Medicare y el Equipo Médico
Durable: Protéjase del Fraude!
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Los Temas Que Cubriremos Hoy
• El Programa SMP
• Medicare y el Equipo Médico Durable
(DME, siglas en inglés)
• Equipo Médico Durable (DME) y el
Fraude
• El Lema de SMP: ¡Protejer, Detectar,
Reportar!
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¿Qué Tanto se Pierde?
¿Cuánto dinero cree usted se pierde cada año
al fraude y al abuso del Cuidado de Salud?
A) $5-10 millones
B) $25-125 millones
C) $10-20 billones
D) $75-250 billones
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¿Qué tanto se Pierde?
¿Cuánto cree usted se pierde cada año
al fraude y al abuso del cuidado de salud?
A) $5-10 millones
B) $25-125 millones
C) $10-20 billones
D) $75-250 billones
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¿Quién se ve Afectado
por el Fraude?
• Los Beneficiarios de Medicare y
Medicaid
– Pérdida de beneficios
– Primas más altas
– Robo de Identidad
• Los Contribuyentes
– Medicare se paga con los impuestos
– Billones de impuestos de los contribuyentes
son desperdiciados
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¿Por qué es importante Reportar
el Fraude?
• El fraude en el cuidado de salud lo pone en
riesgo de robo de identidad
• ¡Porque ES SU DINERO!
- Dólares de los contribuyentes
- Primas más altas
• Conservar el Programa de Medicare
• ¡Las personas que cometen fraude le estan
ROBANDO, no lo estan ayudando!
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¿Por qué es importante Reportar
el Fraude?
• Su cuenta de Medicare podría ser marcada con un
sello de “¡No Pagar!”
• Su doctor es la única persona que debe pedir las
cosas para usted. De lo contrario, podrían no ser
de la medida adecuada o podrían no funcionar
apropiadamente.
• Cuando alguien le da algo que usted no necesita:
• Su salud podría empeorar
• Sus beneficios de Medicare podrían agotarse
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El Programa SMP
www.illinoissmp.org
Capacitando a Personas de la Tercera con el propósito de
Prevenir el Fraude en el Cuidado de Salud
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El Programa SMP
• SMP (siglas en inglés) – La Patrulla de Medicare
para Personas de la Tercera Edad
• Un Programa Nacional
– El programa SMP se encuentra en todos los 50
estados, incluyendo Washington D.C., Puerto
Rico, Guam y las Islas Vírgenes
• Los Objetivos del Programa
– Reclutar voluntarios para promover conciencia
dentro de la comunidad
– Capacitar a los consumidores sobre el fraude y
el abuso dentro del cuidado de salud
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El Personal y los Voluntarios
del Programa SMP…
• Ofrecen presentaciones a grupos
(¡grupos como este!)
• Comparten información y materiales durante
ferias de salud o durante otros eventos
• Asisten a las personas con preguntas sobre
errores en sus facturas o con problemas de
fraude
• Asisten con el reporte de fraude a los
investigadores
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Colaborades del Programa de
SMP en Illinois
•
Agencias de Illinois que sirven a las Personas de la Tercera Edad
•
Catholic Charities
•
Senior Services Associates
•
White Crane Wellness Center
•
Alivio Medical Center
•
Solutions for Care
•
Palatine Township Senior Citizens Council
•
Westlake Hospital
•
Family Service-RSVP Program (Champaign)
•
Coalition of Limited English Speaking Elderly
•
Illinois Network of Centers for Independent Living
•
Illinois Attorney General’s Office – Oficina de Procuraduria General de Illinois
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Medicare y el
Equipo Médico Durable (DME)
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Cuando hablamos de DME,
¿a qué nos referimos?
• DME – el Equipo Médico Durable - se refiere
a todo el equipo médico que se puede usar o
utilizar de nuevo. Por ejemplo:
–Sillas de Rueda
–Andadores
–Equipo para Oxígeno
–Camas de Hospital
–Bastones
–Muletas
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Cuando hablamos de DME,
¿a qué nos referimos?
• Medicare también cubre la mayoría de
Prótesis, de Ortóticos y de suministros
médicos. Por ejemplo:
– Abrazaderas para los brazos, las piernas, la
espalda y collarines para el cuello
– Miembros y ojos artificiales
– Suministros Diabéticos
– Calzado terapeútico o plantillas para las
personas diabéticas con una condición
grave de los pies
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¿Cuándo cubre Medicare el DME?
• Medicare cubre el Equipo Médico Durable
cuando es necesario por razones médicas
– un médico debe prescribirlo para usted.
• La Parte B de Medicare cubre el Equipo
Médico Durable cuando se utiliza dentro
de la casa. Si usted ingresa a un hospital
o a un centro de enfermería especializada,
el hospital o instalación debe proveerle el
equipo que usted necesita mientras se
encuentra allí.
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¿Cuándo cubre Medicare el DME?
Medicare cubrirá el DME (equipo médico durable)
cuando se obtiene de un proveedor de DME
aprobado por Medicare. Para encontrar un
proveedor aprobado por Medicare en su área:
• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
O
• Visite el sitio Web de Medicare: www.medicare.gov
H (Haga clic en “Find Suppliers of Medical Equipment in Your Area.”)
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Sillas Eléctricas y Sillas
Motorizadas (Scooters)
• Medicare cubre las sillas eléctricas y las
sillas motorizadas cuando son necesarias
por razones médicas.
• Medicare NO cubre sillas eléctricas
motorizadas si solo se necesitan o se
utilizan fuera de la casa – estos aparatos
son para utilizarse mayormente dentro de
su casa.
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¿Cuánto Tengo que Pagar
por el DME?
• Si usted tiene Medicare Original y su
proveeder de DME acepta “la asignación
de pago de Medicare,” Medicare
usualmente paga el 80% del costo de todo
el DME que es necesario por razones
médicas. Por lo general, usted paga el
20%, después de que haya pagado el
deducible anual de la Parte B.
(Nota: Si usted tiene un plan Medigap o algún
otro plan suplementario, el plan podría cubrir
el 20% que usted es responsable de pagar.)
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¿Cuánto Tengo que Pagar
por el DME?
• Una nota muy importante:
– Si usted tiene Medicare Original
Medicare y el proveedor de DME
NO acepta la “asignación de pago
de Medicare”, ¡no existe un límite
de lo que el proveedor podría
cobrarle a usted!
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¿Cuánto Tengo que Pagar
por el DME?
• Si usted tiene un plan Medicare
Advantage, el plan debe cubrir lo mismo
que cubre Medicare Original. Sin
embargo, los costos y su responsabilidad
de pago depende en el plan.
• Comuníquese con su plan para preguntar
si el DME que usted necesita tiene
cobertura y cual es su responsabilidad de
pago.
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Comprar o Alquilar,
¿Qué es mejor?
• Medicare tiene reglas sobre la opción de
comprar o alquilar del DME. Por lo general, hay
ciertos tipos de equipo que se alquilan (por
ejemplo, el equipo de oxígeno), pero hay otros
tipos de equipo que se podrían comprar (por
ejemplo, bastones, andadores, etc.). Si usted
desea saber si alguna pieza en particular tendrá
que alguilarse or comprarse, pregunte al
proveedor de DME o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227).
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Si Yo Necesito DME,
¿Cómo lo obtengo?
• Si usted cree que necesita equipo
médico, hable con su médico. Su
médico hará una receta, y si es
necesario, también llenará un “Certificado
de Necesidad Médica” – una forma que
su médico envía a Medicare para obtener
aprobación para ciertos tipos de equipo
médico.
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Si Yo Necesito DME,
¿Cómo lo obtengo?
• Antes de solicitar cualquier equipo, pregunte
al proveedor de DME si ellos aceptan la
“asignación de Medicare”. Un proveedor
de DME que está inscrito con Medicare pero
no acepta la “asignación de pago de
Medicare” le puede cobrar a usted lo que
ellos quieran.
• Si el proveedor de DME que no está inscrito
con Medicare, Medicare NO pagará por el
equipo o los suministros.
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El Equipo Médico Durable
(DME) y el Fraude
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DME y el Fraude
– las Reglas de Medicare
• No se permite ningun tipo de mercadotecnia que no
se haya solicitado
– Los proveedores de DME solo pueden ponerse en
contacto con usted si:
• 1) usted le ha dado autorización por escrito para que se
comuníquen con usted,
• 2) la comunicación es sobre algún artículo que la compañía
ya le había proveído a usted, O
• 3) el proveedor le ha proveído a usted por lo menos 1
artículo en las últimos 15 meses
– Esta regla se aplica también a la mercadotecnia
por correo eletrónico, por mensajes
instantáneos, en persona, o a travéz del internet.
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DME y el Fraude
– las Reglas de Medicare
• Los proveedores de DME deben mantener una
instalación física que esté accesible y con las puertas
abiertas al público.
– En la mayoría de los casos, el proveedor debe
mantener la instalación abierta al público por los menos
30 horas a la semana
– La instalación debe tener personal que esté accesible
durante las horas de trabajo
• Los proveedores de DME deben de tener un número
telefónico principal para su negocio – los teléfonos
celulares NO deben ser utilizados como números de
negocio.
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DME y Fraude
– ¿Qué es el Fraude en el DME?
• Facturación de cualquier equipo que usted
no recibió
• Facturación de cualquier equipo diferente al
que usted recibió
• Facturación de cualquier equipo que es más
avanzado de lo que usted necesita
• Proveer información falsa o engañosa, por
ejemplo, ofrecer equipo “gratis” y luego
enviar una factura a Medicare
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Tácticas de Fraude en el DME:
El Fraude de la Silla Motorizada
• Un vendedor de DME visita un centro para
personas de la tercera edad y ofrece a todos
una silla motorizada “gratis”. El vendedor
también le pide a cada persona por su número
de Medicare. Después, la compañía envía una
factura a Medicare como si se les hubiera
proveído sillas eléctricas a cada una de las
personas. Como resultado de esto, dos años
después, cuando una de estas personas
necesita una silla eléctrica, Medicare no
aprueba el costo.
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Tácticas de Fraude en el DME:
El Fraude de la Silla Motorizada
• Problemas:
– Facturación por un artículo más costoso del que
se proveó (por ejemplo, se facturó por una silla
eléctrica en lugar de una silla motorizada)
– El equipo que se proveo no era necesario por
razones médicas – las sillas motorizadas se
proveeron a todos sin considerar la necesidad
médica
– El vendedor ofrecio las sillas motorizadas “gratis”
y se les prescindieron también los copagos –
información falsa y engañosa
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Tácticas de Fraude en el DME:
El Fraude del Calzado Diabético
• Un proveedor de DME coloca una mesa en el
pasillo de una vivienda para personas de las
tercera edad con un anuncio que dice ¡“Calzado
gratis para los beneficiarios de Medicare”!”
Cuando las personas de la tercera edad se
acercan a la mesa, a cambio de sus números de
Medicare, se les da un par de zapatos de una
tienda o almazen local. El proveeder luego envía
una factura a Medicare por calzado diabético y
“necesario por razones médicas” para cada una
de estas personas.
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Tácticas de Fraude en el DME:
El Fraude en el Calzado Diabético
• Problemas:
– Mercadotecnia falsa o engañosa - calzado
“gratis”
– Sin necesidad médica – el calzado se le
entregó a todas las personas con cobertura de
Medicare, sin importar si la personas tienen
diabetes o no, o si en realidad ellos necesitan
los zapatos
– Se envía una factura a Medicare por calzado
diabético mientras que ellos proveeron zapatos
baratos que no eran médicos
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Tácticas de Fraude en el DME:
El Fraude del Kit de Artritis
• Un Sábado por la mañana, José recibe una visita de
un señor que le pregunta si el tiene artritis. Cuando
José responde que “si”, el señor le dice a José que
le va a dar un gran producto nuevo – ¡un “kit de
artritis” – que además, es gratis! Todo lo que el
necesita ahora es el número de Medicare de José.
Así que José le proporciona su número y el señor le
da un paquete que incluye una lámpara, un soporte
protector para la rodilla, y una caja de guantes. Dos
meses después, José recibe su Resumen de
Medicare, el cual indica que se ha enviado una
factura de miles de dólares por dispositivos
ortóticos!
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Tácticas de Fraude en el DME:
El Fraude del Kit de Artritis
• Problemas:
– No existe un “kit de artritis” – esto siempre
en un engaño o estafa!
– La mercadotecnia de puerta en puerte sin ser
solicitada para preguntar por su número de
Medicare no es permitida
– No hubo ninguna receta escrita o certificado de
necesidad médica de un médico
– Facturación de productos diferentes a los que
se proveeron se considera fraude
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Tácticas de Fraude en el DME:
Suministros Diabéticos
y la Mercadotecnia
• Una tarde, mientras estaba viendo televisión, Sonia
recibe una llamada telefónica. Al contestar la
llamada, una voz robótica le pide a Sonia que
presione el “1” si ella tiene Diabetes. Sonia oprime el
“1” y luego habla con alguien que le ofrece un envío
de suministros diabéticos. Sonia le proporciona su
número de Medicare, pero ella nunca recibe ningún
suministro. Ahora, Sonia esta preocupada sobre el
robo de identidad porque se ha dado cuenta que su
número de Medicare es el mismo que su número de
Seguro Social.
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Tácticas de Fraude en el DME:
Suministros Diabéticos
y la Mercadotecnia
• Problemas:
– La Mercadotecnia no solicitada, que también pide su
número de Medicare por el teléfono no es permitida
– Existe la posibilidad de facturación de suministros
que nunca se proveeron (la compañía pudo haber
envíado una factura por suministros que nunca se le
proveeron a Sonia)
– Existe la posibilidad de rodo de identidad – la
persona que llama por teléfono podría usar el número
de Seguro Social de Sonia para obtener acceso a
otras cuentas u otra información
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¡Protejer!
¡Detectar!
¡Reportar!
Capacitando a Personas de la Tercera con el propósito de
Prevenir el Fraude en el Cuidado de Salud
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¡PROTÉJASE
Del Fraude!
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¡PROTÉJASE del Fraude!
• Si usted necesita equipo médico durable,
próstesis, ortóticos o suministros, por
favor comuníquese con su médico.
• NUNCA acepte servicios de proveedores
de DME que:
– Le pidan que consulte con los médicos
de ellos
– Se comunican con usted sin su
autorización
– Le digan que el equipo de ellos es
“gratis”
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¡PROTÉJASE del Fraude!
• Por favor NO provea su número de
Medicare a personas que usted no
conoce
– Personas que llamen por teléfono
– Personas que toquen a su puerta
– En alguna presentación, clases de
ejercicio, servicios de análisis gratis, etc.
• Recuerde: Los servicios que son
“gratis” NO requieren su número
de Medicare!
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¡PROTÉJASE Del Fraude!
• Por favor NO acepte servicios de alguien
que se comuníque con usted por
teléfono o de alguien que lo visite en su
casa sin previo aviso, ¡aún cuando le
digan que su médico les pidio que lo
hicieran!
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¡PROTÉJASE Del Fraude!
• Cuando usted solicite equipo médico
durable (DME), próstesis, ortóticos o
suministros, siempre pida una copia de
toda la documentación del equipo o de
los suministros.
• NO firme ninguna hoja de servicio o hoja
de horario u otras formas sin antes
leerlas y,
• Por favor, ¡NO firme formas en blanco!
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¡DETECTE
el Fraude!
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¡DETECTE el Fraude!
• Pida una lista detallada de los servicios que
usted ha recibido. Revise la lista para eliminar
errores.
• Lea el Sumario de Beneficios de Medicare o la
Explicación de Beneficios de su compañía de
seguro. Esté pendiente de lo siguiente:
–
–
–
–
Servicios que usted no recibio
Servicios que no fueron pedidos por su médico
Facturación doble de la misma cosa
Otros errores de facturación
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¡REPORTE
el Fraude!
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¡REPORTE el Fraude!
• Si usted tiene preguntas sobre los servicios
que recibió, comuníquese primero con su
médico o con la agencia de servicios de
cuidado de salud en el hogar
• Si esto no funciona o si usted sospecha
fraude (por ejemplo, si en el Sumario de
Beneficios de Medicare, usted detecta un
reclamo sobre algo que nunca recibió), por
favor comuníquese con el programa de SMP
en Illinois al:
(800)699-9043
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¡Los Voluntarios son la llave para
difundir el mensaje de SMP!
¡Nosotros necesitamos SU ayuda!
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¡Gracias!
Si tiene usted preguntas, por favor
comuníquese con:
AgeOptions
(800)699-9043
TTY: (708)524-1653
Este documento fue posible, en parte, por el subsidio número 90MP0026 del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Administration on
Aging. Se les exhorta a los beneficiarios que esten conduciendo proyectos bajo este
patrocinio gubernamental a expresar libremente sus resultados y conclusiones. Los
puntos de vista o las opiniones, por lo tanto, no necesariamente representan
oficialmente a la Oficina del Administration on Aging.
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Medicare y el Equipo Médico Durable: Protéjase del