Hiperbilirrubinemia
Ictericia Neonatal
Patricia Triviño V.
Enfermera-UACH
Generalidades
 Ictericia. Signo clínico frecuente.
 50 a 60% de RNT presenta ictericia en los
primeros días de vida.
 En el RN prematuro su frecuencia
aumenta a menor edad gestacional.
 Bilirrubina sérica sobrepasa 6 a 7 mg/dl.
 Bilirrubina puede producir daño grave y
permanente al SNC.
Metabolismo de la Bilirrubina
Etiología
Ictericia Fisiológica
 Aparece posterior a las 24 hrs. de vida
 Niveles máximos a los 2-3 días en RNT y 3-4
días en RNPT
 Duración: 10 días en RNT y 14 en RNPT
 Aumento diario inferior a 5 mg/dl
 Tiene una bilirrubina directa < de 2 mg/dl o
30% inferior de bilirrubina total.
Ictericia Fisiológica
Factores:
1. Aumento de la producción de BR
2. Limitaciones en la captación y
conjugación
3. Aumento de la reabsorción intestinal de
bilirrubina no conjugada.
Ictericia Patológica
Enfermedades que producen hiperbilirrubinemia:
 Aumento de la producción de bilirrubina
 Defectos de la conjugación ( Gilbert, Crigler Najjar)
 Alteración del transporte de bilirrubina conjugada fuera del
hepatocito ( galactosemia)
 Obstrucción del flujo biliar: ictericia colestácica, atresia biliar,
quiste del colédoco.
 Enfermedad Hepatocelular
 Ictericia por leche materna
 Hiperbilirrubinemia ideopática del RN
Circulación Enterohepática de la
Bilirrubina
Reabsorción intestinal:
1. Ausencia de bacterias
2. < motilidad intestinal. Ayuno
3. Niveles altos de betaglucuronidasa.
Toxicidad de la Bilirrubina
Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre,
pasa al SNC
Niveles altos de BNC, sobrepasan la
capacidad de unión de la albúmina.
Hipoalbuminemia
factores que alteran unión de albúmina con la
bilirrubina
Toxicidad de la Bilirrubina
Toxicidad de la Bilirrubina
Aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica:
Daño o inflamación ( infecciones, asfixia e
hipercapnea)
inmadurez de la barrera. Prematurez
Toxicidad de la Bilirrubina
Riesgo: Kernicterus----------> Encefalopatía
(1903)
bilirrubínica
Toxicidad de la Bilirrubina
Encefalopatía Bilirrubínica:
 Observada y descrita en enfermedad
hemolítica por incompatibilidad RH
 Cifras altas ( 20 a 30 mg)
 Se describe etapa aguda y crónica
( secuelas graves e invalidantes)
Toxicidad de la Bilirrubina
Encefalopatía Bilirrubínica
ETAPA AGUDA:
Fase I
Fase II
Succión
pobre
Hipotonía
Estupor
Opistotono
Fiebre
Convulsiones
ETAPA CRÓNICA:
• Se presenta en el 1° año de vida.
•Retraso psicomotor
•Hipotonía
•Alteraciones extrapiramidales.
•Sordera total o parcial
Fase III
A veces
normalizalización
del tono
Toxicidad de la Bilirrubina
Factores que disminuyen la capacidad de unión
A-BR
Condiciones Clínicas:
- Prematurez
- Asfixia y acidocis
- Enfriamiento
- hipoalbuninemia
- Infección
- Hemólisis
Sustancias que
compiten con la
Albúmina:
- > ac. Grasos libres
- medios de contraste Rx
- salicílicos
- indometacina
Momento de aparición de la ictericia y
velocidad de ascenso de la Bilirrubina
 Toda ictericia de aparición precoz, antes de las 24
hrs. Debe considerarse patológica.
 Cuando la ictericia aparece en las 1° seis horas de
vida: enfermedad hemolítica por RH.
 Ascensos rápidos de BR en los primeros días de
vida, de más de 5 a 8 mg/24 hrs. es patológica.
 Cuando el ascenso es de 0,5 mg/hora se descarta la
hemólisis.
Progresión cefalo- caudal de la
ictericia
Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl
Adaptado de Kramer: AJDC
1069;118:454 y Finn: Acta Obst.
Gynecol Scand 1975
Incompatibilidad ABO
 Presencia de Ac anti GR transmitido de la madre al feto.
 Los anticuerpos destruyen los globulos rojos: hemólisis fetal y
neonatal.
 20% de los embarazos son incompatibles ABO. Madre con grupo
clásico O-IV y el RN: A II o B III.
 Un porcentaje mínimo de las madres se sensibiliza.
 La mayoría solo requiere fototerapia. Si hay ictericia antes de las
24 hrs., > 14 mg/dl a las 48 hrs. Y > 15 mg/dl con 72 hrs.
Leche Materna e Ictericia
 RN alimentados al pecho
niveles más altos de bilirrubina
y prolongadas.
 Componente lipidico (lipasa
lipoproteína) que libera ácidos
grasos, posible interferencia en
captación y conjugación
hepática de la BR.
 Baja de peso : aumento del
circulo E-H por < de la
motilidad intestinal.
Ictericia del Prematuro
A mayor prematurez, mayor la inmadurez
en el metabolismo de la BR.
Niveles mayores y más prolongados.
Aumentan riesgo de toxicidad. No hay
valores de Br seguros o tóxicos.
Fototerapia preventiva < de 1500 gr.
Exanguinotransfusión
Ictericia del Prematuro
Fototerapia
Prematuros
Prematuros
Prematuros
Prematuros
<1000g
1° 24 hrs
1000-1500g
7-9 mg/dl
1500-2000g 10-12mg/dl
2000-2500g 13-15mg/dl
Exanguinotransfusión
10-12 mg/dl
12-15 mg/dl
15-18 mg/dl
18-20 mg/dl
Ictericia del Prematuro
Indicación de Fototerapia en Prematuros >
1500g
Peso de nacimiento (gr.)
1500-2000
2000-3000
Nivel de BR mg/dl
0-24 hrs 24-48 48-72 hr
5-7
8-10
8-10 12 o +
10-12 14 o +
Exámenes de laboratorio
 Grupo RH y Coombs directo
Bilirrubina Total
Hemograma
RNT con ictericia
No olvidar:
1. Descartar causa patológica de
hiperbilirrubinemia
2. Antecedentes prenatales
3. Características del RN
4. Momento de aparición de la ictericia y
velocidad de ascenso de la BR
5. Exámenes de laboratorio
Atención de Enfermería en
RN con Hiperbilirrubinemia
Valoración
1.- Identificar Grupos de Riesgo
RN con incompatibilidad de grupo clásico
RN con poliglobulia
RNPT
RN con asfixia
RN con obstrucción intestinal
RN hijo de madre RH(-) sensibilizada
RN alimentados al pecho con baja de peso
Valoración
2.- Conocer e identificar condiciones que
aumentan el riesgo de daño cerebral:
Hipoxia
Acidosis
hipotermia
hipoglicemia
anemia
Valoración
3.- Valorar al RN de mayor riesgo con signos
sugerentes a encefalopatía:
 irritabilidad
 alteración de la succión
 hipo/ hipertonía
 trastornos de la t°
 Signos de letargia, hipotonía muscular,
posición opistótono.
Diagnostico de Enfermería
Alteración de los niveles de bilirrubina sérica
circulante.
Alteración del bienestar manifestado por
vinculo familiar interrumpido por
tratamiento terapéutico.
Objetivos
Brindar y propiciar tratamiento en forma
efectiva y oportuna.
Disminuir riesgos y estar libre de
complicaciones.
Fototerapia
Definición: Tratamiento lumínico de elección para
las hiperbilirrubinemias.
Mecanismo de acción: reacciones fotoquímicas. La
bilirrubina absorbe la luz.
 Foto isomerización: isómero natural de la BR no
conjugada---------- isómero polar < tóxico.
 Fotoxidación: Transforma la BR en pequeños
productos polares.
Fototerapia
Usos:
1. Fototerapia permanente (24 hrs/d)
2. Fototerapia intermitente ( 12hrs/d)
3. Fototerapia intensiva ( 2 equipos x 24
hrs/d)
Fototerapia
 4-8 tubos de 20 watts, color blanco o azul .
 La irradiación se mide con radiómetro y debe superar los
5 w/ cm2 en la piel.
 Radiación fluctúa entre 425-475nm.
 Bajo las luces debe existir cubierta de acrílico
 Los tubos no deben exceder las 2 mil horas de uso.
 Debe disponer de sistema de regulación de altura y
posición.
Fototerapia en cuna radiante
Fototerapia en incubadora
Fototerapia
Efectos secundarios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Incremento insensible de pérdida de agua. 20-40% en
RNT. 80-90% en Rnpret.
Aumento del tránsito intestinal. Diarrea acuosa.
Daño ocular . Lesión retiniana.
Eritema cutáneo. Aumenta el flujo sanguíneo cutáneo.
Conjuntivitis
Deshidratación
Daño en función esparmatogénica?
Fototerapia
Equipo de Fototerapia
Radiómetro
Atención de Enfermería RN en
Fototerapia
Objetivos:
 Aumentar la excreción de bilirrubina
 Disminuir número de exanguineotransfusión
 Entregar una atención integral al RN en
fototerapia
Atención de Enfermería RN en
Fototerapia
Diagnostico de Enfermería:
1. Riesgo de alteración de la termorregulación
2. Déficit volumétrico por pérdida anormal de
líquidos o disminución de ingesta
3. Alteración en la eliminación intestinal al uso de
fototerapia
4. Alto riesgo de perdida de continuidad de la piel
5. Alteración de los procesos familiares, apego,
vinculo.
6. Alto riesgo de infección.
Atención de Enfermería RN en
Fototerapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Supervisar y controlar correcto funcionamiento del equipo
Equipo a 40-42 cm del niño o 5 cm sobre la incubadora.
RN debe estar desnudo
Mantener ATN: uso de cúpula térmica, calefactor, cubrir
cuna con sábanas, evitar corrientes de aire.
Cubrir ojos con antifaz. Cambio cada 4 hrs.
Uso de tela permanente en cada sien ( microfoam)
Aseo ocular cada 12 hrs con SF al 0.9%.
Control de temperatura axilar c/ 3-4 hrs.
Cambio de posición máximo cada 4 hrs.
Atención de Enfermería RN en
Fototerapia
10. Controlar y supervisar aporte de nutrientes adecuado.
Más 20%.
11. Valorar y registrar en cada atención: estado de piel,
conjuntiva, presencia de secreciones.
12. No lubricar piel. No aplicar sustancias oleosas.
13 .Observar e interpretar comportamiento del RN.
14. Quitar antifaz al atender y alimentar al RN.
15. Favorecer apego
16. Control de peso diario
17. Cubrir genitales con protector de género o scuro?
Atención de Enfermería RN en
Fototerapia
Evaluación:
1. Observar evolución de la ictericia
diariamente.
2. Interpretar niveles de bilirrubina capilar
Exanguineotransfusión
Recambio Sanguineo
Exanguineotransfusión
Recambio Sanguíneo
Definición:








Eliminación parcial de los hematíes hemolizados y
revestidos por Ac y los reemplaza por glóbulos rojos
del donante que carecen de Antígeno sensibilizante.
Procedimiento realizado en Neonatología.
Sangre total reconstituida irradiada y fresca ( < de 7
días).
Hto: 45-50%
Grupo compatible con sangre materna y del RN.
Grupo O en incompatibilidad por grupo clásico.
Temperatura ambiente.
Tiempo de ejecución: 60-90 minutos.
Instalación de catéter umbilical.
Exanguineotransfusión
Recambio Sanguíneo
Objetivos:
1. Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre
2. Remover bilirrubina del espacio extracelular
3. Disminuir los anticuerpos circulante
4. Disminuir la hemólisis
5. Corregir anemia
6. Aportar albúmina
Volumen de sangre a recambiar:
Peso RN x Volemia x 2
Exanguineotransfusión
Recambio Sanguíneo
Exanguineotransfusión
Complicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hipotensión. Falla cardiaca congestiva
Paro cardiorrespiratorio
Sepsis
Perforación intestinal
Enterocolitis necrotizante
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Exanguineotransfusión
Exanguineotransfusión
Atención de Enfermería
Preparación de Recién Nacido:
 Muestra sanguínea para realizar pruebas cruzadas de compatibilidad
al Bco. sangre. Grupo sanguíneo de RN
 Estabilizar a RN.
 Instalar fleboclisis
 Instalar SNG y aspirar contenido gástrico. Mantener régimen cero.
 Preparación quirúrgica del muñon y abdomen
 Colocar a Rn calefactor radiante.
 Inmovilizar 4 extremidades con pañal, guardando brazos y fijando
con tela adhesiva.
 Instalar monitor cardio-respiratorio, P/A, saturómetro.
 Mantener al RN tranquilo.
 Revisar carro de paro
Preparación de cordón umbilical
Exanguineotransfusión
Atención de Enfermería
Atención durante el procedimiento:
 Reunir y prepara todo el material usar.
 Entibiar la bolsa de sangre en un recipiente con agua termo
regulada.
 Dejar conectada fuente de aspiración hasta el final del
procedimiento.
 Aseo prolijo zona umbilical con clorhexidina
 Presentar material estéril
 Registrar volumen infundido y extraído. Informar totales parciales y
tiempo transcurrido.
 Controlar y registrar signos vitales.
 Informar al médico c/ 1oo cc recambiados para evaluar necesidad
de adm. Gluconato de Ca.
Corte de cordón umbilical
Técnica aséptica
Canalización de vena umbilical
Exanguineotransfusión
Atención de Enfermería
Atención después del procedimiento:
 Se retira inmovilización
 Control completo de signos vitales
 Instalar Fototerapia
 Desinfección del muñon umbilical cada 3 horas
 Mantener SNG a caída libre por 24 horas. Régimen cero.
 Mantener infusión endovenosa. Fleboclisis.
 Observar el estado general del RN
 Observar signos sugerentes de complicaciones: NEC, Onfalorragia,
alteraciones cardiacas.
Exanguineotransfusión
Atención de Enfermería
Medidas de seguridad:
1. Verificar goteo de sangre en el cuenta gotas mientras
el operador llena jeringa con sangre de la bolsa.
2. Verificar salida de sangre hacia el frasco de desecho
cuando el operador saca el volumen sanguíneo
3. No dejar el catéter abierto al aire.
4. El procedimiento no debe durar < de 1 hora, riego de
trastorno hemodinámico.
5. Técnica aséptica.
Fijación de catéter umbilical
Fijación de catéter umbilical
Bibliografía
• Ventura-Junca (2000). Manual de Neonatología.
2ª edición. Editorial Mediterráneo.
• John P. Cloherty. Manual de cuidados
neonatales. 3ª edición. 1999. Pg. 199
• Galleguillos, J. (1987). Manual de cuidados
intensivos neonatales. 1º edición. Editorial
Mediterráneo.
• Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal. Editorial
Mediterráneo. 2004.
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