Miri Keren, M.D.
Infant Mental Health Unit, Geha Mental Health
Center, Tel Aviv University Medical school, Israel
[email protected]
Conceptualización del infante de
alto riesgo
El infante de alto riesgo
La suma de los factores de riesgo
>
La suma de factores protectores
Situaciones de riesgo comunes
 Competencia parental muy pobre (debido a varios tipos





de problemas, como la psicopatología, discapacidad
intelectual, abuso de sustancias, etc.)
Abandono
Violencia doméstica
Abuso (emocional, físico, sexual)
Trauma que ha puesto en peligro la vida del infante y/o la
integridad física del cuidador.
En todas estas situaciones, los infantes traen a la relación
inadaptada sus propias vulnerabilidades y fortalezas
constitucionales.
El impacto de la adversidad temprana en el
funcionamiento cerebral.

Las regiones cerebrales más vulnerables al estrés son las
que de desarrollan lentalemnte luego del periodo
postnatal, tienen una alta densidad de receptores de
glucocorticoides y continuan generando nuevas neuronas
luego del nacimiento :
- El hipocampo (rol crucial en el almacenamiento de
memoria y recuerdos, vinculación con estados
disociativos)
- La amígdala (condicionamiento del miedo, control
de las conductas agresivas, orales y sexuales )
- Cuerpo calloso e integración hemisférica.
- Vermis cerebeloso (atención, lenguaje, cognición y
afecto, mediación en la respuesta al estrés)
- Corteza cerebral.
Trauma y Trastorno por Estrés Post
Traumático (PTSD) en la Infancia
Definición de acontecimiento traumático para
niños pequeños de Pynoos (1990)
“Cualquier
acontecimiento vivido
o presenciado por el
niño, que amenaza la
integridad física o
emocional propia o de
su cuidador”.
Tipos de acontecimientos
traumáticos en la infancia.
Desde lo peor:
1. La violencia doméstica es el peor porque el trauma
es generado por la figura de apego.
2. Terror: Impredicibilidad, amenaza indefinida, con
efecto profundo en los adultos y en la comunidad,
amplia cobertura mediática.
3. Desastre natural
Reacciones post-traumáticas en niños de 0 a 3
años :
Drell, Siegel & Gaensbauer (1993):


Los bebés y los niños pequeños perciben y recuerdan
acontecimientos traumáticos (principalmente memoria
implícita, que no requiere el recuerdo consciente del
hecho o de la recuperación del recuerdo) y desarrollan
PTSD, con muchos síntomas similares a los de niños más
grandes y adultos.
Impacto significativo en el desarrollo de habilidades en la
medida que los acontecimientos se vuelven traumáticos
para un infante y en la fenomenología de las reacciones
traumáticas.

Diagnóstico de PTSD en infantes
1. Re-vivenciar:



Juego post-traumatico repetitivo
Malestar con recuerdos recurrentes
Episodios disociativos

2. Enlentecimiento de la reactividad, o interferencia en el momento
del desarrollo:



Retraimiento social
Afecto restringido
Pérdida de habilidades

3. Aumento de la excitación




Trastorno de sueño
Poca capacidad de atención
Hipervigilancia
Respuesta de sobresalto




4. Nuevos miedos y agresividad
Conducta agresiva
Conductas de aferramiento
Miedo a hacer sus necesidades a solas y/u otros.
Factores de riesgo de PTSD en
infantes
 PTSD del padre con externalización y síntomas
depresivos.
 Representaciones internas traumáticas de la madre
como figura protectora
 Funcionamiento familiar general pobre
 Nivel socioeconómico bajo.
 Género: niñas.
 Edad: el niño más pequeño está en mayor riesgo.
 Temperamento difícil del niño.
Factores protectores
 Relación parental
positiva.
 Mecanimos de
afrontamiento
constructivos de los
padres
 Proximidad física del
niño con los padres.
 Apoyo social
 Apoyo de la comunidad.
La neurobiología del PTSD en los infantes
 Las experiencias abrumadoras en los primeros años de vida
plantean preguntas sobre los efectos a corto plazo y largo
plazo en los sistemas neurobiológico y las hormonas
neuronales (ej. Norepinefrina, serotonina y eje HPA) que
intervienen en la regulación de la excitación.
 Perry et al (1995, 1998): Dos patrones principales de
respuesta al estrés en la infancia y la niñez: hiperactividad
y disociación.
Eje HPA: eje hipotalámo-glándulas suprarrenales-pituitaria
Disociación
- Cuanto más pequeño es el niño, más probable es que
existan adaptaciones primarias disociativas.
- Hay un continuo de respuestas disociativas,
comenzando con distracción, evitación, aturdimiento,
ensoñaciones diurnas, fuga, despersonalización, hasta
desmayos y estados catatónicos.
- La exacta neurobiología de la disociación todavía se
desconoce, pero los sistemas opioide, dopaminogénico
y el eje HPA parecen estar involucrados en forma
interactiva.
Aspectos de la evaluación
Las secuencias más útiles para obtener información para
el diagnóstico fueron:
 Juego libre con el cuidador
 Recreaciones del trauma guiadas por el examinador.
Las menos útiles son:
 Juego libre con el examinador
 Observación del niño mientras los cuidadores son
entrevistados sobre sus reacciones al trauma.
Aspectos de la evaluación – cont.
Sin embargo, los procedimientos específicos para el
diagnóstico de PTSD en los infantes todavía no han
sido determinados.
Debe incluir la evaluación de:
 Las fortalezas y debilidades psíquicas del cuidador.
 Las características del desarrollo del niño.
 La calidad de la interacción.
Tratamiento
 Técnicas de relajación dirigidas a reducir la excitación
autonómica. Técnicas de desensibilización.
 La actuación mediante el juego ha sido sugerida como
piedra angular del proceso terapéutico para el PTSD.
Tres principios de Terr’s 3 (2003): Abreacción, Contexto,
Corrección con estado de ánimo general de diversión.
 Necesidad imperativa de involucrar a los cuidadores en las
sesiones de terapia, de revivenciar el trauma en una forma
afectivamente significativa y en el contexto de un ambiente
seguro.
Cont.
El abandono, el maltrato, las interrupciones en
el cuidado materno, son un paradigma
“naturalístico” del impacto de las experiencias
tempranas en el funcionamiento cerebral:
1. Baja regulación de la actividad del eje HPA
(Gunnar et al, 2001) , reflejado en una baja de
la actividad diurna en el cortisol a nivel
biológico, y síntomas de ansiedad y
desregulación afectiva a nivel psicológico, se
han encontrado en numerosos grupos de niños
de alto riesgo:
ctd

Niños con cuidadores sustitutos:


A nivel psicológico, muestran altas tasas de síntomas
psiquiátricos (Landsverk et al, 2001) , abuso de sustancias (Hulburt et
al, 2004), bajos resultados en los estudios y retraso en el
crecimiento físico (Stock et Fisher, 2006; Pears & Fisher, 2006)
A nivel biológico, muestran una actividad de cortisol diurna
atípica y poco cambio entre la mañana y la noche (Dozier et al,
2006; Fisher et al, 2006).
Por otra parte, los niños que han sufrido un abandono más
severo y más cambios en su institucionalización durante la
infancia y la niñez temprana exhiben los valores más bajos de
cortisol en la mañana. (Bruce et al, 2007)
Cont.
2. Actividad eléctrica del cerebro: La actividad en
las frecuencias más altas como alfa y beta están
asociadas con un mejor desempeño cognitivo, en
el estado de atención, y en la excitación en los
bebés, niños y adultos humanos.
Los niños que viven en instituciones tienen una
potencia elevada en baja frecuencia (ondas theta)
y una potencia disminuida en alta frecuencia
(ondas alfa y beta) EEG, y presentan un retraso
madurativo en el desarrollo de EEG(Marshall et
al, 2004).
Cont.
3. Sensibilidad a las señales de peligro
 los niños post-institucionalizados y con cuidadores
sustitutos muestran dificultades para reconocer
diferentes expresiones faciales de emociones,
especialmente miedo y enojo. (Masten et al, 2008,
Peers 7 Fisher, 2005b, Vorria et al, 2006).
 Estos hallazgos se han vinculado (Maheu et al, 2010)
con una amigdala izquierda significativamente más
grande y una activación del hipocampo anterior
izquierdo durante el procesamiento de la información
de amenaza.
A la luz de ésto…
El abandono, el maltrato, las
perturbaciones graves en las relaciones
madre/padre-hijo en la infancia reciben
una nueva atención a la luz de lo que
sabemos actualmente sobre el desarrollo
del cerebro en la mente…
Definiciones
 Giovannoni (1988) definió la diferencia entre ABUSO y
ABANDONO:
El abuso es un acto de “comisión”
EL abandono es un acto de “omisión”
 Ambos son resultado de proyecciones seriamente
distorsionadas de los padres en el niño, provocados
por la interaccion de algunas características del niño
y el propio pasado y presente interpersonal e
intrapsíquico de la madre y el padre.
Definición de Abuso Emocional

Garbarino et al (1986):
El abuso emocional es un patrón de conducta
psíquicamente destructiva infligida por un
adulto a un niño.
 5 formas:
- Rechazar
- Aislar
- Aterrorizar
- Ignorar
- Corromper
Una perspectiva del desarrollo para definir
el abuso emocional (1)
 Rechazar
- Infante: El padre/madre se rehusa a aceptar
las conductas de apego del infante.
- Preescolar: El padre/madre excluye al niño/a de
las actividades familiares.
- Escolar: El padre/madre transmite
definiciones negativas del niño.
- Adolescente: El padre/madre se niega a
reconocer el cambio en los roles sociales esperados
para un adolescente.
Una perspectiva del desarrollo para definir
el abuso emocional (2)
 Aterrorizar
- Infante: El padre/madre violenta
intencionalmente la tolerancia del infante al
cambio y a los estímulos intensos.
-Preescolar: El padre/madre usa gestos extremos
para amenazar o intimidar al niño.
- --- Escolar: El padre/madre pone al niño en un doble
vínculo (“Condenado si lo haces, condenado si no
lo haces”).
- Adolescente: El padre/madre amenaza con
exponer y humillar al adolescente.
Una perspectiva del desarrollo para definir
el abuso emocional (3)
 Ignorar
- Infante: El padre/madre falla en responder de forma
contingente a la conducta espontánea del niño.
- Preescolar: El padre/madre muestra una falta de
afecto y no involucra al niño en actividades de
socialización.
- Escolar: El padre/madre no protege al niño o no
interviene a favor del niño cuando éste necesita su ayuda.
- Adolescente: El padre/madre abdica de su rol
parental y no tiene interés en el niño.
Una perspectiva del desarrollo para definir
el abuso emocional (4)
 Aislar
- Infante: El padre/madre retiene al niño de
las interacciones con el otro padre o con otros
cuidadores.
- Preescolar: El padre/madre enseña al niño a
evitar el contacto con otro que no sea él/ella.
- Escolar: El padre/madre se opone a las
relaciones del niño con sus pares.
- Adolescente: El padre/madre intenta evitar la
socialización, prohibiendo las actividades fuera del
hogar.
Una perspectiva del desarrollo para definir
el abuso emocional (5)
 Corromper
- Infante: El padre/madre refuerza el desarrollo de
conductas inapropiadas (por ej. sexual) o genera una
adicción (exposición a drogas, alcohol).
- Preescolar: El padre/madre refuerza conductas
agresivas,o sexualizadas.
- Escolar: El padre/madre refuerza conductas
agresivas, sexualizadas, delictivas, o el abuso de sustancias
- Adolescente: El padre/madre promueve en el hijo/a
formas socialmente prohibidas de conductas sexuales,
agresivas, criminales o abuso de sustancias.
Las secuelas del maltrato emocional versus
el maltrato físico.
 El Maltrato emocional es un predictor más fuerte de
problemas de conducta internalizados y
externalizados, baja autoestima, conductas suicidas,
discapacidad social, diagnósticos psiquiátricos y
hospitalizaciones. (Mc Gee et al, 1997; Vissing et al, 1991)
La experiencia del abuso emocional parental
causa graves daños narcisistas en la
personalidad del niño y sus marcas
acompañan al niño hasta la edad adulta.
La negación y distorsión del abuso permite a las
víctimas preservar una imagen parental
benevolente, resultando en un uso extensivo
de mecanismos de defensa inmadurosprimitivos; y un efecto consecuente de
detrimento en la salud mental en la edad
adulta.
Cuanto más temprano, peor…
 Un estudio longitudinal reciente con una
cohorte de 1318 niños
predominantemente en riesgo, desde el
nacimiento a los 8 años, mostró que el
abandono en los primeros 2 años de vida
puede ser un precursor importante de
agresividad en la niñez,en comparación al
abandono más tardío o maltrato físico a
cualquier edad.
Quién es el padre/madre emocionalmente
abusivo?
 Tres grupos principales:
1. El padre/madre con enfermedad psiquiátrica.
2. El padre/madre que abusa de sustancias.
3. El padre/madre con trastorno de personalidad,
con una historia infantil de abandono/abuso.
Cada una de estos tres necesita un manejo y abordaje
diferente del tratamiento, en función de la
competencia parental, cooperación y sistema de apoyo.
Cómo se ve el infante
abusado/abandonado?
 Los síntomas específicos dependen de la edad del
niño, en los siguientes dominios:
- Afecto (tristeza, enojo)
- Conducta ( retraimiento, agresividad)
- Social: relaciones pobres con los pares
- Desarrollo/Academico: Bajo rendimiento
Descargar

Niños de alto riesgo