Ya formidable y espantoso suena,
dentro del corazón, el postrer día;
y la última hora, negra y fría,
se acerca de temor y sombras llena.
Quevedo
CURSO CUIDADOS PALIATIVOS
PRINCIPIOS GENERALES DEL
CONTROL DE SÍNTOMAS EN
PACIENTES CON CÁNCER
AVANZADO Y TERMINAL
JOSÉ ANTONIO GALLEGO MONTALBÁN
MÉDICO EQUIPO SOPORTE CUIDADOS PALIATIVOS
HOSPITAL SAN AGUSTIN DE LINARES
CONCEPTOS
• La situación avanzada y terminal se
caracteriza por:
– La presencia de una enfermedad incurable y
progresiva.
– Posibilidades limitadas de respuesta al
tratamiento específico.
– Asociada a la presencia de síntomas, el
impacto emocional sobre enfermo, familia, y
equipo.
– Pronóstico limitado de vida.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
• Se centran en:
– La mejora de la calidad de
vida.
– La promoción de la autonomía.
– La mejora de la adaptación
emocional a la situación.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
• Los instrumentos básicos son:
– El control de síntomas.
– El apoyo emocional.
– La comunicación.
– El cambio de nuestra organización para
adaptarla a las necesidades y demandas
enormes de atención de enfermos y familias
en una situación difícil.
“ Estimo… que está muy claro que el oficio de
médico no solo consiste en restaurar la salud,
sino también en mitigar los dolores y tormentos
de las enfermedades;
y no sólo cuando ese alivio del dolor
- tal cual el alivio de un síntoma peligroso –
conduce a la recuperación, sino también
cuando, habiéndose disipado toda esperanza de
recuperación, sólo sirve para que el paso a la
otra vida resulte fácil y justo.
Francis Bacon
PRICIPIOS GENERALES DEL
CONTROL DE SÍNTOMAS
1. Evaluar antes de tratar:
•
•
•
•
•
•
Causas especificas.
Tipología.
Patrón.
Factores desencadenantes y de alivio.
Respuesta a tratamiento previo.
Intensidad o severidad…
PRICIPIOS GENERALES DEL
CONTROL DE SÍNTOMAS
2. Definir los objetivos terapéuticos:
–
–
–
–
–
Realistas.
Razonables.
Escalonados.
Promoviendo la adaptación emocional.
Basados en la evaluación de situación y en
los aspectos pronósticos.
PRICIPIOS GENERALES DEL
CONTROL DE SÍNTOMAS
3. Elaborar un plan terapéutico global
incluyendo de forma combinada:
– Medidas farmacológicas.
– Medidas generales.
– Medidas de indicación y accesibilidad de
recursos.
PRICIPIOS GENERALES DEL
CONTROL DE SÍNTOMAS
4. Información y comunicación apropiadas al
enfermo y a la familia hablaremos sobre:
– Causas y mecanismos.
– Estrategia terapéutica.
– Cambios evolutivos.
– Nuestras propuestas.
– Promover la adaptación.
PRICIPIOS GENERALES DEL
CONTROL DE SÍNTOMAS
5. El conjunto de las siguientes medidas
genera seguridad, promueve el
cumplimiento terapéutico, y facilita la
respuesta al tratamiento:
– Monitorización.
– Revisión frecuente.
– Actitud preventiva.
– Accesibilidad, disponibilidad y atención
continuada.
“Contra la enfermedad juega
también la amistad, comprensión y
presencia aún más que ciencia”.
Aforismo popular
MIEDO
AL DOLOR
muerte
rechazo
desfiguración
a lo desconocido
MIEDO
disolución del yo
a volverse loco
soledad
abandono
incomunicación
ser una carga
Poco mal y buena muerte,
dichosa suerte.
Refrán
DOLOR
• Experiencia desagradable, sensorial y
emocional (IASP), fenómeno subjetivo, no
siempre es posibles determinar un daño
tisular, pudiendo existir razones
estrictamente psicológicas.
Hacia la madrugada me despertó de un
sueño dulce un súbito dolor, un
estilete en el tercer espacio intercostal
derecho.
Fino, Fino, iba creciendo en largos
arcos se irradiaba. Proyectaba raíces,
que, invasoras, se hincaban en la
carne, desviaban, crujiendo, los
tendones, perforaban, sin astillar, los
obstinados huesos durísimos...
Dámaso alonso. Fragmento Poema “Dolor”.
FACTORES QUE MODIFICAN LA
PERCEPCIÓN DEL DOLOR
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
DISMINUYEN EL UMBRAL:
Malestar.
Insomnio.
Fatiga.
Ansiedad.
Miedo.
Enfado.
Tristeza.
Depresión.
Aburrimiento.
Introversión.
Aislamiento mental.
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
AUMENTAN EL UMBRAL:
Control de otros síntomas.
Sueño.
Reposo.
Simpatía.
Compresión.
Solidaridad.
Distracción.
Reducir la ansiedad.
Mejora del estado de animo.
Analgésicos, Ansiolíticos y
Antidepresivos.
DOLOR Y SUFRIMIENTO
El concepto de sufrimiento es más amplio que el de dolor.
Una persona sufre cuando:
1. Experimenta y teme que le acontezca un malestar
físico o psicosocial que valora como una amenaza
importante para su existencia o integridad física y/o
psicosocial, o para la de otras personas queridas.
2. Al mismo tiempo cree que carece de recursos para
afrontar con éxito dicha amenaza.
CLASIFICACIÓN
•
Por su duración:
1) Agudo:
–
–
–
–
–
El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca
Tiene un significado funcional de alarma y de protección del individuo
Es biológicamente útil ante una agresión.
Tiene gran valor topográfico y de precisión de la agresión
Desaparece o disminuye cuando cesa la causa
2) Crónico:
–
–
–
–
–
–
–
–
Puede ser ilimitado en su duración
Persiste después de la lesión que la originó
Se valora como inútil
Adverso, destructor y pernicioso para el individuo
Carece de misión protectora
Frecuente depresión y alteraciones del estado de ánimo
Agotamiento físico
La causa del dolor es el dolor en sí mismo
CLASIFICACIÓN
•
Por su mecanismo fisiopatológico:
1. Nociceptivo: consecuencia de una lesión.
–
–
Somático: Dolor bien localizado, pulsatil, punzante o como roer
(piel, hueso, articulaciones, musculo y partes blandas).
Visceral: profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción
(proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean
vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosas, músculos
lisos y vasos).
2. Neuropático: Se debe a una lesión y/o alteración de la
transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema
nervioso central o periférico. Refieren un dolor extraño,
evocado o espontáneo que es referido como descargas,
corriente (lacinante), quemazón, acorchamiento, presión
(disestésico).
CLASIFICACIÓN
•
•
•
•
Por su mecanismo fisiopatológico:
3. DOLOR PSICÓGENO:
Suele utilizarse este término para aquellos dolores de
difícil explicación en base a lesiones orgánicas
existentes.
Contribuyen a este dolor de manera importante
distintos tipos de factores psicológicos subjetivos.
Debe ser un diagnóstico de exclusión cuando no se
encuentra base orgánica alguna para el dolor y la
exploración psicopatológica es significativa.
CLASIFICACIÓN
•
Por su curso:
–
Continuo: persistente a lo largo del día, puede tener
ascensos o descensos en su intensidad, pero no desaparece.
–
Episódico: Es definido como aquel dolor con exacerbación
transitoria que surge sobre la base de un dolor crónico
estable. O también, dolor que aparece de manera inusitada,
con elevada intensidad dentro del paciente sin dolor. Es decir,
dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor o con paciente
asintomático. Según la Etiología:
• Dolor irruptivo incidental, aparece al realizar alguna
actividad: levantarse, andar, toser, defecar, miccionar, etc
“Dolor irruptivo Predecible”.
• Dolor irruptivo espontáneo: aparece de forma
espontánea.Se desconoce la causa desencadenante.
“Dolor irruptivo No Predecible”.
• Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: aparece en el
tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y
que controla bien el dolor.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inicio.
Localización.
¿Qué lo mejora?
¿Qué lo empeora?
Curso en el tiempo (episódico/constante).
Característica (pinchazo, pulsatil, urente, descarga electrica, etc.)
Irradiación.
Intensidad basal.
Intensidad en la crisis.
Respuesta a los tratamientos previos.
Establecer factores pronósticos (Edmonton Staging System).
EVALUACIÓN DEL DOLOR:
ESCALAS Y TIPOS DE
EVALUACIÓN
ESCALA VERBAL SIMPLE
ESCALA ANALÓGICA VISUAL
FACTORES PRONOSTICOS
EDMONTON STANDGING SYSTEM
(EES)
• ESTADÍO I
– Dolor visceral, óseo o de
partes blandas.
– Dolor no incidental.
– No existencia de distrés
emocional.
– Escalada lenta de opioides.
– No antecedentes de
enolismo y/o adicción a
drogas.
Buen control del dolor en el
93% de pacientes.
• ESTADÍO II
– Dolor neuropático, mixto o
de causa desconocida.
– Dolor incidental.
– Existencia de distrés
emocional.
– Incremento rápido de la
dosis de opioides.
– Antecedentes de enolismo
y/o adicción a drogas.
Buen control del dolor en el
55% de pacientes.
El dolor es dos veces doloroso
porque
es al mismo tiempo un misterio que
atormenta.
F.J.J. buytendik
•
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS CONTROL DEL
DOLOR
ESCALA
ANALGÉSICA DE LA
OMS control dolor
80%
3er ESCALÓN
OPIOIDES POTENTES +/- coanalgésicos
1. Morfina.
2. Fentanilo.
3. Oxicodona.
4. Buprenorfina.
5. Hidromorfona.
2º ESCALÓN
OPIOIDES débiles +/- coanalgésicos
1. Codeína.
2. Dihidrocodeína.
3. Tramadol.
1er ESCALÓN
ANALGÉSICO no OPIOIDES +/- coanalgésicos
1. Paracetamol.
2. AINEs
3. Metamizol
“ Estimo… que está muy claro que el oficio de
médico no solo consiste en restaurar la salud,
sino también en mitigar los dolores y tormentos
de las enfermedades;
y no sólo cuando ese alivio del dolor
- tal cual el alivio de un sítoma peligroso –
conduce a la recuperación, sino también
cuando, habiéndose disipado toda esperanza de
recuperación, sólo sirve para que el paso a la
otra vida resulte fácil y justo.
Francis Bacon
Definiciones
• Analgésicos: fármacos que disminuyen la
percepción del dolor, sin alterar la
conducción nerviosa ni producir la pérdida
de la conciencia.
• Coanalgésicos: fármacos NO analgésicos
que cuando se asocian a ellos, en
situaciones específicas, mejoran la
respuesta terapéutica de los analgésicos.
NORMAS DE USO DE LA
ESCALERA ANALGÉSICA
1.
2.
3.
4.
La subida de peldaño analgésico depende
exclusivamente del fallo del escalón anterior (uso de
fámacos a dosis plenas). No depende de la
supervivencia esperada, ni de la expresión de dolor
del paciente (componente emocional).
Si hay fallo en el escalón el intercambio entre
fármacos del mismo escalón no mejora la analgesia
(excepto en 3er escalón).
Si no hay buena analgesia en el 2º escalón; no hay
que entretenerse y subir 3er escalón.
Cuando se sube de escalón analgésico debe
mantenerse el coanalgésico.
ANALGÉSICOS 1er ESCALÓN
• Paracetamol: dosis 1g/6-8h v.o., i.v.
• AINEs:
–
–
–
–
Todos potencia analgésica similar.
Especialmente útiles en dolor por metástasis óseas.
Gastroprotección: omeprazol.
Ajustar dosis en pacientes ancianos e insuficiencia
renal:
• Ibuprofeno: 400-800 mg/8h v.o. El menos gastrolesivo.
• Diclofenaco: 50 mg/8h v.o. pacientes con dicumarol.
• Metamizol: 1-2 g/6-8h v.o., rectal, i.m., i.v.
Escaso efecto antiinflamatorio; excelente
antipirético.
ANALGÉSICOS 2º ESCALÓN
• Codeína: dosis 30 mg/6-8h v.o.(Codeisan®)
Prescribir un laxante de forma profiláctica.
• Tramadol: 50-100mg/6-8h
v.o.,s.c.,i.v.(Adolonta® Tradonal®) Dosis
máxima 400 mg/día. En pacientes ancianos
reducir la dosis a la mitad. Suele producir
menos estreñimiento que codeína aunque es
aconsejable administrar un laxante profiláctico.
– Paracetamol + Codeína discreto efecto sinérgico.
“Una planta en el umbral entre la noche y la
muerte, que aparta el dolor, hace vacilar el
conocimiento y ofrece ensueños y
descanso en el dormir y en la muerte”.
Himno escrito sobre la tumba de un
médico de los tiempos de Homero.
“De él nacerá una flor que al mismo
tiempo será
consuelo, veneno y bendición”.
Así nació la amapola adormidera.
Leyenda.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
MORFINA
• Dosis inicial: 5-10mg/4h/v.o. (liberación rápida) Es posible
doblar la dosis nocturna y evitar despertar al paciente a
media noche.
– Importante:
• En pacientes ancianos, debilitados y/o con insuficiencia renal empezar con
5mg cada 6-8h.
• Laxante forma profiláctica.
• Prevenir emesis: antiemético.
• Dejar prescrita DOSIS RESCATE (DR) en caso de dolor.
• DR: equivalente a 1/6 de la dosis diaria.
• Presentaciones:
– Vía oral: liberación rápida 4horas (comprimidos Sevredol® 10 y
20mg, solución oral Oramorph ® 10 y 30mg); liberación controlada
12horas (comprimidos MST continus® 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg ¡no
machacar!).
– Vía subucutánea/intravenosa: Cloruro mórfico 1% 2ml/20mg, 2%
2ml/40mg, 4%. Vida media 4h.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
MORFINA
• Equianalgesia según vía administración:
– VO : SC/IM
– VO : IV
– VO : RECTAL
dividir entre 2.
dividir entre 3.
=
• Ejemplo: si damos 30mg v.o. equivale a 15 s.c y a 10 i.v.
• Ajuste dosis:
– Incrementar la dosis diaria según la DR requeridas (morfina liberación
rápida) en las últimas 24 horas. Sumar las DR y añadirlas a la morfina
que liberación controlada 12horas (MST continus®)
• Pasar a Morfina de liberación controlada:
– Una vez obtenida una analgesia aceptable con morfina liberación
rápida 4h es posible pasar a morfina liberación controlada cada 12h
(MST continus®). Se divide la cantidad de morfina liberacion rapida de
un día entre 2, y obtenemos la morfina liberación controlada a dar cada
12 h.
– La primera dosis de morfina liberación controlada tiene que coincidir
con la última de liberación rápida.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
MORFINA
• Importante a tener en cuenta:
– La morfina no tiene techo terapéutico, excepto por la
aparición de efectos secundarios que se deben
explorar periódicamente y cuya aparición puede
indicar la necesidad de cambio de opioide (ROT).
– Efectos secundarios de alarma de toxicidad opioide:
•
•
•
•
Mioclonias multifocales.
Somnolencia persistente.
Diaforesis profusa.
Náuseas/vómitos persistentes (no explicables por otra
causas).
– La insuficiencia renal de cualquier etiología (p.e.
deshidratación) es el factor de riesgo más relevante
de aparición de toxicidad por morfina.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
FENTANILO
• Fentanilo transdérmico (Durogesic matrix® 25, 50, 75 y 100 µg/h.):
– No debe usarse en aquellos pacientes que requieren un ajuste rápido
de su analgésia.
– Se pueden cortar.
– Se cambian cada 72h.
– Equivalencia morfina día v.o.: dividir entre 2. (50mg morfina oral/día ~
25 µg fentanilo/72h).
• Dosis inicial en paciente que viene del 2º escalón: 12-25 µg/h cada
72horas.
– La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria en
cada aplicación.
– El aumento de temperatura (fiebre, mantas electricas, exposición solar)
aumenta la absorción. Pequeño grupo pacientes hay que cambiar
parche antes 72h.
– DR: hacemos equivalencia con morfina oral/día y dividimos entre 6
(rescate con morfina); o con Fentanilo transmucoso (Actiq® 400, 600,
800, 1200).
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
FENTANILO
• Hasta 12 horas despues de aplicar el parche no
se alcanzan niveles plamáticos analgésicos, por
lo que hay que seguir con morfina liberación
rápida /4h hasta 12h, y en la controlada/12h se
debe administrar el último comprimido junto con
la aplicación del parche.
• Ajuste de dosis:
– Si tras 48h del inicio del parche el paciente precisa 3
o más DR, el parche debe incrementarse, en principio
25 µg, al llegar a 100 µg, la subida de dosis es del
50%.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
FENTANILO
• FENTANILO TRANSMUCOSO ORAL (Actiq®):
– Está indicado en el tratamiento del dolor incidental.
– No existe una regla clara para su dosificación por lo
que se recomienda iniciar con 200 o 400.
– Ante la escasa analgesia de una dosificación se
puede repetir a los 10 minutos y recomendar el uso
de la dosificación que ha calmado el dolor.
– El efecto analgésico se alcanza en pocos minutos
(5-10 minutos)
– Equivalencia morfina oral: multiplicar la primera
cifra x3 (Actiq® 400; 4 x 3 = 12 mg morfina oral)
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
OXICODONA
• Oxicodona liberación prolongada (Oxycontin® 5,
10,20,40 y 80mg):
– Patrón bifásico de liberación y absorción, que permite una
rápida aparición de la analgesia junto con un alivio sostenido del
dolor durante 12 horas.
– Corta vida media de eliminación, con lo que en 24 horas pueden
alcanzarse niveles plasmáticos estables de oxicodona.
– Alta biodisponibilidad oral, que proporciona un perfil
farmacocinético predecible y fiable (ha demostrado ser más
predecible que la morfina de liberación controlada).
– Sin metabolitos activos clínicamente significativos.
– Pueden asociarse con un menor prurito y, posiblemente, con
menos alucinaciones que la morfina.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
OXICODONA
– Inicio de tratamiento:
• Se recomienda una dosis de inicio de 10 mg cada
12 horas.
• Equivalencia morfina: se divide por 2 (60 mg
morfina = 30 mg oxicodona).
– Escalada dosis: DR con oxicodona liberación
rápida Oxynorm® 5, 10, 20mg. Incrementos
de dosis 25-50% superiores a dosis anterior.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
HIDROMORFONA
– La hidromorfona es un derivado semisintético
de la morfina.
– La hidromorfona en nuestro país se lanza con
el nombre de JURNISTA ®.
– Entre 6 y 8 horas después de la
administración oral de Hidromorfona de
liberación prolongada (JURNISTA®) las
concentraciones plasmáticas alcanzan una
amplia meseta, relativamente plana, que
perdura hasta aproximadamente 24 horas
después de la administración.
ANALGÉSICOS 3er ESCALÓN
HIDROMORFONA
– Absorción continuada del medicamento a lo
largo del tubo digestivo durante
aproximadamente 24 horas.
– JURNISTA®, 4mg, 8mg, 16mg, 32mg y 64mg.
EQUIVALENCIAS
MORFINA ORAL/24H
TRAMADOL
MG/VO/24H
BUPRENORFINA
TRANSDERMICA
72H
FENTANILO
TRANSDERMICO
/72H
×5
÷5
×2
÷2
MORFINA
÷2
×2
VO /24H
×2
×5
HIDROMORFONA
24H
÷5
OXICODONA 24H
÷2
MITOS Y MENTIRAS SOBRE LOS
OPIOIDES
• “Se hará un drogadicto”: incidencia insignificante y solo
en contados casos historia previa de abuso. Reflexionar
sobre el peligro si tiene una corta expectativa de vida.
• “Vía oral es inefectiva”: se absorbe mal y ello obliga a
duplicar o triplicar dosis. Elección siempre via oral.
• “Provoca euforia”: no confundir con el estado bienestar y
optimismo ante un paciente que le quita el dolor.
• “Si se empieza pronto al final no será efectiva”: no hay
techo terpéutico.
• “Provoca depresión respiratoria”: recordar que el dolor
actua antagonista fisiológico de los efectos depresores
centrales. Mientras haya dolor nunca dejará de respirar.
Solo tener mas cuidado vía intravenosa y en dolor
postoperatorio.
COANALGÉSICOS
• DEXAMETASONA (Fortecortin®):
Su actividad analgésica se relaciona con el
efecto antiedematoso, antiinflamatorio y por un
efecto directo sobre las terminaciones
nerviosas. Otros efectos favorables, de forma
indirecta, son: el aumento del apetito, la
disminución de las nauseas y los vómitos y la
euforia que provocan, aunque son efectos
transitorios, por lo general.
COANALGÉSICOS
Dexametasona
– Indicación: compresión y/o infiltración nerviosa, distensión
capsular (hepática, por ejemplo), obstrucción de conductos
(oclusión intestinal), cefalea por hipertensión intracraneal,
metástasis óseas.
– Es el corticoide de elección por su alta potencia, vida media
larga, escaso efecto mineralcorticoide y disponibilidad por
varias vías. Bolus iniciales de 20-40mg suelen ser eficaces.
– Dosis variable 4-32 mg según respuesta.
– Efectos adversos:
• Toxicidad aguda: hiperglucemia, HTA, alteraciones neuropsíquicas.
• Toxicidad a largo plazo: Cushing yatrogénico, alteraciones de piel y
tejido conectivo.
• Osteoporosis, miopatía proximal (cintura escapular y pelviana).
• Inmunosupresión, candidiasis.
COANALGÉSICOS
• GABAPENTINA:
Su efecto consiste en estabilizar la membrana celular y
lo hacen alterando el flujo de calcio y sodio
transmembrana; de esta forma bloquean las descargas
repetitivas y mantenidas de alta frecuencia en las
neuronas.
– Indicaciones: 1ª elección en cualquier tipo de dolor neuropático.
– Dosis: inicio 300 mg, dosis única nocturna. Incrementos de 300
mg cada 2-3 dias, en 3 tomas. Dosis habituales 1200-2400
mg/día. Dosis máxima 3600 mg/día.
– Efectos adversos: Somnolencia, astenia, inestabilidad. No
efectos adversos graves. Aumentan a dosis superiores a 1800
mg/día.
COANALGÉSICOS
Gabapentina
• Su indicación fundamental en el cáncer es
el dolor neuropático por desaferenciación,
sobre todo el de tipo paroxístico lacinante;
en cambio, no parecen eficaces en el
alivio de otros síntomas que acompañan
al dolor neuropático, como la sensación
de quemazón o el dolor sordo de fondo.
Poco mal y buena muerte,
dichosa suerte.
Refrán
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN
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