FRACTURAS DE CADERA
Fracturas de cadera
Protocolo de actuación
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Dr Diego Novillo
Dr Diego Novillo Casal
Complexo Hospitalario Ourense
Estudios de protocolos de fracturas de cadera
Se obtuvo una movilización más precoz
Fueron dados de alta antes
Menos complicaciones postoperatorias
Menos reingresos
Fracturas cervicales
1. Diagnóstico
Clínico
Edad > 50. Sexo femenino. Alergias medicamentosas, enfermedades concomitantes, tratamientos.
Antecedentes y circunstancias de producción. Estado funcional y cognoscitivo premórbido.
Condiciones sociales
Exploración clínica : dolor zona inguinocrural, acortamiento y rotación externa. Impotencia
funcional ( tipos III y IV). Imposibilidad para elevar talón en cama.
Diagnóstico radiológico
Si hay alguna duda la RMN es de elección .
Repetir Rx en 24-48 horas
-Otras exploraciones
RMN, TC y gammagrafía Tc99m: en caso de dudas diagnósticas, fracturas
incompletas o fracturas por stress
-Preanestesia
Rx tórax ( si mayores de 50 años)
ECG
Bioquímica, hemograma, coagulación ( no Qx si act de TP < 60) Posibilidad de
revertir con vit K
Interconsultas a otras especialidades si patología concomitante ( DM, cardiópata)
Reserva de sangre ( 2 unidades de concentrados de hematíes)
-Analgesia inmediata: opiaceos, entonox
-Firma de consentimiento informado
Tracción cutánea: El uso rutinario de la tracción (tanto cutánea como esquelética) no parece
tener ningún beneficio y no se recomienda como previa a la cirugía para una fractura de
cadera. Pueden usarse férulas acanaladas de goma-espuma para aliviar la presión sobre el
talón.
Bacteriuria: no tiene porqué ser motivo para suspender la cirugía.
Protección de partes blandas inmediato
2. Indicaciones
Tratamiento ortopédico
Fracturas no desplazadas
Fracturas de stress en pacientes jóvenes
Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta: estado general grave,
lesiones infectadas ( osteomielitis, escaras, quemaduras), demencia muy avanzada,enfermos
previamente postrados, negativa de los familiares a permitir la intervención
Tratamiento quirúrgico
Evaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible ( en las
primeras 72 horas). Mínimo 6 horas en ayunas. Operar de noche aumenta la mortalidad.
Profilaxis tromboembólica:
Fraxiparina y Clexane ajustados al peso del paciente y riesgo concomitante
ARIXTRA 2,5mg :
1ª dosis 6 horas después del cierre quirúrgico
2ª dosis y siguientes cada 24 horas
Cesar su administración al menos 10-12 horas antes de la intervención
Mantener al menos 3 semanas
Profilaxis antibiótica
CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófano
CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas
En caso de alergia:
Vancomicina 1 gr 30 mins antes de Qx
Vancomicina 1 gr iv cada 12 horas durante 48 h
Si cirugía mayor de 2 h o pérdida de 2 l de sangre administrar una segunda dosis de antibiótico
intraoperatoriamente
Analgesia
Hidratación
Protección gástrica
Medicación concomitante
3. Tratamiento
Ortopédico
Tracción hasta desaparición del dolor, después alta hospitalaria
Profilaxis tromboembólica
Reposo en cama 2-3 semanas tras desaparición del dolor
Interconsulta a HADO si posible para alta
Protocolo 12 Octubre( Gil Garay 1997): sentar al primer o segundo día
Deambulación en descarga al segundo/tercer día. Si no es posible carga parcial asistida por
andador/bastones o incluso carga total. Todos carga total a las 8 semanas
Quirúrgico
-Osteosíntesis tornillos canulados: En tipos I y II de Garden en los que se supone
vascularización conservada y en grados III y IV en pacientes jóvenes (antes de 8
horas). No indicada en pacientes mayores de 50 años. Importante realizar
aspiración/descompresión de la cadera en grados I y II:mortalidad más baja pero
mayor tasa de reintervenciones
Complicaciones:
-Necrosis avascular
-Pseudoartrosis
-Protusión tornillo
-Fracaso osteosíntesis
-Consolidación en varo
-Fractura distal
No usar placas-tornillo por inconvenientes
Perdida hemática, grosor, traumático, perdida esponjoso
,pseudoartrosis, baja resistencia a torsión
-Artroplastia parcial :
“El mejor lugar para una prótesis es el armario del instrumental y el sitio ideal para
una cabeza femoral viable es el cuello del fémur “ Nicoll 1963
Fracturas desplazadas y edad avanzada ( valorar no sólo edad!!!). Pocas expectatovas
de vida
Indicaciones (Clayer 1997 Am J Orthop)
-Fracturas desplazadas en > 75 años y < 5 años de expectativa de vida
-Estado de salud precario
-Enfermedad de Parkinson, hemiplegia u otra enfermedad neurológica
-Fractura patológica del cuello femoral ( sin afectación del acetábulo)
-Necesidad de movilización rápida ( ciegos)
Ventajas :
-menos luxaciones
-Menor tiempo quirúrgico
-Menor necesidad transfusional
Inconvenientes
-Mayor usura acetábulo ( reducido en bipolares)
-Hundimientos
De elección BIPOLARES:
-carga precoz
-Menor estancia hospitalaria
-Mayor estabilidad
-Rehabilitación mas rápida
-Disminución de complicaciones sistémicas
-Alivia dolor
-Conversión fácil a ATC
Estudios demuestran que en 6 meses la mayoría de las bipolares se comportan
como unipolares
Artroplastia total: sobre patología previa ( coxartrosis, AR, Paget, necrosis
avascular) o en pacientes jóvenes con vascularización de cabeza supuestamente
no conservada ( aunque mejor utilizar como rescate de tornillos canulados).
Fracturas de stress en > de 70 años secundaria a osteopenia. Pseudoartrosis de
cuello femoral. Fracaso de osteosíntesis. Fractura asociada a enfermedad
metastásica en acetábulo
De elección en artroplastias los abordajes anterolaterales:menos luxaciones y
TVP a expensas de mayor duración, infecciones y sangrados
Artroplastia de resección: enfermos muy ancianos y con gran deterioro
orgánico.Imposibilidad técnica de colocar una prótesis
Cuidados postoperatorios
Tiempo de hospitalización: entre 6 y 12 días
Descarga : 3 meses en osteosíntesis
1 semana en artroplastias cementadas
carga parcial 6-8 semanas en artroplastias no cementadas
iniciar RHB durante ingreso
En postoperatorio inmediato solicitar Rx control y hemograma + pruebas de
coagulación a tomar al menos 8 horas tras el cierre quirúrgico
Transfusión: transfundir en pacientes de más de 60 años con más de 8 g/L de
hemoglobina no tiene efecto en reducción de mortalidad( excepto cardiópatas)
Sentar tan pronto como el estado general del enfermo lo permita y la Rx de control lo
autoricen.
1ª cura: Observar herida: eritema, edema. No supuración hasta al menos 3 –5 días ( en
caso de sospecha desbridamiento + tto ATB)
Comparar posibles dismetrías con miembro contralateral. Evitar rotación y
aducción del miembro. Uso de cuñas y sillas altas.
Retirar redón, medicación a vía oral si es posible. Nutrición nasogástrica si duda
respecto a la alimentación.
Valorar pulsos, relleno capilar, función motora y sensitiva ( compresión de ciático:
compresión Qx o por cuello excesivamente largo)
Valorar uso de medias de compresión
Comenzar carga según tolerancia. Si osteosíntesis mantener en descarga si hay conminución
posterior
Vigilar la saturación de oxígeno : mantener con O2 al menos 6 horas después de cirugía y por
la noche durante 48 horas post Qx si antecedentes de patología pulmonar o hipoxemia.
Valorar la prevención y tratamiento del estreñimiento
Debe evitarse el uso de sondas urinarias. Si se sonda en el postoperatorio deben usarse
antibióticos profilácticos
10-12 días : retirar puntos
comprobar dismetrías( valorar alza) y déficit de arco de movilidad y fuerza
Valorar riesgo de fractura osteoporótica: pautar alendronato ( máxima efectividad)+
Ca2+ >Vit D En estudio protectores de cadera. Buenos resultados
Centros con unidad geriátrica de rehabilitación ortopédica: buenos resultados con integración
inmediata tras la cirugía en sus programas. Debe realizarse rehabilitación multidisciplinar
1 mes de alta: medir rangos de movilidad debería conseguir más de 90 º de flexión activa.
Mantener en descarga si osteosíntesis sobre fractura inestable, valorando posibilidad de
necrosis avascular
3 meses de alta : autorizar carga completa si fracturas inestables
Complicaciones
1. Complicaciones intraoperatorias:
Shock operatorio.
Accidente anestésico.
Paro cardíaco.
2. Complicaciones post-operatorias (en orden
cronológico):
Asfixia post-operatoria (minutos).
Shock post-operatorio (horas).
Neumonía (1° - 2° día).
Infección de la herida (3° - 5° día).
Infección urinaria (4° - 7° día).
Escaras (6° - 10° día)
Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día).
Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).
Secuelas:
Pseudoartrosis.
Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
Acortamiento del miembro.
Artrosis degenerativa de cadera
Fracturas trocantéreas
1. Diagnóstico
-
Clínico :
edad
Acortamiento y rotación externa .Equímosis tardía.
Imposibilidad para elevar talón de cama
antecedentes y circunstancias de producción ( tener en
cuenta posibilidades de que sea patológica)
exploración clínica
-
Diagnóstico radiológico
Basicervicales
Pertrocantéreas
Subtrocantéreas
Clasificación de EVANS
-Estudio preanestésico
-2. Tratamiento
Paciente no ingresado
Excepcional. Sólo fracturas no desplazadas. Profilaxis tromboembólica adecuada.
Descarga mes y medio en cama. Después carga parcial 3 meses.
Paciente ingresado no quirúrgico
Fracturas no desplazadas
Pacientes con contraindicaciones quirúrgicas generales
Tratamiento:
Tracción continua esquelética 4 semanas
Carga parcial 2 meses en domicilio
Paciente ingresado quirúrgico
Evaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible.
Mínimo 6 horas en ayunas
Profilaxis tromboembólica:
Mantener al menos 3 semanas
Profilaxis antibiótica
CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófano
CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas
Analgesia
Hidratación
Protección gástrica
Medicación concomitante
Clavo "gamma"
Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas . Algunos grupos realizan con RussellTaylor para contrarrestar las refracturas. Mayor tasa de complicaciones técnicas que el tornillo
placa. Menos incisión quirúrgica. Mantiene mejor la reducción a medio plazo
Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días.
Tornillo-placa
Inconvenientes de cirugía abierta. Reducción más anatómica. Carga y Alta hospitalaria precoz,
alrededor de los 10 días. Menos sangrado. Menos tiempo quirúrgico
Osteosíntesis Ender
Opción barata. Permite levantar precozmente a paciente. Carga según tipo de fractura y
estabilidad, pero habitualmente se permite la parcial a las 6 semanas.
Tratamiento postoperatorio
Objetivo: movilización precoz:
- posición semisentado
- ejercicios respiratorios
- ejercicios activos y pasivos de todo el miembro inferior
- sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos
Tiempo de consolidación 2 ó tres meses
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Fracturas de cadera Protocolo de actuación