EL DOLOR EN CANCER
“ LOS CRITERIOS DEBEN SER
USADOS MAS EN LAS
NECESIDADES QUE EN EL
PRONOSTICO ”
INEN SIN DOLOR
FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y
CA.GINECOLOGICO
2002
2003
1341
2001
1019
1025
1019
1025
1200
1319
1310
1600
1402
2000
0
Ca.Mama
Ca.Cuello Utero
Ca.Ovario
Ca.Cuerpo Utero
Ca.Vulva
Ca.Vagina
13
11
9
11
22
40
33
28
99
81
76
93
188
185
400
151
166
800
DOLOR AGUDO Y CRONICO EN
CANCER DE MAMA
DRA MARIA R BERENGUEL COOK
MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO
DEL DOLOR
INEN
Dolor en Cáncer de Mama
“ Experiencia desagradable cuya
finalidad es conservar la vida
y/o darle calidad ”.
• Presente en el 40% de pacientes
durante la enfermedad y 70% de
pacientes en fase terminal.
INEN SIN DOLOR
Nocicepción
• Recepción de noxa o daño
con respuesta emocional
no placentera.
INEN SIN DOLOR
FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO
CÁNCER DE MAMA
1300
1025
1019
1025
1019
1100
900
700
500
300
100
Año 2000
Año 2001
Año 2002
Año 2003
CÁNCER MAMA
HIPERALGESIA
INFLAMATORIA
Reversible
HIPERALGESIA
NEUROGÉNICA
Progresiva
Ejm:(cirugía)
En organización
Por sensibilización
INEN SIN DOLOR
Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva
Nocicepción Primaria
VA DESDE
Nocicepción Secundaria.
•Nocicepción Primaria
blandas
Ósea
•Nocicepción Secundaria
Infiltración a blandas
profundas
INEN SIN DOLOR
Hiperalgesia Neurogénica
Más relacionada con:
•
•
•
•
Radiculopatías
Plexopatías
Infiltración medular
Leptomeningeas.
INEN SIN DOLOR
POR DAÑO TISULAR DIRECTO
•
•
•
•
•
•
•
Aferencia primaria
Actividad espontánea
Mediada por el SNC
Sensibilización central
Desaferentización
Desinhibición.
Reorganización estructural.
INEN SIN DOLOR
Dolor Refractario
Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor
Canceroso
(EES) (Bruera 1995)
EES Estadío I
(Buen pronóstico)
EES Estadío II
(Pronóstico pobre)
Dolor visceral, óseo, o tejidos
blandos.
Dolor neuropático, mixto o
desconocido
Ausencia de dolor incidental
Presencia de dolor incidental
Ausencia de distress psicológico
Presencia de distress psicológico
Escalada de opioide lenta
Escalada opioide rápida (tolerancia)
Ausencia de antecedentes de
drogodependencia o alcoholismo.
Presencia de antecedentes de
drogodependencia o alcoholismo
93% pacientes-control del dolor.
55% pacientes – control del dolor.
Genera
Dolor Neuropático
• Puro
• Mantenido por el simpático
• SDCRA
• Disfunción autonómica D/x Diferencial
S.Horner.
INEN SIN DOLOR
INEN SIN DOLOR
¿ Cómo duele ?
•
•
•
•
•
•
Punza
Quema
Tira
Presiona
Recoge
Sordo
Dolor en cáncer de mama
Mixto en el 80% de los casos
INEN SIN DOLOR
Neurotoxicidad por Quimioterapia
Ejm.:
Taxanos
Sales de platino
Mecanismo Patológico
• Acúmulo sustancias en NGA
• Afecta transporte axonal
• Cisplatino
• Penetra ADME
• Neuropatía sensorial.
INEN SIN DOLOR
¿ Podemos prevenirlo ?
¡ Si !
¿ Podemos disminuir los
efectos dolorosos colaterales ?
¡ Si !
INEN SIN DOLOR
¿ Cómo ?
Modulando el transporte axonal
LINFEDEMA
Solo linfático
Se ve incremento
por actividad
simpática.
ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES
ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS
ANALGESICOS ESPINALES
BOMBAS INFUSORAS
SOPORTE TOTAL
INEN SIN DOLOR
Bloqueos de Conducción
• Bloqueos interescalénicos.
• Bloqueos Simpáticos.
• Bloqueos torácicos T1 a T3.
• Infusiones anestésicos locales.
• Infusiones Aines central.
Sustancias periférica: sobre
nocicepción.
INEN SIN DOLOR
Anestésicos Locales
•
•
•
•
Estabilizan membrana neural.
Usados en bloqueos de conducción.
Usados en prevención del dolor.
Infusiones preventivas y correctivas
del dolor neuropático.
INEN SIN DOLOR
Dosis Anestésicos
Locales
•
•
•
•
800 mgrs EV infusión en 6 horas.
400 mgrs en 3 a 4 horas EV
200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV
En neuropatía tóxica 2 veces por
semana.
INEN SIN DOLOR
ANTICONVULSIVANTES
CARBAMAZEPINA
DESCARGA INICIAL
DESCARGA SECUNDARIA
GABAPENTINA
GLUTAMATO DESCENDENTE
CRONICIDAD NEUROPATICA.
INEN SIN DOLOR
BENZODIAZEPINAS
BACLOFENO
• Rompen el espasmo
• Disminuyen la espasticidad
• Evitan la actividad simpática coadyuvante
• Diazepan desde 30 a 60 mgrs día
• Baclofeno 100 mgrs día
INEN SIN DOLOR
CORTICOIDES
• Disminuyen la actividad neural
espontánea.
Locales
• corticales
•
•
•
Espinales
Cuestionado en neuritis post herpética.
Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.
Dosis 30mgrs en bloqueo .
INEN SIN DOLOR
ESTEROIDES
• Producción del ácido Kynurémico.
•
actividad simpatoadrenomedular.
•
concentración norepinefrina en sangre
•
del edema peritumoral
•
requerimientos de opioides
Estudios compresión espina dorsal
Dexametasona : 100 mgrs EV.
Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d.
en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día
INEN SIN DOLOR
Bloqueadores NMDA
Efecto cuerda
Ketamina
microdosis única
Dextropopoxifeno
1 c/08 horas
Aines central ketoprofeno 300mgrs
c/12 hrs infusión e.v.
Dextrometorfano 15mgrs
c/6horas.
INEN SIN DOLOR
total 45 mgrs en 24 horas.
¿ Qué tiempo duele ?
LIBRE DE
DOLOR
ESCALERA ANALGESICA
DOLOR
OPIOIDE
AGUDO
Fuerte
( AMPA )
OPIOIDE
Débil
DOLOR
CRONICO
NO
( NMDA )
OPIOIDE
INEN SIN DOLOR
Algorritmo Farmacológico
• Opioide débil
• Codeína tab de 50mgrs
• Tramadol gotas equivalente
Observación semanal
VAS¨< 7
Periodo de soporte
• Tolerancia VAS >7: aumento dosis:
– Codeína tab 100mgrs c/6hrs
– Tramadol 100mgrs c/6hrs.
INEN SIN DOLOR
COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTES
Opioides +
Opioides
•
•
•
•
•
Oxicodona
Metadona
Morfina
Parche Fentanilo
Morfina
+
+
+
+
+
Morfina
Morfina
Fentanilo chupetín
Morfina
Hidromorfona
INEN SIN DOLOR
COMBINACIONES ACTUALES USADAS:
OXICODONA L.R.
IBUPROFENO
• 5 mgrs.
• 400 mgrs C/ 8 hrs.
• 10 mgrs.
• 600 mgrs C/12 hrs.
• 20 mgrs
• 800 mgrs C
• 30 mgrs. , etc.
INEN SIN DOLOR
Manejo del Dolor
Extendido y Complejo
1.Optimización del empleo de opioides y atención
a los aspectos psicosocioespirituales.
2.Asociación de esteroides o/y radioterapia si
puede considerarse para un dolor de compresión
nerviosa.
3.Dolor neuropático asociado a cáncer pero no
secundario a lesión tumoral directa:
- antidepresivos.
- anticonvulsivantes.
Manejo del Dolor
Extendido y Complejo
4. Dolor neuropático secundario a
invasión tumoral directa, empleo
precoz de:
• Antiarrítmicos estabilizadores de
membrana ( lidocaína)
• Rotación de opioides
PARA LOGRAR EL EFECTO
ANALGESICO
• TENER NUMERO DE RECEPTORES
DETERMINADOS
• PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS
• RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS
• CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,
Estructuras Opioides
• Receptores
-
Mu, Mu
2
k 1a, 1b, 2a, 2b.
Delta 1, Delta 2
Epsilon Sis Inmunitario
Kappa Estabilidad única.
• Mu es el
22% de Recep. Opioides
• Delta es el
35% de Recep. Opioides
• Kappa es el
42% de Recep. Opioides
EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN
HAY DOSIS DE RESCATE
EJM:
• TRAMADOL LONG
• TRAMADOL
: 100MGRS
C/ 12 HRS.
: 50MGRS
C/ 6 HRS NO
MÁS DE 4 DOSIS EN 24
HORAS.
DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25%
DE DOSIS TOTAL
INEN SIN DOLOR
SIN TITULACION NO HAY
ROTACION
• TRAMADOL 50 MGRS LONG
• RESPUESTA A UNA TITULACION
PROGRESIVA
• IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES
CRONICOS
• SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.
PARA TITULACION
600 a 800 mgrs
80 mgrs
=
de Tramadol
INEN SIN DOLOR
de Morfina
MORFINA AMPOLLAS
FORMULA BEBIBLE
VIA ORAL:
0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo
cada 6 horas vía oral.
INEN SIN DOLOR
REEVALUAR DOLOR
REFRACTARIO
• Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs
= 4 dosis
x día
Morfina LR
• Morfina de LP + Rescate Morfina
Rápida no más de 3 días.
• Aumento de Morfina LP.
INEN SIN DOLOR
• Oxicodona LR 5 mgrs
1 tab c/8 hrs.
1 tab c/6 hrs.
• Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.
+ rescate de 5 mgrs entre horas
en espacio de 6 horas.
• Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20
mgrs
y se aumenta sucesivamente
“ No tiene techo ”
INEN SIN DOLOR
• Morfina bebible :
• Preparación:
ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo.
( administración horaria)
Morfina modificación:
Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota
nasal
INEN SIN DOLOR
OPIOIDES TRANSDERMICOS
• PARCHE DE BUPRENORFINA
• EQUIVALENCIA
• BUP 35 MCGRS
FENT 20 MCGRS
• BUP 52.5 MCGRS
FENT 30 MCGRS
• BUP 70 MCGRS
FENT 40 MCGRS
Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )
INEN SIN DOLOR
Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )
Tabla de conversión
Buprenorfina TDS
35 µg/h
Buprenorfina sublingual
70 µg/h
0,4 - 0,8
Tramadol oral
150 - 300
Dihidrocodeína oral
120 - 240
Morfina oral
Fentanilo TTS
30 - 60
52,5 µg/h
1,2
450
1,6
600
360
90
25
Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)
120
50
INEN SIN DOLOR
Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem:
1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina
“ Tratar el dolor eficazmente
es la mejor Calidad de Vida ”
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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CANCER DE MAMA