ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y VÍAS
BILIARES:
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
Prof Dr. Juan Ricardo Cortés
2015
FUNCIÓN METABÓLICA DEL HÍGADO
PROTEÍNAS


El hígado es el principal sitio de metabolismo de los aminoácidos.
Albúmina (15% de la síntesis proteica total):
función - mantenimiento Pr oncótica total
- vehículo de transporte

no
en lesión
hepática aguda.
Factores de coagulación: todos, excepto el factor VIII y el de von Willebrand, se
producen en el hígado.
Tienen una corta vida media por lo que

vida media 20 días:
en lesiones hepáticas agudas.
El hígado también produce:
- Colinesterasa plasmática: hidroliza succinilcolina, ésteres ...
- Inhibidores de proteasas (antitrombina III, ...), proteínas de
transporte
(transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina), complemento, proteína C-reactiva
y amiloide A sérico.
CARBOHIDRATOS

La concentración de glucosa en la sangre determinará si el hígado es productor o
utilizador de la misma siendo el responsable de la formación, almacenamiento
(glucógeno) y liberación de la GLUCOSA.

Si
los carbohidratos
PRODUCCIÓN DE GLUCOSA
glucógeno hepático
GLUCOSA
Glg sintetasa
+
Glg fosforilasa
ayuno 24 h
Agotamiento de Glucog
gluconeogénesis
por ejercicio
LÍPIDOS

Los lípidos llegan al hígado a través de la linfa y sangre como Qm.
Para oxidar los ácidos grasos, éstos se convierten en Acetil Co-A, que luego se
oxida a través del ciclo del ácido cítrico para producir ATP.

Los ácidos grasos se esterifican con glicerol en el hígado para formar
triglicéridos, que se incorporan a las lipoproteínas, sobre todo a las de muy
baja densidad (VLDL).
El factor principal que afecta a la producción de VLDL es la cantidad de
ácidos grasos libres que llegan al hígado.
BILIRRUBINA

Con la degradación de la unidad Hemo de los hematíes se generan 300 mg
diarios de bilirrubina, que unida a la albúmina llega al hepatocito donde se
conjuga con el ácido glucorónico (glucoronoconjugación) y se elimina por la
bilis al tracto digestivo.

Una pequeña parte de bilirrubina regresa al plasma por reabsorción de la
bilis (circulación enterohepática), aunque ante necrosis hepática esta
bilirrubina conjugada puede elevarse considerablemente.
300 mg/d
BIOTRANSFORMACIÓN DE FÁRMACOS

El hígado es el lugar donde tienen lugar la mayor parte de los procesos de
biotransformación que afectan a fármacos, hormonas, toxinas y también a
los productos endógenos.

El proceso fundamental de biotransformación consiste en la inactivación
mediante la conversión de productos liposolubles en hidrosolubles y
también en favorecer su eliminación en un medio líquido (orina, bilis).

Dos reacciones son las encargadas de esta transformación:

fase I : con reacciones de oxidación/reducción y catalización por el
sistema del citocromo- P450. Los barbitúricos y las benzodiacepinas se
inactivan por esta vía.

fase II: con reacciones de conjugación que dan productos más
hidrosolubles e inactivos. El conjugado más frecuente es el ácido
glucurónico catalizado por la UDP-glucoronil transferasa.
FORMACIÓN DE BILIS

La bilis elimina muchas sustancias endógenas y exógenas del hígado, a la
vez que cumple una importante función como líquido digestivo.

La bilis se forma en el hepatocito y después se modifica en su trayectoria por
la vesícula biliar mediante reabsorción y secreción de electrolitos y agua.

Por ello, las sales biliares, colesterol y fosfolípidos se concentran en forma
importante en la vesícula biliar.
FUNCIÓN HEMATOLÓGICA

El hígado tiene actividad eritropoyética entre la 9ª-24ª semana de gestación
hasta dos meses después del nacimiento.

Los pacientes con porfirias hepáticas agudas tienen un defecto de la síntesis
del hemo hepático y se puede exacerbar su enfermedad por barbitúricos,
benzodiacepinas, ketamina, halotano, etc.
FUNCIÓN HUMORAL

El hígado participa en la biotransformación de muchas hormonas:
- degrada el 50% de la insulina segregada por el páncreas .
- la tiroxina (T4) se convierte en triyodotironina (T3) en el hígado.
- inactiva la aldosterona, los estrógenos , los andrógenos y la ADH.
POR TANTO LAS HEPATOPATÍAS PRODUCEN
IMPORTANTES ANOMALÍAS ENDOCRINAS
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
A.
EVALUACIÓN CLÍNICA
- Debe incluir una historia y exploración física completa. Atención a la
ingestión de fármacos y alcohol, exposición a agentes químicos y/o
tóxicos, antecedentes familiares de hepatopatías, ictericia, prurito, dolor
abdominal y alteración en el color de heces u orina.
B.
PRUEBAS DE LABORATORIO
I.
Transaminasas
II. Fosfatasa alcalina
III. Albúmina sérica y factores de la coagulación
IV. Bilirrubina sérica
V.
Función de transporte
VI. Técnicas Radiológicas
VII. Anticuerpos
ENZIMAS HEPÁTICAS: DISTRIBUCIÓN SUBCELULAR

GOT y GPT: citoplasma y mitocondria

FAL: membrana
sinusoides, venas central y periportal

GGT: membrana
canalículo biliar, ductus periportales
TRANSAMINASAS

La elevación de aspartato aminotranferasa (AST o GOT) y la alanín
aminotranferasa (ALT o GPT), sugiere lesión hepatocelular.

Las concentraciones normales de AST y ALT son < de 35-45 unidades/L

El grado de elevación :
- orienta sobre la agudeza y gravedad de la lesión
- no tipifica la función hepática ni su pronóstico
- elevaciones marcadas son mejor indicador de lesión aguda
que de procesos crónicos.
VIDA MEDIA ENZIMAS HEPÁTICAS
GPT
47 horas
GOT
17 horas
FAL
9 días
GGT
4 días
ENZIMAS HEPÁTICAS: ¿CÓMO SE LIBERAN?

Alteraciones permeabilidad membranas por lesión celular de
hepatocito (AST y ALT)

Incremento síntesis en enfermedades hepáticas: FAL y GGT
ENFERMEDADES HEPÁTICAS

Lesión hepatocelular:
lesión del hepatocito
Transaminasas

Colestasis:
lesión canalículo biliar
FAL y GGT
FOSFATASA ALCALINA

La actividad normal de la FA sérica es de 25-85 UI/L.

Las concentraciones más elevadas indican colestasis intrahepática u
obstrucción biliar.
El

de gamma GT +
marcado de FA
La FA también aumenta en suero
enf. Hepatobiliar.
embarazo
enf. Óseas (Paget, Mx…).
FOSFATASA ALCALINA

Distribución tisular: Hueso, hígado, riñón, intestino y placenta

Enzima de membrana

Función metabólica:
Transporte lípidos en intestino
Calcificación ósea
ALBÚMINA SÉRICA Y FACTORES DE COAGULACIÓN

La concentración normal de la albúmina en el suero es de 3.5 a 5.5 g/dL.
Su vida 1/2 es de 20 días con lo que resulta ser útil como indicador de enf.
hepática crónica pudiendo ser normal en la enfermedad aguda.

Las vidas 1/2 de los factores de la coagulación son más cortas (4-6h el factor VII)
por lo resultan muy útiles en la valoración de la enf. aguda.
La mejor estimación de la función hepática: TIEMPO DE PROTROMBINA
Fibrinógeno, protrombina y fact. V, VII y X
Las prolongaciones del TP > de 3-4 seg (± INR>1.5) son significativas.
Sólo se precisa un 20-30% de actividad del factor normal para la coagulación
adecuada; así prolongaciones TP = enf. hepática grave.
Si no se corrigen con vit K parenteral indican enf. hepática muy intensa.
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Patrón electroforético
Proteína
Albúmina
Función principal
Pr. Oncótica
Unión Ca, bili, horm.
Alfa-1 globulinas
Antitripsina
Inhibe enzimas prot.
Alfa-2 globulinas
Haptoglobinas
Ceruloplasmina
Protrombina
Unión Hb
Transporte Cu
Proenzima trombina
Beta-1 globulinas
Fibrinógeno
Transferrina
Factor I
Beta-2 globulinas
Glicoproteínas
Gamma globulinas
Inmunoglobulinas
Transporte Fe
Anticuerpos
FUNCIÓN DE TRANSPORTE

Las alteraciones en la función de transporte del hepatocito producen
de FA plasmática.

Como la placenta, el hueso y el intestino también contribuyen a la actividad
de la FA, para discriminar la procedencia del aumento de la enzima se
determina simultáneamente la 5´- nucleotidasa y/o de la gamma-GT.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS

Diagnóstico
Transaminasas

Cronicidad
ALP y GGT

Severidad
Albúmina

Monitorización

Pronóstico
Tiempo de
protrombina
FÁRMACOS Y TOXINAS QUE PROVOCAN DAÑO HEPÁTICO

Antibióticos: Tetraciclinas, Penicilinas, Sulfamidas

Anestésicos

Inmunosupresores: Metrotexato, azatioprina

Toxinas alimenticias: aflatoxinas, hongos

Esteroides

Psicotropos

Disolventes orgánicos

Analgésicos

Anticonvulsivantes
HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

Transas < 330 U/L

Indice AST/ALT > 2

FAL > 5 veces límite superior

GGT enzima inducible por otras drogas

Hemograma:  VCM

Tº protrombina y albúmina

Otras alteraciones: ácido úrico, TG, glucemia, fósforo
HEPATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE

Tipo 1:
Anticuerpos:
- ANA: 50-80%
- ASMA: 50-70% (severidad)
- AMA: 20%
- ASGPR: 80% (recidiva)
 Transas
 IgG
Otras enf. autoinmunes
HEPATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE

Tipo 2:
tipo 1 pero ANA y ASMA (-)
anti-LKM (+)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

ANCA:
(-) cirrosis biliar primaria
(+) 50% hepatitis autoinmune

Título AMA:
>
1/160 cirrosis biliar primaria
<
1/160 hepatitis autoinmune
ICTERICIA
DEFINICIONES

Ictericia: es la coloracion amarillenta de piel, mucosas y escleras. Es
detectada cuando los niveles plasmaticos son mayores a 2.5 – 3 mg/dl. (VN<1
mg/dl; bilirrubina conjugada VN <0.4mg/dl)

Pseudoictericia: Coloración amarilla de la piel que no se debe a
hiperbilirrubinemia. Exceso de consumo de β carotenos.

Hiperbilirrubinemia subclinica: se define por valores de bilirrubina 1 – 2
mg/dl.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Hb
Globin
a
Hem +
Fe3
•Se forman
diariamente
250 - 300 mg
de bilirrubina
Biliverdina
Biliverdina reductasa
Bilirrubina
Contrastes radiológicos y fármacos (sulfonamidas,
ampicilina, salicilatos, fenilbutazona, furosemida)
Bilirrubina pueden desplazar a la bilirrubina de su unión con la
Albumina
albúmina y facilitar
su difusión a los tejidos.
•80% proviene
de GR, el
restante 20%
proviene de
otras
hemoproteinas
(mioglobinas,
citocromos)
CLASIFICACIÓN
ICTERICIA PREHEPÁTICA
Hemolisis
Eritropoyesis Ineficaz
Reabsorción de Grandes
Hematomas
ICTERICIA POR HEMOLISIS
Bilirrubina total
Normal o aumentada
Bilirrubina conjugada
Normal o aumentada
Bilirrubina no conjugada
Aumentada
Urobilinogeno en orina
Aumentado
Bilirrubina en orina
Normal
Albumina
Normal
Globulina
Normal
Transaminasas
hepáticas
FAL
Normal
LDH
Aumentada si hay
hemolisis
Normal
APP
Normal

Se Produce cuando se
supera la capacidad
hepática de captación y
conjugación, produciendo
hiperbilirrubinemia a
predominio no conjugada.

Asociada a anemia,
reticulocitosis,
hipersideremia,
disminución de
haptoglobina y de la vida
media eritrocitaria
ERITROPOYESIS INEFICAZ

Hay destrucción de precursores eritrocitarios intramedulares

Se presenta con anemia y aumento en la sideremia

No presenta disminución en la vida media eritrocitaria
ICTERICIA HEPÁTICA
Alteracion metab. y excr.
• Deficit en la captacion
• Alteracion en la conjugacion
• Deficit de excrecion
canalicular
Lesion hepatocelular
• Hepatitis infecciosa
• Hepatitis toxica
• Cirrosis
CriglerNajjar tipo I
Crigler Najjar tipo II
Enfermedad de Gilbert
Sd. De DubinJohnson
Sd. De Rotor
Incidencia
Muy raro
Raro
2 – 7% de la poblacion
Raro
Raro
Herencia
Ar
AR
AR
AR
AR
Defecto
bioquimico
No actividad
UDP-GT
Menor act.
UDP-GT
Menor act, GT. Defecto
captacion aniones
No actividad cMOAT
Alteracion
excrecion con
almacenamiento
bilirr.
Bilirrubina
> 20 mg/dl
NO conjugada
10 – 20 mg/dl
NO conjugada
2 – 5 mg/dl NO
conjugada
2 – 5 mg/dl
CONJUGADA
2 – 5 mg/dl
CONJUGADA
Dism. Con
fenobarbital
Dism. Con fenobarbital.
Aumenta con ayuno o
ac. Nicotinico
Aum. Con estrogenos
Pigmento en
hepatocitos
centrolob.
Normal
Coproporfirina I > III
Coproporf.
Totales
aumentadas
Aumento isomero
I
Modificadores
Bx hepatica
Normal
Normal
Normal
Bilis
Menor bilirr.
(no conj)
Poca bilirr
(monoglucuron
ato)
Aum. Monoglucuronato
Coproporfirina
s en orina
Pronostico
Malo
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Tratamiento
Transplante
Fenobarbital
Innecesario
Innecesario
innecesario
LESION HEPATOCELULAR

Ictericia
hepatocelular
cronica
Aumentada
Bilirrubina
conjugada
Bilirrubina no
conjugada
Urobilinogeno en
orina
Bilirrubina en orina
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentado
Aumentado
Aumentada
Aumentada
Albumina
Normal
Disminuida
Globulina
Normal
Aumentada
Transaminasas
hepáticas
FAL
Aumentadas
Aumentadas
LDH
>3 veces el valor
normal
Aumentada
>3 veces el valor
normal
Aumentada
Prueba de BSF
Aumentada
Aumentada
APP
Normal
Bajo
Hepatitis toxica:



Ictericia
hepatocelular
aguda
Aumentada
por fcos.
Clorpromazina,
eritromicina,
sulfamidas,
sulfonilureas, AINES,
anticonceptivos
orales.
alcoholica
Hepatitis infecciosa:

Viral
Bilirrubina total
Colestasis
impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno
Intrahepaticas
No Obstructivas
Farmacos
Sepsis
Embarazo
Post Qx
Sarcoidosis
Linfona
Colestasis recurrente benigna
ICC
extrahepaticas
Obstructivas
CBP
CEP
Sarcoidosis hepatica
TBC hepatica
MTS
Abscesos hepaticos
Poliquistosis hep
Enf de Caroli
Fibrosis quistica
*Benignas:
Coledocolitiasis
Colecistitis ag. (mirizzi)
Colangitis
Pancreatitis ag. y cr.
Hidatidosis
Distomatosis
Ascariasis
Enf. Duodenales( ulcera peptica,
diverticulitis, crohn)
*Malignas
Adenocarcinoma de pancreas
Colangio carcinoma
Ampuloma
Linfoma - MTS
ENFOQUE CLÍNICO
En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza
en más del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:
a) Anamnesis;
b) Examen físico;
c) Laboratorio
d) Métodos por imágenes no invasivos
e) Estudios invasivos y endoscópicos.
ANAMENSIS

AHF: para enf. Hereditarias. Colestasis recurrente benigna

Exposicion y contacto: viajes. Factores de riesgo para hepatitis virales.
Transfusiones sanguineas, hemodialisis, trabajador en salud y lbt. Tatuajes

Habitos toxicos: alcohol

Farmacos: Paracetamol, rifampicina, novobiocina, fenotiazinas,
trimetroprimsulfametoxazol, estolato de eritromicina, AINES, esteroides
andrógenos y anticonceptivos orales, isoniacida, alfametildopa.

Edad: hepatitis viral es frecuente en niños, leptospirosis en niños y jóvenes,
obstrucción biliar de origen maligno en pacientes mayores.

Sexo: importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis
esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y
cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.
EXAMEN FISICO
Valoracion del estado general
Estado del sensorio
Piel
Eritema Nodoso
Signos de cronicidad
Evidencia de alcoholismo
Hepatomegalia dolorosa
Higado nodular
Vesicula palpable indolora(signo de
Curivoisier - Terrier)
Vesicula palpable no dolorosa
Examen CV
Adenopatías
Examen ocular
Auscultacion hepatica
Tº, TA, FC, FR, Peso., IMC
Encefalopatia
Ictericia, hiperpigmentacion, lesiones por
racado, equimosis, xantelasmas
TBC, sarcoidosis, sífilis
Edemas, ascitis, circulacion colateral
Hipertrofia parotidea, spiders, atrofia
testicular, contratura de dupuytren,
polinerupatia, eritema palmar
Hep. Aguda viral, alcoholica. Sd. Budd
chiari
cirrosis
Ca. Cabeza de páncreas
Colecistitis
IC, valvulopatias, ingurgitación yugular
Sarcoidosis, linfoma
Anillo de kayser fleischer
Soplos (tu. Vasculares)
Frote (Perihepatitis, abscesos, posterior a
Bx)
LABORATORIO


Citologico:

Hb ,Hto, indices eritrocitarios (anemias, cirrosis, eritropoyesis ineficaz)

Gb:

luecocitosis (proc. Infecciosos). Con neutrofilia es un hallazgo habitual en
hepatitis alcoholica

Leucopenia. Sind. mononucleosiforme.

Eosinofilia
Hepatograma:

Bilirrubina total, directa e indirecta

GOT y GPT: su elevacion indica daño hepatocelular. >10 veces el VN son tipicos de hep
toxicas o viricas. Cociente GOT/GPT >2 pensar en hepatitis etilica

FAL y GGT: marcado aumento en colestasis.

LDH: su elevacion en un pte icterico sugiere hemolisis.

5-NUCLEOTIDASA

APP: descenso por deficit de vitamina K o incapacidad de sintesis del higado. Prueba de
Koller

Proteinograma: descenso de albumina ( funcion hepatocelular) aumento de α2 globulinas
(hepatonecrosis) hipoalbuminemia + hipergammaglobulinemia policlonal (cirrosis)

Otros estudios de laboratorio:

Haptoglobina. Ferremia, transferrina, indice sat. Trasnferrina, ferritina, reticulocitos.
Coombs

Ceruloplasmina, cobre en suero y orina.

α1- antitripsina

Marcadores tumorales: αFP; ACE y CA 19.9

Serologias:


Hepatitis virales. VEB.
Inmunologia:

AC anti nucleares (ANA), Anti mitocondrial(AMA), Anti musculo liso (ASMA), anti microsomas de
higado y riñon (LKM1)
METODOS POR IMÁGENES
ECOGRAFIA:

Es el estudio inicial en todo paciente con ictericia.

Detecta dilatación de la vía biliar en >95% de los casos de col estasis obstructiva
extrahepática, detecta el lugar en el 80% y su causa en un 40% de los casos

Causa de falsos negativos: obstrucción parcial, cirrosis, colangitis esclerosante: la
fibrosis impide la dilatación.
Hallazgos posibles en la ecografía de un pte
ictérico
Alteración hepática difusa o focal
Lesiones solidas o de contenido liquido
Dilatación de la vía biliar extrahepática
Colelitiasis
Engrosamiento de pared vesicular
Distensión vesicular
Coledocolitiasis
Lesiones en cabeza de páncreas


TAC

Permite descubrir dilatación biliar en >95% de los casos.

Superior a ecografía para localizar obstrucción y su causa. Aunque con menor sensibilidad para
detectar enf. Litiasica, ya que solo detecta las cálcicas.
CPRE

Permite la visualización directa del árbol biliar. 95% S y E en el dx de obstrucc. biliar

Útil en sospecha de litiasis, permite su extracción.

Determina mejor que la eco y la TAC la obstrucción extrahepática de vía biliar. 90% S

Desventajas: Más cara, invasiva.

Riesgos: Mortalidad: 0.2 % Pancreatitis: 3 % Hemorragia Colangitis

CTPH

Ecoendoscopia.

Colangiopancreatografia por RM

Gammagrafia
METODOS INVASIVOS

Biopsia Hepatica

Laparoscopia

Laparotomia
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
Historia clinica + examen fisico +
laboratorio+/- ecografia
Hiperbilirrubinemia aislada
Aumento
bilirr. No
conjugada
Aumento
bilirr.
Conjugada
Hiperbilirrubinemia + datos de hepatopatia
Enf Hepatocelular
Enf Colestasica
Hemolisis/ eritropoyesis ineficaz Laboratorio/ ¿Biopsia? ¿Dilatacion Via Biliar?
Enf. De Gilbert
Sind. De Crigler - Najjar
Diagnostico
No
Si
Sind. De Rotor
Sind. De Dubin - Johnson
TC
Ecoendoscopia
Colangio - RM
Clinica
Laboratorio
Ictericia Hepatocelular
Ictericia Colestasica
Mal estado general.
Anorexia
Prurito
Factores epidemiologicos
Xantelasmas
Signos de fallo
hepatocelular
(edema, Ascitis,
encefalop)
Esteatorrea
Aum transaminasas >
aum FAL
Aum Fal > aum
transaminasas
Disminucion APP que no
mejora con vit K
Aumento de GGT
Aumento bilirrubina conj
y no conj
Disminucion APP que
mejora con vit K
parenteral
Aumento bilirr conj. >
aum bilirr no conj
CONDUCTA

La ictericia se asocia con riesgo para desarrollar Insuf renal, dada la
inestabilidad hemodinamica de estos enfermos

Se sugiere mantener una buena hidratacion, evitar hipotension arterial y el uso
de farmacos nefrotoxicos

En casos de esteatorrea por colestasis graves, se debe restringir la ingesta de
grasas a 30-40g/dia e indicar suplementos con TG de cadena media + vit A
(100.000 U/mes) D (100.00 u/mes o 50-100 mg/dia vit D3 via oral) K (10
mg/sem) y E (20 mg/dia VO)

El prurito asociado con colestasis se trata inicialmente con colestiramina 12-20
g/dia (4g antes de las comidas)
MUCHAS GRACIAS
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enfermedades del hígado y vías biliares