GRUPO MEDICOS INTERNOS UIS
ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008
HISTORIA
• Finales del s. XIX propiedades anestésicas
Coca (Erythroxylon coca)
• Sigmund Freud acciones fisiológicas
• Carl Koller la introdujo en el ejercicio
clínico 1884
• Anestésico tópico en Cirugías oftálmicas
• Halstead : anestesia infiltrativa
• Procaína 1.905
CLASIFICACION
AMINOESTERES
Cocaína
Benzocaína
Procaína
Tetracaína
Clorprocaína

AMINOAMIDAS
Lidocaína
Bupivacaína
Mepivacaína
Prilocaína
Etidocaína
Ropivacaína
Levobupivacaína

ESTRUCTURA QUIMICA
• Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD
Anillo benzénico
• Unión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena
hidrocarbonada
• Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono.
Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad.
• Amina terciaria o cuaternaria:
HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.
ESTRUCTURA QUIMICA
PROPIEDADES QUIMICAS
• PM : 220 - 350 daltons
• Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar
una sal estable y soluble en agua pH 4 –7
•
La potencia esta dada por su liposolubilidad
•
La duración de acción esta relacionada con su
capacidad de unión a proteínas.
• El tiempo de inicio de acción esta determinado por el
pKa de cada fármaco y su concentración.
PROPIEDADES QUIMICAS
1. Balance Lipofílico – Hidrofílico
Si se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en la
molécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos
Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/
tampón. Propiedad físico química.
Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración
2. pKa:
En un pH mayor a 7
No ionizados
Potencia Baja
Procaína
100
8.9
130
129
810
366
7.7
8.0
9.1
7.8
5.822
7.320
3.420
8.4
7.9
8.1
Hidrofobico
pKa
Potencia Intermedia
Mepivacaína
Prilocaína
Clorprocaína
Lidocaína
Potencia Alta
Tetracaína
Etidocaína
Bupivacaína
FIBRAS NERVIOSAS
MIELINA
•Aumenta la velocidad de conducción nerviosa,
mediante el aislamiento del axolema del medio
salino conductor que lo rodea.
Desplaza la corriente de acción por el axoplasma
hacia:
• Nódulos de Ranvier
• Canales de Sodio
• En las fibras amielínicas la corriente pasa
uniformemente a lo largo del axón donde se
encuentran los canales de Sodio.
MECANISMO DE ACCION
• Las capas nerviosas limitan la velocidad de unión
del A. Local al receptor.
• Producen disminución de la velocidad y del grado
de despolarización del impulso nervioso
• Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad
•Inhibición fásica: disminución progresiva de
corriente de Sodio.
• Inhibición tónica: Bloqueo de la corriente de
sodio.
• Difusión del Anestesico Local Liposolubilidad
No ionizada
Concentración
• Unión al Canal de Sodio , impidiendo su apertura
• Evita el paso de la corriente de Sodio
• Bloqueo del impulso nervioso
• Equilibrio del A. Local entre el exterior y citosol
Ruta Hidrofílica: Citosol
Ruta Lipofílica : Membrana lipídica
Las principales diferencias entre los dos grupos :
1. Estructura química
2. Lugar de Biotransformación
3.
Potencial alérgico
ESTERES

AMIDAS


Mas estables

Inestables en solución

Degradación plasmática

Producen el metabolito
Acido p-aminobenzoico

Degración hepática
No se metabolizan a
Acido p-aminobenzoico

FARMACOLOGIA
PROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA
1. Potencia Anestésica:
Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa
2. Comienzo de acción:
Propiedades fisicoquímicas de cada sustancia
Concentración del anestesico local
3. Duración de acción: Efectos vasculares periféricos
A dosis clínicas provocan vasodilatación
Duración breve:
Procaína
Clorprocaína
Duración moderada: Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Duración prolongada: Tetracaína
Bupivacaína
Etidocaína
4. Bloqueo sensitivo / motor diferencial
Capacidad de producir una inhibición diferencial de
la actividad sensitiva y motora.
• Axones de pequeño diámetro (fibras C) , son mas
sensibles
• Longitud del nervio expuesto al fármaco con menores
concentraciones
• Difusión del fármaco a lo largo del nervio
• Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio
sobre los canales de potasio.
Clase
Mielina Diametro Veloc
Fibra
Micras (m/s)
A alpha
+
6 – 22 30 – 120
Beta
+
6 – 22 30 – 120
Propiocepción
Delta
+
3–6
15 – 35
Muscular
Sigma
+
1–4
5 – 25
Temperat
B
+
Autonomicos
menor
3 – 15
Función
Motora
Tono
Dolor
VALORACION DEL BLOQUEO
1. SIMPATICO
2. DOLOR – TEMPERATURA
3. PROPIOCEPCION
4. MOTOR
FARMACOLOGIA
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION
1. Dosificación del Anestésico local
Si es mayor aumenta: Duración de la anestesia
Se acorta la latencia
Anestesia satisfactoria
Administrar mayor volumen o mas concentrada
2. Adicion de Vasoconstrictores
Adrenalina 5 microgramos / mL
Disminuye la velocidad de absorción vascular
•
Mejora la profundidad y duración de la anestesia
•
Marcador de inyección IV inadvertida
•
La adrenalina prolonga de forma significativa la
duración de la anestesia por infiltración y bloqueos
periféricos.
3. Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión
Absorción vascular
Inicio de acción y de duración mas breve en inyección
Intradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION
4. Ajuste del pH.
Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo
de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo.
5. Mezclas de Anestésicos Locales
Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial
6. Embarazo
Mayor extensión y profundidad de la anestesia
Disminución del espacio epidural
Alteraciones hormonales
FARMACOCINETICA
La concentración de A. L. en la sangre:
• Cantidad inyectada
• Velocidad de absorción desde el sitio inyectado
• Velocidad de distribución tisular
• Velocidad de biotransformación - excreción
FARMACOCINETICA
1.
-
ABSORCION
Sitio de la inyección
Dosis
Adición de Vasoconstrictor
Perfil farmacológico de la sustancia
Los sitios de inyección que causan mayor concentración
Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son:
• Bloqueo de Nervios Intercostales
• Espacio epidural lumbar
• Plexo Braquial
• Tejido Subcutáneo
FARMACOCINETICA
2. DISTRIBUCION
• Pulmón
• Tej. con alta perfusión:
corazón, cerebro, riñones (fase α).
• Tej. Con perfusión relativa:
musculo, grasa (fase β).
• Unión a proteínas (fco libre).
FARMACOCINETICA
3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION
ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas
a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol
AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígado
Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis
Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína
Lidocaína
Mepivacaína
Etidocaína
Bupivacaína
FARMACOCINETICA
- Excreción renal
- Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95%
(Glicoproteína alpha 1 ácida)
- La VM de eliminación se prolonga en los pacientes
geriátricos y recién nacidos
- Hepatopatías
TOXICIDAD
-Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular
- Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación
- Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares
CONVULSIONES GENERALIZADAS
TONICO CLONICAS
DEPRESION RESPIRATORIA
PARO RESPIRATORIO
TOXICIDAD
-Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral
- Los fármacos mas potentes son menos neurotóxicos
La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína
-La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral
convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.
TOXICIDAD
-Disminuyen la velocidad max de despolarización
en la fibras de purkinje y el músculo ventricular
-Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio
- La bupivacaína reduce la despolarización en una
mayor proporción que la lidocaína.
-Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento
incompleto
TOXICIDAD
-A mayor potencia, mayor efecto inotrópico
- Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos
-La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína
-La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V.
- La reanimación es menos satisfactoria
COCAINA
-Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción
local, consecutiva a la inhibición en la recaptación
Noradrenalina
-Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación
catecolaminas en el SNC y periférico
- Anestesia tópica
LIDOCAINA
-Anestésico local de mayor uso
- Prototipo de las amidas
- Anestesia rápida, intensa y de larga duración
- Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y
xilidida , que conservan actividad anestésica
-1% - 2% con y sin epinefrina
- Dosis tóxica : 8 mg/Kg
- Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg
- Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg
BUPIVACAINA
-Amida de larga duración
- Bloqueo mas sensitivo que motor
- Trabajo de parto y posoperatorio
- Es mas cardiotóxica que la lidocaína
- Arritmias ventriculares y depresión miocárdica
- Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg
- Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg
CLORPROCAINA
-Anestésico local de tipo ester
-Derivado clorado de la procaína
- Inicio rápido de acción con duración corta
- Semidesintegración plasmática en 25 sgds.
- Toxicidad reducida
- Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad
- ETA calcico : dorsalgia
- No se recomienda intraraquidea , ni epidural
ETIDOCAINA
- Amida de acción prolongada
- Produce bloqueo motor
- Limitado uso en trabajo de parto y POP
- Cirugías que requieran relajación de M. Estriado
- Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína
MEPIVACAINA
- Amida de acción intermedia
- Tóxicidad neonatal . No en cirugía obstétrica
- No es eficaz como anestésico tópico
PRILOCAINA
-Amida de acción intermedia
-Origina poca vasodilatación
- Agente adecuado para el BRE
-Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg)
- Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la
oxidación de la Hb a metahemoglobina
- No en cirugía obstétrica
ROPIVACAINA
-Aminoetilamida
-Anestésico local de larga duración , con menor
cardiotoxicidad
-Menos potente que la Bupivacaína
- Respeta aún mas las fibras de conducción motora
- Anestesia Obstétrica
PROCAINA
- Primer anestésico local sintético
- Aminoester
- Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve
duración
- Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico
TETRACAINA
- Aminoester de larga duración
- Potencia elevada
- Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede
mostrar toxicidad sistémica mayor.
-Anestesia raquídea - tópica
- No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la
bupivacaína
PROCEDIMIENTOS DE
ANESTESIA REGIONAL
1. Anestesia por infiltración
2. Anestesia regional endovenosa
3. Bloqueo de Nervios Periféricos
4. Bloqueo neural central
5. Anestesia tópica.
ANESTESIA POR
INFILTRACION
- Puede emplearse cualquier anestésico local
- Comienzo inmediato,la duración anestésica varía
-La adrenalina prolonga la duración de la acción
- Dosis depende de la extensión de la zona y la
duración calculada de la intervención.
ANESTESIA REGIONAL
ENDOVENOSA
- El anestesico difunde del lecho vascular periférico
a los tejidos no vasculares como las terminaciones
nerviosas.
-Cirugías de Ms Ss o de pie breves
-Lidocaína libre de conservante y adrenalina
BLOQUEO NERVIOSO
PERIFERICO
- Mayores o Menores
- Se pueden usar la mayoría de los anestésicos locales
- El comienzo es rápido y la elección del fármaco es
en busca de la duración requerida para la anestesia
- Se adiciona adrenalina
BLOQUEO NERVIOSO CENTRAL
-La tetracaína y procaína raramente se han utilizado
en anestesia epidural por sus tiempos prolongados
de comienzo de acción
-Los fármacos de acción breve e intermedia se
prolongan de forma sustancial con la adrenalina
-Bupivacaína 0.25 % - 0.5 % analgesia con déficit
motor leve. Uso en analgesia – cirugia obstétrica o
Analgesia posoperatoria
- Tetracaína usada en USA como anestesia espinal
ANESTESIA TOPICA
-Los mas usados son: Lidocaína , dibucaína ,
tetracaína y benzocaína
-Analgesia eficaz con duración breve.
- EMLA ( Lidocaína 2,5 % - Prilocaína 2,5 %)
- TAC : Anestesia tópica en piel lesionada
(Tetracaína 0.5 %, adrenalina 1 . 2000 , cocaína 11%)
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ANESTESICOS LOCALES