cansancio
Ansiedad
Enfado/Rabia
Depresión
Abandono socio/familiar
Introversión
Aburrimiento
Malestar
Tristeza
Cuadrantes del Ser Humano
Espiritual
Intelectual
Físico
Emocional
Cuadrantes del Ser Humano
Físico/Sensorial
Aspectos puramente neuro/sensitivos,
biológicos, daño tisular, ¿qué siento en mi
cuerpo?....¿Donde y cómo me duele?.
Nos conecta con el cuadrante intelectual.
Cuadrantes del Ser Humano
Cognitivo/Intelectual
Explicación y significado de lo que está pasando en el
sentido de la lógica y la relación causal.
El dolor no explicado crea desasosiego y posibilita la
conexión con el cuadrante emocional.
Cuadrantes del Ser Humano
Afectivo/Emocional
La experiencia dolorosa nos conecta y desencadena
muchas emociones: temor, miedo, ansiedad,
angustia, rabia, desesperanza, soledad …..
Posibilita la conexión con el cuadrante espiritual.
Cuadrantes del Ser Humano
Espiritual
Tiene que ver con nuestro contacto con el
mundo, ¿porqué estoy aquí?,¿para qué estoy
aquí? ¿qué sentido tiene o ha tenido mi vida?
¿Qué experiencias religiosas tengo o he tenido?
Es el encuentro con uno mismo como ser único
¿Qué significa el dolor en nuestros pacientes?
• Disminución de la autonomía personal.
• Disminución del bienestar y de la calidad de vida.
• Amenaza de incremento del sufrimiento físico.
• Amenaza a la dignidad personal.
• Mal pronóstico o muerte cercana.
Clasificación
DEL
DOLOR
• Por su duración: agudo o crónico.
• Por su mecanismo fisiopatológico:
Nociceptivo - Somático.
- Visceral
Neuropático: central, periférico o
simpático.
Somático
• Proviene de estímulos nociceptivos de
estructuras somáticas: piel, hueso,
articulaciones, músculo y partes blandas.
Se describe como un dolor bien
localizado, pulsátil, punzante o como roer.
Visceral
• Proviene de los órganos inervados por el
simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye
sus mucosas, serosas, músculos lisos y vasos.
El dolor de los órganos es típicamente profundo,
sordo, difuso, como una presión o tracción. La
afectación de las vísceras puede añadir el
componente de dolor cólico típico.
Neuropático
• Proviene de la afectación de las
estructuras nerviosas.
• El paciente refiere un dolor extraño,
evocado o espontáneo, como descargas,
corriente, quemazón, acorchamiento,
presión….
Clasificación por su curso
• 1.-Continuo: Presente a lo largo del día, puede tener
ascensos o descensos de su intensidad, pero no
desaparecer.
• 2.-Episódico:
-Incidental: Aparece al realizar alguna actividad:
levantarse, toser, defecar, miccionar…
-Irruptivo: Aparece de forma espontánea sin que se
pueda identificar un factor desencadenante.
-Fallo de final de dosis: Aparece en el tiempo que
precede a la toma del analgésico pautado y que controla
bien el dolor.
Aspectos previos
• Rastrear las características de “su dolor”(Físico)
• Determinar el tipo de “su dolor”(Físico)
• Siempre que sea posible identificar la causa de
“su dolor”
(Físico/Intelectual/emocional/Espiritual)
• Investigar experiencias previas del paciente en
relación con “su dolor”
(Físico/Intelectual/emocional/Espiritual)
• Valorar la intensidad de “su dolor” teniendo en
cuenta las cuatro dimensiones de “esta
persona” y su contexto familiar
Identificar la causa del dolor
- En la medida de lo posible identificar la causa o causas
implicadas en la aparición del dolor, debe tenerse en
cuenta:
- El 80 % de los pacientes tienen más de una localización
dolorosa.
- El dolor o dolores pueden deberse a diferentes causas y
pueden precisar tratamientos distintos. P. ej. Dolor
abdominal por metástasis hepáticas y estreñimiento.
-Aproximadamente, el 33% de los dolores no están
relacionados con la progresión del cáncer, ni con su
tratamiento. P. ej. Artritis, dolor miofacial..
-Simultáneamente al dolor crónico del cáncer, los pacientes
pueden experimentar dolor agudo relacionado con el cáncer
(P. ej. Fractura patológica) o con otra patología (cólico
nefrítico)
Analgesia
• Prescribir los analgésicos de acuerdo con el
paciente y su apoyo familiar de forma regular
evaluando su efecto global.
• Dejar pautada analgesia de rescate, tanto
para controlar el dolor episódico (presente en
el 40% de los pacientes) como para el ajuste
posterior de la analgesia acorde con los
requerimientos individuales.
¿PORQUÉ?
•
•
•
•
•
•
El dolor recuerda la enfermedad.
Se precisan dosis mayores.
Pérdida de confianza en el equipo.
Se le evita al paciente el tener que pedirlo.
Hay pacientes con miedo a la dependencia.
Enfermeras y médicos con miedo a los opioides.
Prevención de los efectos
secundarios de los analgésicos
• Todos los analgésicos, en su uso crónico,
potencialmente
pueden
presentar
efectos
secundarios, algunos transitorios y otros
permanentes, que deben tratarse de forma
profiláctica. Por ejemplo: omeprazol para
gastropatía por AINES o laxantes para el
estreñimiento y un antiemético cuando se
prescriben opioides.
Medición del dolor.
• La medición del dolor es complicada, sin
embargo, es muy importante poder evaluarlo
para determinar como se están haciendo las
cosas, en el sentido de ayudarnos en una mayor
comunicación en la práctica clínica, así como en
una documentación más segura a la hora de la
investigación,
y
poder
reproducir
las
experiencias del dolor.
Escala visual analógica.(EVA)
• Es la más utilizada.
• Es una línea recta de 10 cm. Y marcada con 10
señales del 1 al 10.El 0 seria ausencia de dolor
y el 10 , el dolor máximo imaginable.
• Se le explica y pide al enfermo que la marque.
Escala de consenso o escala de
descripción del dolor establecida
por el equipo.
Se basa en que el profesional que interroga al enfermo
ubica el dolor que este refiere, dentro de una escala
de 0 a 5.
•
•
•
•
•
•
0= ausencia de dolor.
1=dolor ligero.
2=dolor moderado.
3=dolor intenso.
4=dolor incapacitante.
5=dolor insoportable.
Diarios de dolor.
• El paciente describe el dolor en una
especie de diario de acuerdo a
determinados items, como puede ser el
día y la hora en que aparece el dolor, la
actividad, la intensidad (según la escala
de 0 a 5), y como disminuye al igual que la
medicación que necesitó.
Escalas de comportamiento.
• Para determinadas personas con deterioro cognitivo o graves
problemas de comunicación.
• Se valoran las expresiones faciales de malestar (con puntuaciones
del 0 al 5) así como otros datos como agitación, la agresividad, los
gritos, los trastornos del ritmo sueño/vigilia y las actividades
propositivas (movimientos repetitivos sin finalidad).
• Estos datos no están plenamente consensuados pero actualmente
son las únicas escalas para este tipo de pacientes.
Cuando el enfermo dice que
le duele, es que le duele
• “El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno
siempre exagerado”
• Muchas veces no tenemos la consideración suficiente ante las
quejas de los enfermos(“no es para tanto”,”lo que pasa es que
está usted nervioso”). Es importante recordar que nosotros no
estamos ahí para juzgar al enfermo sino para suprimirle o aliviarle
el dolor.
La potencia del analgésico la
determinará la intensidad del dolor
y nunca la supervivencia prevista
• “¿Cómo le vamos a empezar a dar morfina si
todavia le queda un año de vida?
• Es arriesgado establecer pronósticos de
supervivencia. Estos planteamientos son
debidos a la falsa creencia de que a la larga
estos analgésicos no serán efectivos
Siempre que sea posible,
usar la vía oral
• La vía oral ha demostrado que es eficaz y tiene
muchas ventajas. Cuando la vía oral no es
practicable,lo que suele suceder en las últimas
horas o días de vida, disponemos de vías
alternativas, sobre todo la vía subcutánea.
Otros consejos sobre los
analgésicos:
•
•
•
•
Su uso debe ser simple.
Las dosis se regularán individualmente.
El insomnio debe tratarse de forma enérgica.
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar
analgésicos periféricos (por ejemplo aspirina) con
analgésicos centrales (opioides)
• No se deben, sin embargo, mezclar nunca dos opioides.
• A veces es necesario ingresar al enfermo para paliar su
dolor.
Escalera analgésica de la OMS
Dolor oncológico 1987
Escalera analgésica
• Con su aplicación se obtiene un buen control
del dolor en un 80 % de los casos.
• Analgésicos: Fármacos que disminuyen la
percepción del dolor, sin alterar la conducción
nerviosa ni producir pérdida de conciencia.
• Coanalgésicos: fármacos no analgésicos que
cuando se asocian a ellos, en situaciones
específicas, mejoran la respuesta terapéutica
de los analgésicos.
ESCALA ANALGESICA DE LA
OMS
1. PRIMER ESCALÓN: Análgesicos no
opióides +/- coanalgésicos.
2. SEGUNDO ESCALÓN: Opióides débiles
+/- coanalgésicos.
3. TERCER ESCALÓN: Opióides potentes +/coanalgésicos.
ESCALERA ANALGÉSICA
DE LA OMS Dolor
Oncológico (1987)
Dolor
persistente o
incrementado
Dolor
persistente o
incrementado
No opioides
Dolor
Opioides
débiles
+
No
opioides
± Coanalgésicos ±Coanalgésicos
Efectiva en el DO, v.o.
en el 70 - 90% casos
Opioides
potentes
+
No
opiodes
±
Coanalgésicos
Tratamiento Farmacológico del
Dolor
•
•
•
•
•
•
•
•
Seleccionar el Fármaco apropiado
Prescribir la Dosis ajustada
Administrarlo por la Vía de elección
Pautar el Intervalo de dosis apropiado
Prevenir el dolor Persistente y el alivio del dolor Irruptivo
Titular las dosis de manera minuiciosa
Anticiparse, prevenir, y tratar los Efectos Secundarios
Usar fármacos Coanalgésicos adecuados cuando estén indicados
•
Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares
Tratamiento No Farmacológico del
Dolor
•
•
•
•
Terapia de relajación
Musicoterapia
Fisioterapia
Terapia ocupacional
EQUILIBRIO
Analgesia
Efectos
Adversos
Paciente / Familia
DOLOR TOTAL
• Cecily Saunders (1918-2005),
sabía que cuando el dolor no
es aliviado, es capaz de
convertirse en centro de la
vida de un ser humano.
• Por eso desarrolló la teoría
del "dolor total", que
incluye elementos físicos,
sociales, emocionales y
espirituales.
DOLOR TOTAL
"La experiencia total del
paciente comprende
ansiedad, depresión y
miedo; la
preocupación por la
pena que afligirá a su
familia; y a menudo la
necesidad de encontrar
un sentido a la
situación, una realidad
más profunda en la
que confiar".
SÍNTOMAS FÍSICOS
DEPRESIÓN
Pérdida de posición social
Pérdida de trabajo o ingresos
Pérdida papel de familia
Astenia e insomnio
Desesperanza
Autoestima baja
DOLOR
TOTAL
ANSIEDAD
Miedo al hospital
Miedo a la muerte
Finanzas familiares
Necesidades espirituales
IRA
Retraso diagnóstico
Problemas burocráticos.
Médico no disponible
Incomunicación
Fallo terapéutico
Amigos ausentes
Factores de interés en el alivio del
dolor total
• Control del dolor.
• Control de otros síntomas (insomnio,...).
• Comunicación.
• Educación Sanitaria
• Trabajo en equipo
ACTIVIDADES ANTE EL DOLOR (I)
1.- Valorar el dolor del paciente:
• Cantidad y Cualidad
• Relacíón existente con factores
psicológicos, sociales y ambientales.
2.- No juzgar el dolor que el paciente dice
tener:
“El dolor es lo que el paciente dice que es y no lo
que otros piensan que debería ser”
DOLOR
3.- Administrar tto médico prescrito de base y de rescate.
•
Utilización de la vía adecuada para cada fármaco
•
Verificar que toma la medicación correctamente.
•
Evitar la desesperanza.
•
Mantener una buena comunicación con el pcte.
•
Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor.
4.- Conocer y reconocer los efectos
secundarios de los medicamentos.
5.- Iniciar conjuntamente tratamiento
farmacológico y medidas generales.
6.-. Reforzar la información al paciente, de
forma clara y comprensible
7.- Evitar el movimiento innecesario.
8.- Utilizar analgesia, antes de realizar maniobras
que le causen dolor
9.- Ayudar a colocarle cómodo, sin tensiones
musculares.
10.- Intentar reducir factores que disminuyen el
umbral doloroso: ansiedad, insomnio, miedo,
tristeza, cansancio, depresión, abandono social,
introversión,…
11.- Proporcionar atmósfera adecuada.
12.- Ayudarle a combatir el aburrimiento.
13.- Adoptar medidas complementarias si
fuera preciso: relajación, refuerzo positivo,
musicoterapia, imaginación dirigida,..)
14.- Medidas cuantitativas del dolor a través de
escalas cualitativas y cuantitativas.
15.- Monitorizar la respuesta del paciente ala
analgesia y resto de medidas adoptadas.
16.- Evaluar, documentar y registrar la
evolución del paciente y la consecución de
los resultados prescritos.
Primer escalón
•
•
•
•
Aspirina
Paracetamol
AINES
Metamizol
Aspirina
• Actúa mediante la inhibición de síntesis
prostaglandinas. Es muy efectiva en dolores óseos.
• Efectos secundarios:
-irritación gástrica.
-dolor epigástrico.
-hipoacusia.
-prurito.
• Dosis máxima: 1000 mg(1 gr.)./ 4 horas.
• Prácticamente descartada por los AINES.
de
Paracetamol
• No tiene actividad
antiinflamatoria.
• En alérgicos a AAS o
intolerancias gástricas.
• Su vida media es de 3 o 4
horas.
• Dosis máxima: 1000 mg (1
gr.)/4 horas.
• Vía oral, rectal o IV.
• Medicamento recomendado
en los ancianos.
Metamizol
• Por su actividad espasmolítica es muy
efectivo en dolores viscerales.
• Excelente antipirético.
• Dosis máxima:8 gr./24 horas.
• VO, VR, IV, IM.
• Cápsulas de 575 mg.
• Supositorios 1 gr.
• Ampollas 2 gr.
• Las ampollas se pueden dar por vía oral
(amargas)
AINES
•
•
•
•
Casi todos tienen una potencia analgésica similar.
Siempre asociar gastroprotección.
Ajustar dosis en ancianos e insuficiencia renal.
Son los fármacos más frecuentemente implicados en la génesis del
fracaso renal agudo prerrenal.
• Ibuprofeno:400-800 mgr/8 h/VO. Es el menos gastrolesivo. Buena
analgesia en picos dolorosos.
• Diclofenaco: En pacientes anticoagulados con dicumarol.
• Ketorolaco: 30 mg/6 h/V oral o SC. La inyección SC puede ser
dolorosa o producir hematoma en el lugar de la inyección. No
administrar más de 4 semanas por riesgo de insuficiencia renal.
Segundo escalón
- Codeína
- Tramadol
Codeína
• Fosfato de codeína. Opioide débil. Agonista puro.
• Comprimidos y supositorios de 30 mg.
• Efectos secundarios:
-Estreñimiento.
-Nauseas.
-Vómitos.
-Mareos.
• Dosis: 30 mg/6 u 8 horas/VO
• Dosis máxima: 60 mg/4 horas/VO.
• Prescribir siempre un laxante de forma profiláctica.
Tramadol
• Opioide débil. Agonista puro.
• Además de su acción sobre los receptores
opióides, también inhibe la recaptación de
serotonina y noradrenalina.( le da interés en el
dolor neuropático)
Tramadol
• Analgesia entre la codeína y la morfina.
• Produce menos estreñimiento y depresión
respiratoria que la morfina.
• Produce poca tolerancia, dependencia y
adicción psicológica.
• Sus efectos secundarios más frecuentes son:
nauseas,
vértigos,
somnolencia,
fatiga,
sudoración, vómitos, sequedad de boca e
hipotensión postural.
Tramadol
• Puede incrementar el riesgo de convulsiones tres veces,
pero no producirlas salvo a dosis altísimas. Evitar en
pacientes con tumores cerebrales.
• Esta contraindicado junto con inhibidores de la
MAO.(selegina (Plurimen), tranilcipromina (Parnate).
• Debe ser utilizado con precaución junto con
inhibidores de la recaptación de la serotonina por riesgo
de síndrome serotoninérgico (Fluoxetina, sertralina,
paroxetina y venlafaxina.)
Tramadol
• En caso de sobredosis, presenta una toxicidad
neurológica importante, como convulsiones,
coma, depresión respiratoria; sin embargo, la
toxicidad cardio-respiratoria es leve.
• Puede aparecer también en casos de función
renal alterada.
• Se tratará con Naloxona, con dosis bajas,
repetidas, para evitar los efectos de rebote que
incluyen dolor, hipertensión y taquicardia.
Tercer escalón
OPIOIDES
•
•
•
•
•
Morfina
Fentanilo
Metadona
Oxicodona
Buprenorfina
Opioides
Oral
Rap Ret
Parenteral
Iv
Sc
Amp
Comp Sol Comp
Transcutánea
Parches
Transmucosa
Stick
Comp
Morfina
• Es el más representativo y el mas usado
de este grupo
• Es un alcaloide natural (opiáceo) agonista
opioide puro
Morfina
•
Usos:
1.
2.
3.
4.
Dolor.
Disnea.
Tos.
Diarrea.
•
Efectos secundarios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estreñimiento.
Nauseas y vómitos.
Astenia.
Sudoración.
Confusión con obnubilación.(Inicio del Tº)
Retención urinaria.
Morfina Oral
sulfato mórfico
• La solución y los comprimidos de liberación
inmediata presentan una vida media de 4
horas.
• Los comprimidos de liberación controlada
tiene una vida media de alrededor de 12
horas.
Morfina. Forma oral de liberación
inmediata.
•
Indicaciones:
1.
2.
3.
Dolor intenso que precisa opioides.
Titulación de dosis al inicio del tratamiento con morfina.
Tratamiento de rescate en casos de episodios de dolor
aislado durante el tratamiento con morfina de liberación
controlada. Dosis extra o de rescate (DE). Suele ser la
equivalente a 1/6 de la dosis total diaria. Ej.: MST 60mg. La
DR es de 10 mg.
En paciente con dificultades de la deglución. Los
comprimidos pueden disolverse machacándolos con agua.
4.
Morfina. Forma oral de liberación
inmediata
• Presentaciones:
 Comprimidos de 10 mg.(azul) y de 20 mg.(rosa).
 Pueden fraccionarse y diluirse en la boca.
Dosis inicial: 5-10 mg/4 h/VO.
 Solución oral: Unidosis de 2mg/ml; 6mg/ml; 20mg/ml
Frasco sol de 2mg/ml; 20mg/ml
Es posible doblar la dosis nocturna para no despertar
al paciente.
Morfina de liberación rápida.
•
•
•
•
Importante:
En caso de enfermos debilitados, ancianos y/o con
insuficiencia renal empezar con 5 mg. cada 6 u 8 horas.
Prescribir
siempre
un
laxante
(lactulosa
o
polietilenglicoles) de forma profiláctica.
Prevenir la emesis: haloperidol 15 gotas por la noche,
durante tres días.
Dejar prevista una dosis extra para casos de
dolor.Indicar al paciente que tome nota de lo que
necesitó, horario ,dosis etc.
Morfina oral sólida de liberación
controlada.
• Sulfato de morfina de liberación controlada.
• Indicaciones: tratamiento prolongado del dolor
crónico intenso que requiera opióides.
• Presentaciones: comprimidos de 10, 30, 60, 100 y
200 mg.
• Formas pediátricas de 5 y 15 mg.
• Administración: cada 12 horas.
• Los comprimidos han de tragarse enteros sin
masticar.
Morfina. Forma parenteral:
Cloruro mórfico.
•
•
•
•
•
Ampollas al 1% de 1 ml (10 mg)
Ampollas al 2% de 1 ml (20 mg)
Ampollas al 2% de 2 ml (40 mg)
Ampollas al 2% de 20 ml (400 mg)
Ampollas al 4% de 10 ml (400 mg)
Morfina. Equivalencias.
Asociación Europea de Cuidados Paliativos.
 Vía oral a vía rectal, la relación es 1:1.
 Vía oral a vía subcutánea, la relación es 1:2.
 Vía oral a vía endovenosa, la relación es 1:3.
Esquema
 Morfina oral o rectal …………. 120 mg
 Morfina subcutánea ………….. 60 mg
 Morfina endovenosa …………... 40 mg
Morfina. Síntomas de toxicidad
1.
2.
3.
4.
5.
Mioclonias multifocales.
Delirium.
Somnolencia persistente.
Diaforesis profusa.
Nauseas y vómitos persistentes ( no explicables
por otra causa)
Han de explorarse periódicamente ya que
indicarán el “techo para el uso de la morfina”
La insuficiencia renal de cualquier etiología por
ej. la deshidratación, es el factor de riesgo más
importante de aparición de toxicidad por morfina.
MITOS DE LA MORFINA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
“Se hará un drogadicto”
“La morfina por vía oral, es inefectiva”
“El paciente usará la morfina para suicidarse”
“Si tiene la morfina en casa, se la robarán”
“Si a un paciente con cáncer le han prescrito morfina, quiere
decir que está muriéndose”
“Es una especie de muerto que vive”
“La morfina provoca euforia”
“La tolerancia se desarrolla rápidamente, y al final ya no será
efectiva”
“La morfina provoca depresión respiratoria.
Fentanilo
Opioide de síntesis que se comporta
como agonista puro y con una potencia
analgésica unas 80-100 veces superior
a la morfina.
Fentanilo
• Fentanilo parenteral
• Fentanilo Transdérmico
• Fentanilo transmucosa oral
Fentanilo
parenteral
• Preparación
para
infusión
continua
subcutánea (SC) o intravenosa (IV). Puede
emplearse por vía epidural.
• Se utiliza para el alivio rápido del dolor.
• Fentanest ampollas = 0,05 mg/ ml.
• FNTL 100 microgramos=MFN 10 mg.
Fentanilo Transdérmico
•
Está disponible en
microgramos/hora.
•
Los parches van liberando fentanilo de forma continuada durante tres
días. Se tardan 10 a 15 horas en alcanzar el nivel de analgésia y si
quitáramos el parche, aún se seguirá liberando fentanilo durante 17
horas más.
•
No deben usarse para el alivio inmediato del dolor.
•
Hay personas, un 14 %, que experimentan dolor antes de los tres días
y precisan cambiar el parche antes de tres días.
•
Hay que explicar detalladamente al paciente y a la familia su forma de
uso así como los posibles efectos secundarios.
parches
de
12,5,
25,
50,
75
y
100
Fentanilo Transdérmico
• Debe usarse con precaución en personas que pesen menos de 50
Kg.( caquécticos)
• Contraindicado en hipersensibilidad al medicamento o a los
componentes del parche. Embarazo. Niños menores de 12 años.
Niños menores de 18 años que pesen menos de 50 Kg.
• La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria
en cada aplicación.
• Un aumento de la temperatura (fiebre, mantas eléctricas, exposición
solar…) aumenta la absorción de FNTL TTS.
• La sudoración profusa puede hacer que se despegue el parche el
cual puede reforzarse con esparadrapo alrededor.
• Indicaciones: disfagia, odinofágia. Problemas del tránsito
gastrointestinal, ya que produce menos estreñimiento que la
morfina. Mala analgesia con medicación por vía oral.
Fentanilo Transdérmico
Dosificación
1. Iniciar tratamiento con el parche de 25
microgramos/hora junto a morfina oral de
liberación rápida hasta conseguir la analgésia
(1 o 2 días). Si no se consigue en 3 días,
aumentar la dosis del parche según
requerimientos de morfina rápida.
2. Pacientes que tomaban morfina oral: Calcular
la dosis equianalgésica de morfina y luego
hacer la conversión.
Fentanilo transmucosa oral
• Está indicado en el tratamiento del dolor episódico.
• No existe una regla clara para su dosificación por lo
que se recomienda iniciar con sticks de 200-400
microgr.
• Si no se logra la analgesia se puede repetir a los 10
minutos y recomendar el uso de la dosificación que
ha calmado el dolor.
• El efecto analgésico se obtiene en 5-10 minutos.
• En caso de boca seca se recomienda humedecerla
con un sorbo de agua.
• Debe consumirse todo el producto en cada toma.
OTROS OPIOIDES
• Metadona
• Buprenorfina
• Oxicodona
Coanalgésicos
• Son una serie de medicamentos que se pueden
utilizar conjuntamente con los analgésicos en
cualquier escalón y algunos de ellos incluso son
el tratamiento de elección en algunos tipos de
dolor.
• Se utilizan para el dolor refractario o para poder
disminuir las dosis de opioides y así disminuir
los efectos secundarios.
Coanalgésicos
• Corticoides.
• Antidepresivos.
• Anticonvulsivantes.
• Fenotiacinas.
• Psicoestimulantes
• Anestésicos locales.
• Agonistas GABA.
• Bifosfonatos.
• Benzodiacepinas.
Corticoides
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aumentan el apetito.
Disminuyen la astenia.
Aumentan la sensación de bienestar.
Indicaciones:
Dolor neuropático por compresión o infiltración
nerviosa.
Cefalea por hipertensión intracraneal.
Compresión medular.
Dolor nociceptivo de cualquier etiología: óseos,
hepatomegalia, linfedema…..
Fiebre y sudoración.
Síndrome de vena cava superior.
DEXAMETASONA
•
•
•
•
Corticoide de elección por su alta potencia, vida media larga y
escaso efecto mineralcorticoide.
Vías: oral, subcutánea o endovenosa.
Efectos adversos:
-toxicidad aguda: hiperglucemia, HTA, alteraciones
neuropsiquiatricas…),
- a largo plazo (Cushing yatrógeno, alteraciones en la piel
y tejido conectivo.
- Osteoporosis, miopatía proximal, inmunosupresión,
candidiasis
- Insomnio (pautarlos siempre por la mañana y al
mediodía)
Formas de presentación: Comprimidos de 1 mg, ampollas de 4 mg. y
de 40 mg.
Antidepresivos
Amitriptilina
Otros
Amitriptilina
Indicaciones:
- Dolor neuropático disestésico continuo.
- Menos eficaz en el dolor lancinante.
- Indicado si al dolor se asocian síntomas
depresivos.
Amitriptilina
• Su actividad analgésica es independiente y a
dosis menores que la antidepresiva.
• Explicarlo bien al enfermo y a la familia. No
está siendo utilizado como psicofármaco.
• Comienza su acción en 3 o 4 días. Esperar al
menos 4 semanas antes de retirarlo por falta
de eficacia.
• Alerta en ancianos y enfermos frágiles.
Amitripitilina
• Dosis: Comenzar con 10 o 25 mg. En una única
dosis nocturna.
• Aumentar a 50 mg/noche hasta llegar a 150
mg.(tardar un mes en jóvenes, dos meses en
ancianos)
• Vía oral.
• Comprimidos de 10 mg, 25 mg.,50 mg y 75 mg.
• Efectos adversos: hipotensión ortostática,
somnolencia, xerostomia, arritmias, síndrome
prostático y glaucoma.
• Son más frecuentes en ancianos, pacientes frágiles
y en la polifarmacia.
ANTICONVULSIVANTES
• Carbamacepina
• Gabapentina
• Pregabalina
Carbamacepina
• Analgésico en dolor neuropático que se
presenta en sacudidas o en latigazo.
• Pude referirse como en forma de puñalada
intermitente. Ej.: neuralgia del trigémino.
• Comprimidos de 200 y 400 mg.
• Dosis: administrar 200 mg./noche. Si no es
suficiente, administrar 200 mg. Más en la
comida y/o cena. Lo habitual es 200 mg/8
horas.
Gabapentina
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Fármaco de primera elección en cualquier dolor de tipo neuropático.
Tiene un amplio margen terapéutico y escasa toxicidad.
Efecto ahorrador de opioides.
Monitorizar la dosis en cada enfermo.
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Dosis: de inicio 300 mg/dosis única nocturna.
Ir aumentando 300 mg. Cada 2 o 3 días, en 3 tomas.
Dosis máxima: 3600 mg/día.
Dosis habitual: 1200-2400 mg/día.(600-800 mg/8 horas)
• Efectos secundarios: somnolencia, inestabilidad. Aumentan a partir
de los 1800 mg/día.
Fenotiacinas
clorpromacina
levomepromacina
• Fármacos utilizados como antiemético,
sedante nocturno, en el dolor por tenesmo
rectal y en el hipo.
• Efectos secundarios: anticolinérgicos,
extrapiramidales, y somnolencia.
• Parecen tener efecto analgésico
independiente de su acción coanalgésica.
DOLOR
PACIENTE
FAMILIA
DUELO
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Cuidados paliativos Tratamiento del dolor