DOLOR EN PACIENTES
QUEMADOS
Dra. Maria R. Berenguel Cook
Médico Anestesiólogo
Terapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos
www.draberengueldolor.com
¿Qué es Dolor?
¿Preguntas qué es dolor?... Un viejo amigo
inspirador de mis profundas quejas
que está ausente... cuando estás conmigo
que está conmigo... cuando tú te alejas
José María Rivas Groot
Nocicepción

Recepción de noxa o daño
con respuesta emocional
no placentera.
INEN SIN DOLOR
Estadistica USA AL 2004
2 Millones de casos de quemados al año.
 51,000 hospitalizaciones agudas
 5,500 muertes al año
 Dolor a menudo sub-tratado.

Nocicepcion en el quemado
Estimulacion de la tempemperatura o
sustancias quimicas sobre nociceptores
cutaneos de dermis y epidermis.
 En quemadura de 2do grado no se
genera estimulos aferentes dolorosos.

Estimulacion directa y quimica de los
nociceptores perisfericos.
 No predecir gravedad del dolor desde el punto
de vista de caracteristicas
de lesion.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y
LESIÓN ORGÁNICA


SICO-EMOCIONALES
- ANSIEDAD
- DEPRESIÓN
- ALTERACION DEL SUEÑO
LESIÓN ORGÁNICA
- NEUROMAS
- CICATRIZ QUELOIDES
- NEURALGIAS POST
QUEMADURAS
DOLOR EN QUEMADOS

EN RELACIÓN: LESIÓN, EXTENSIÓN Y
PROFUNDIDAD

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS

PROCESO REGENERATIVO
Y DE REHABILITACIÓN
Quemadura produce
Agresion tisular
 Sensibilizacion perisferica
 Reaccion inflamatoria
 Excitación simpatica
 Liberacion de sustancias algogenas
 Sensibilizacion central

Dolor traumatico
HIPERALGESIA
HIPERALGESIA
NEUROPATICA
HIPERALGESIA
INFLAMATORIA
Reversible
Progresiva
Ejm:(cirugía)
En organización
Por sensibilización
INEN SIN DOLOR
Dolor Basal
Dolor en reposo
 Sordo continuo .
 Genera ansiedad
 Obedece a a analgesicos potencia media
dosis horarias o de accion prolongada.
 Puede darse semanas meses u años.
 Puede generar dolor cronico.

DOLOR BASAL

MANTIENE UN EVA MENOR DE 6

REQUIERE MEDICACIÓN ANALGÉSICA
CONTÍNUA

REQUIERE CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
ESTABLE

SE MODIFICA CON EL TIEMPO
ESCALERA POR COMPROMISO
DE LESIÓN
DOLOR MIXTO
DOLOR
NEUROPÁTICO
HIPERALGESIA
SECUNDARIA
HIPERALGESIA
PRIMARIA

NOCICEPCIÓN INICIAL=
BASAL + SOMÁTICO
HIPERALGESIA PRIMARIA

GENERA CONTRACTURA MUSCULAR
REFLEJA CON PROBLEMAS
VASOMOTORES Y SIMPÁTICOS.
Sustancias algogenas
 Disminucion de excitación de receptores
vecinos no estimulados por quemadura.
 Incrementado por movimientos,
contactos y curas.


ACETOMINOFEN
- ANALGÉSICO DE 1era LÍNEA EN QUEMADOS
MENORES.
- COADYUVANTE DE OPIOIDES EN QUEMADOS
MAYORES
- NO USARLO EN CRONICIDAD

AINES
- LIMITADO EN ESTOS PACIENTES
- ESTRÉS, PRECIPITA LESIONES GÁSTRICAS.

OTROS: CLONIDINA , ANESTESICOS LOCALES.
Hiperalgesia secundaria
Estimulaciones frecuentes
 Sensibilizacion de neuronas nociceptivas
asta post. Medula.
Transmision de aferencia nociceptivas.

Dolor Neuropatico
Alodinia
 Disestesia
 Parestesias
 Paroxismos de dolor agudo.
 Aferencias dolorosas

MANEJO AGUDO

PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS
CON MÁS DEL 40% DE QUEMADURAS
DAR ALTAS DOSIS DE NARCÓTICOS.
El tratamiento apropiado con morfina
 En estos pacientes disminuye
el riesgo de desarrollar distres postraumatico.

NUEVAS ESTRATEGIAS

Anestésicos Locales

Aines de Accion Cenral

Opioides Débiles
KETAMINA




ANALGÉSICO ANTAGONISTA NMDA
INHIBE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA
PERMITE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
MANTIENE REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA
KETAMINA,
antagonista NMDA

Anestésico disociativo, más usado en dolor
refractario .

Infusión 0.05-0.2 mgrs/kg/h
25 mgrs Oral o SL en 30 minutos
actúa durante 6 horas.

Analgesia Preventiva
0.1mgrs/kg sl
0.1-0.2/mgrs/kg/h
Escalera Dolor Somático
Profundo
•Morfina Espinal
•Bifosfonatos
•Antg. NMDA
•Rotación de Opioides
•RT, Morfina s.c.
Buprenorfina TDS
•Aines, Op. débiles, Rehab,
Prev. dolor Incidental.
•Cirugía
Ortopédica
OPIOIDES


METADONA
VENTAJAS:
- ANTAGONISTA NMDA
- PREVENCIÓN DE HIPERALGESIA
SECUNDARIA
- DISMINUCIÓN DE LA
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL.
MORFINA
EN BOLO ACCIÓN
6 A 10 MINUTOS.
Escalera del dolor Neuropático
Neuromoduladores
Antg NMDA
Opioides buprenorfina
Paracetamol, Aines,
Capsaicina,
Anestésicos locales.
El Ascensor Analgésico y la
Escalera de la OMS
Torres et al. Rev. Soc. Esp. Del Dolor, 2002;9:289-290
Dosis de los analgésicos opioides
Fármaco
Dosis oral
Equinalgésica
aproximada
Dosis parenteral
Equinoanalgésica
aproximada
OPIOIDES AGONISTAS
Oral
Parenteral
Dosis inicial recomendada
(adultos < 50 kg)
Oral
Parenteral
10 mg c/3-4 h
30 mg c/3-4 h
10 mg c/3-4 h
0,3 mg/kg
c/3-4 h
0,1 mg/kg
c/3-4 h
130 mg c/3-4 h
75 mg c/3-4 h
60 mg c/3-4 h
No hay I.V.
1 mg/kg c/3-4 h
No se
recomienda
Hidromorfona
75 mg c/3 h
1,5 mg c/3-4 h
6 mg c/3-4 h
1,5 mg c/3-4 h
0,06 mg/kg c/3-4
h
0,015 mg/kg
c/3-4 h
Tramadol
100 mg c/6 h
100 mg c/6-8 h ó
15 mg/h
2 mg/kg c/6-8 h
1,5 mg/kg c/6-8 h
2 mg/kg c/6-8 h
1,5 mg/kg
c/6-8 h
Meperidina
30 mg c/2-3h
100 mg c/3h
No se
recomienda
100 mg c/3 h máx.
5 días
No se
recomienda
0,75 mg/kg c/23 h máx. 5 días
Oxicodona
30 mg c/3-4 h
No disponible
10 mg c/3-4 h
No disponible
0,2 mg/kg
c/3-4h
No disponible
Morfina
30 mg c/3-4 h
(Dosis regular)
Dosis inicial recomendada
(adultos > 50 kg)
50 mg c/3-4 h
(Dosis única o
intermitente)
Codeína
Dosis en los analgésicos opioides en niños
Fármaco
Potencia
Dosis
Oral
Duración
Grupo
de edad
Parenteral
Opioides agonistas
1
0,3-0,6 mg.kg
0,06-0,1 mg.kg
0,025-0,06 mg.kg
2-3
Mayores de 2
Meses, Neonatos
Meperidina
0,1
No se
recomienda
0,3-1,5 mg.kg
2-3
Mayores de 3 meses
Hidromorfona
6-8
10-40 ug.kg
2-3
Mayores de 3 meses
0,05-1,5 mg.kg
6-12
Mayores de 3 meses
0,5-5 ug.kg
1-3
Todas las edades
3-4
Mayores de 1 año
0,5-2 mg.kg
6
Todas las edades
<1 año 50-100 ug.kg
1-5 años hasta 150
ug.kg
>5 años 150-175 ug.kg
6
Todas las edades
Morfina
Metadona
1
0,05-0,2 mg.kg
Fentanilo I
00
Codeína
0,8
0,5-1 mg.kg
Tramadol
0,1
0,5-2 mg.kg
Opioides agonistas - antagonistas
1
Nalbufina
Antagonistas de opioides
Naloxona
Bolo 1-2 ug.kg
Hasta 10 u mg.kg
Todas las edades
IV Congreso
Latinoamericano de
Cuidados Paliativos
y
I Congreso Peruano de
Medicina Paliativa
26 al 29 de Marzo de 2008
Lima, Perú
Informes:
www.cuidadospaliativos.org
www.ivcongresolatinoamericanodecuidad
ospaliativos-2008peru.com
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