Fraude, Desperdicio
(despilfarro) y Abuso
Producido por WellNew , Inc.
© Derechos Reservados, 2010
El propósito de este material es familiarizar a los empleados que se
relacionan con Medicare y el manejo de medicamentos con las actividades
consideradas fraudulentas . Medicare requiere que las farmacias capaciten
a sus empleados anualmente sobre el fraude, cómo prevenirlo, y cómo
informar situaciones que puedan ser fraudulentas.
Este material incluye las siguientes secciones:
1- Definiciones de fraude, desperdicio y abuso
2- Leyes que combaten el fraude
3- Ejemplos de actos fraudulentos
4- Cómo la farmacia previene, detecta y
maneja el fraude
5- Consecuencias de no cumplir con las leyes
Otro propósito de esta capacitación es ayudar a la farmacia a cumplir con
los requisitos que exigen los planes médicos y PBM’s.
La farmacia puede demostrar su cumplimiento mediante:
1- Copia del Certificado de Participación (ANEJO B2)
2- Utilizando la Certificación para Planes
Médicos (ANEJO D)
3- Llenando la certificación provista por el PBM. Puede
anotar como fuente de referencia “WellNew, Inc” como
proveedor de esta capacitación.
Fraude, desperdicio y
abuso
Existen otras leyes que
también combaten el
fraude y el abuso
Definiciones
Capítulo 9- es el capítulo dentro
del Manual de Beneficios de Farmacia
que rige a los Medicare Advantage.
Este capítulo aborda los asuntos
de fraude, desperdicio y abuso
relacionados a la Parte D.
Fraude, desperdicio y
abuso
Definiciones
Ejemplos de first tier:
•Planes médicos
•PBM’s
Ejemplos de downstream:
•Farmacias
•Los empleados de la Farmacias
“first tier” y “downstream”- son
términos utilizados en el Capítulo 9
del Manual, para referirse a las entidades
sub- contratadas por Medicare
involucradas en el servicio de
medicamentos.
Fraude, desperdicio y
abuso
Definiciones
Ejemplos de Fraude:
Facturar una
medicina que no se le
despachó al paciente.
Revender las
medicinas que fueron
despachadas bajo la
cubierta de Medicare.
(Se conoce como
“diversion”)
Fraude- esquemas para apropiarse
de los fondos y recursos del gobierno
Federal.
Es un acto a sabiendas y por
voluntad propia.
La persona que comete el acto sabe
que ha participado de un esquema
fraudulento.
Fraude, desperdicio y
abuso
Definiciones
Ejemplos de Desperdicio:
Recetar
medicamentos en
exceso
Una hospitalización
por un mal manejo o
cuidado
Un paciente que visita
a muchos médicos sin
una razón real –
“doctor shopping”
Desperdicio (Despilfarro)- facturación
no necesaria, en exceso, por descuido o
por un incidente prevenible.
Fraude, desperdicio y
abuso
Definiciones
Ejemplos de Abuso
Facturar el
medicamento de
marca y despachar el
genérico por
equivocación.
Si es un acto que
sucede a menudo,
puede interpretarse
como fraude.
Abuso- facturación equivocada,
por error.
No se puede probar que fue con
la intención de crear un esquema.
Son actos aislados, que no se repiten.
Abuso también es el acto que va
en detrimento del paciente- Ejemplo:
negarle un medicamento que necesita.
Fraude, desperdicio y
abuso
La persona que informa de
un acto fraudulento está
protegida por ley.
En inglés se denomina
“whistler blower” - chota,
o delatador.
Puede que el gobierno
federal comparta el dinero
recobrado de un esquema
de fraude con el delatador
como recompensa.
Definiciones
MEDIC- entidades contratadas por
la oficina de Medicare –
CMS (Center of Medicara & Medicaid
Services) para vigilar el cumplimiento
del Capítulo 9. Cualquier persona
puede comunicarse con MEDIC para
reportar un caso de fraude o abuso.
Existen muchas leyes federales que abordan el
fraude, pero ninguna es específica a farmacia como el
Capítulo 9.
 Otras leyes o estatutos se aplican por igual en un
caso de fraude:










HIPAA
Medicare and Medicaid Patient Protection Act
False Claim Act, 1986
False Statement Act
Mail Fraud
Wire Fraud
Anti-kickback
Deficit Reduction Act
Identity theft (FTC-Red flag rule)

Sec. 3729. False claims (a) Liability for Certain
Acts.--Any person who-- (1) knowingly presents,
or causes to be presented, to an officer or
employee of the United States Government or a
member of the Armed Forces of the United
States a false or fraudulent claim for payment or
approval; (2) knowingly makes, uses, or causes
to be made or used, a false record or statement
to get a false or fraudulent claim paid or
approved by the Government; (3) conspires to
defraud the Government by getting a false or
fraudulent claim allowed or paid;


Esa Ley especifica que el fraude se trata de
facturar, o hacer reclamaciones falsas, o
someter información falsa a sabiendas para
obtener pago del gobierno.
También menciona que la persona que
permite que se hagan reclamaciones falsas
conspira en contra del gobierno.


La Ley HIPAA obliga a mantener la
confidencialidad y proteger la información de
salud del paciente.
Esto incluye protegerla para que no ocurra un
robo de identidad con la que se pueda hacer
facturación falsa.


Esta ley se refiere a recibir sobornos para
favorecer o beneficiar a un proveedor de
servicios.
Ejemplo: pagar dinero a un médico por dirigir
los referidos a una entidad específica.
FARMACIA
Ejemplos de Actos Fraudulentos




Despachar menos de la
cantidad facturada.
Falsificación de la información
en la receta.
Dispensar medicamentos
adulterados, de origen
dudoso o expirados.
Utilizar un número de
repeticiones o resurtidos
incorrecto.
FARMACIA
Ejemplos de Actos Fraudulentos



Facturar a un plan secundario
para recibir un pago mayor.
Facturar medicamentos de
marca y despachar el
bioequivalente.
Facturar a varios planes
médicos por el mismo
servicio.
FARMACIA
Ejemplos de Actos Fraudulentos
 Cobrar en efectivo medicinas
que son cubiertas por el plan
médico.
 Facturar por recetas que no son
recogidas por el paciente.
(reversals, parciales o deudas).
 Uso inapropiado de los códigos
de DAW.
Ejemplos de Actos Fraudulentos
FARMACIA

Esquemas ilegales que inducen el
cambio a otros medicamentos,
o que influye al médico para que
recete otro medicamento que va
en favor de la farmacia.
 No se refiere a recomendaciones del
farmacéuticos para beneficiar al
paciente.
Ejemplos de Actos Fraudulentos
FARMACIA


Esquemas que dirigen el
beneficiario a un plan médico
particular.
“Bait and switch” ofrecer un
precio especial con la intención
de que el paciente venga a la
farmacia y en el punto de venta,
ofrecer un precio más alto.
Ejemplos de Actos Fraudulentos
FARMACIA

Manipular el TrOOP.
 Se refiere a solicitar la facturación
al plan de una medicina que se
debe pagar en su totalidad (en la
brecha) y no despacharla o
cambiarla por otra para beneficiar
al paciente.
PACIENTES
Ejemplos de Actos Fraudulentos







Tratar de usar una plan expirado.
Manipular el TrOOp.
Alteración o falsificación de la
receta.
Vender sus medicinas a otra
persona (“diversion”).
Acumular medicinas para cuando
llegue el “gap” o la brecha.
“Doctor shopping.”
Fallar en informar sobre multiples
pólizas.
MEDICOS
Ejemplos de Actos Fraudulentos



Esquemas monetarios o no
monetarios para cambiar el
medicamento o recetar un
medicamento particular.
Recetar cantidades excesivas.
Proveer información falsa y que
no es consistente con el pérfil
médico.
 La farmacia debe tener un plan comprensivo
que significa tener unas normas y unos
procedimientos para prevenir, detectar y manejar
el fraude y abuso.
A continuación los materiales y las acciones para cumplir:
 Tener una política institucional/de la empresa
sobre el fraude y abuso (ANEJO A)
Capacitar al personal (ANEJOS B1, B2 y B3)
Tener un Código de Conducta (ANEJO F1 y F2)
 Tener una política sobre cómo reportar posibles
actos fraudulentos (ANEJO G)
La farmacia no puede impedir que un
empleado delate un posible acto fraudulento
Tampoco puede tomar represalias en contra del
empleado
 Tener una política sobre cómo reportar posibles
actos fraudulentos (ANEJO G)
Los planes médicos deben tener líneas de
orientación y reporte (hot lines)
La farmacia debe tener estos teléfonos
accesibles
 La farmacia debe tener una política sobre cómo
la farmacia monitorea o audita sus operaciones
para prevenir, detectar y coregir actos que puedan
ser fraudulentos o dudosos (ANEJO H).
La Farmacia es responsible de buscar en los
Registros Federales anualmente
los nombres de los empleados (ANEJO C):
Lugares en la Internet:
http://exclusions.oig.hhs.gov/search.html
http://epls.amet.gov

La farmacia está obligada a sancionar al
empleado que no quiera cumplir con las
normas, procedimientos y políticas que ha
establecido para prevenir, detectar y
manejar el fraude y el abuso.




Juicio criminal y cárcel federal.
Exclusión de participar de los programas
federales- como beneficiario y/o proveedor.
Penalidades monetarias- incluye devolver
el dinero y pagar multas adicionales.
Otras penalidades civiles
Recuerde: Aplican todas las leyes federales relacionadas.
El desconocimiento de las leyes no nos exime de cumplirlas.
Consecuencias a Causa del
Fraude y el Abuso
Aumento en los gastos de
salud- deducibles, copagos
Disminución de los reembolsos
a los proveedores
Riesgo a la salud
Desconfianza en el sistema
de salud
Aumento en los impuestos
Antes de
terminar….
Para completar esta capacitación:
Lea el ANEJO B3
Firme el ANEJO B3
El fraude nos afecta a todos. Tenemos
la obligación de combatirlo.
FIN
Descargar

Fraude y Abuso Capacitacion para empleados