Síntomas y signos de Enfermedad
hepatobiliar, Métodos paraclínicos
Dr. Juan A. Martìnez Segura
Gastroenterología
Facultad de Medicina U.A.N.L.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA





HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
EXAMENES DE LABORATORIO
ESTUDIOS DE IMAGEN
ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS
 Biopsia hepática
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HISTORIA CLINICA
 Antecedentes Médicos y Quirúrgicos
 Medicamentos
 Historia de transfusiones sanguíneas
 Abuso de alcohol
 Historia heredo familiares
 Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Sangrado fácil
 Peso y apetito
 Fatiga, malestar, adinamia
SIGNOS Y SÍNOTMAS
ENFERMEDAD HEPATICA
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HALLAZGOS FISICOS

CABEZA
 Atrofia de músculos temporales
 Hipertrofia parotidea y glándulas lagrimales
 Ictericia escleral
 Alopecia
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HALLAZGOS FISICOS
 TEGUMENTOS
 Ictericia, huellas de rascado
 Púrpura, áreas equimoticas
 Ginecomastia
 Telangiectasias (angiomas en araña)
• Región facial y nariz
• Tórax anterior
 Eritema palmar
 Palidez por anemia
 Disminución del vello axilar y pubiano
angioma en araña
Eritema palmar
EXAMEN DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HALLAZGOS FISICOS
 MUSCULOESQUELETICO



SISTEMA NERVIOSO





Disminución de masa muscular
Contractura de Dupuytren
Asterixis
Temblor
Encefalopatía
Neuropatía periférica
SISTEMA HEMATOPOYETICO



Equimosis
Sangrado gingival
Diátesis hemorrágica
EXAMEN DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HALLAZGOS FISICOS



ABDOMEN
 Ascitis
 Colateralizacion de venas superficiales
periumbilicales (venas en cabeza de medusa)
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
GENITALES
 Atrofia testicular
EXAMEN RECTAL
 Sangre oculta en heces
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO



Termino inadecuado
Reflejo de diversos procesos patológicos
 Daño de células hepáticas
 Colestasis
 Lesiones hepáticas ocupantes de espacio
 Hemólisis
 Desnutrición
 Daño tisular extrahepatico
Enzimas no especificas de sistema hepatobiliar
 Presentes en varios o múltiples tejidos
 Isoenzimas diferentes
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

CONSIDERACION DE CONTEXTO
 Cuadro clínico (ictericia, dolor abdominal,
medicamentos)
 Valores previos (normales, elevados)
 Estudios complementarios (serologia para
hepatitis virales)
 Estudios de imagen (dilatación de vías biliares,
aspecto del hígado)
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

PANEL DE RUTINA
 Transaminasas
 Glutámico oxalacetica (AST, TGO)
 Glutámico piruvica (ALT, TGP)
 Fosfatasa
 Alcalina
 Bilirrubina
 Total
 Directa
 Indirecta
 Albúmina
 GGt, gamaglutamiltranspeptidasa
 DHL, deshidrogenasa láctica
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

EXAMENES INDIRECTOS
 Tiempo de protrombina
 Amoniaco sérico
 Biometría hemática completa
 Hemoglobina
 Volumen corpuscular medio eritrocitario
 Cuenta plaquetaria
 Frotis de sangre periférica
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

TRANSAMINASAS



GLUTAMICOOXALACETICA (TGO, AST)
 Presente en
• Hígado
• Corazón
• Músculo esquelético
• Riñón
• Cerebro
 Valores normales: 0 – 40 UI / L
GLUTAMICOPIRUVICA (TGP O ALT)
 Presente casi exclusivamente en hígado
 Valores normales: 0 – 29 UI / L
Su elevación refleja DAÑO HEPATOCELULAR
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

FOSFATASA ALCALINA




Enzima derivada de la membrana plasmática
Presente en
 Hueso
 Intestino
 Hígado
 Placenta
Valores normales: 30 – 115 UI / L
Su elevación usualmente refleja trastorno del árbol biliar
 Principalmente colestasis
 Lesiones ocupantes de espacio
 Daño hepatocelular (en menor grado que transaminasas)
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

BILIRRUBINA
 Total
 Valores normales: 0.2 – 1.0 mg / dl
 Directa o conjugada
 Valores normales: 0 – 0.4 mg / dl
 Indirecta o no conjugada
 Valores normales: 0 – 0.6 mg / dl
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

GAMMA GLUTAMILTRANSFERASA
 Gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP)
 Presente en todo el sistema hepatobiliar
 En enfermedades hepáticas, guarda correlación con
el nivel de Fosfatasa alcalina
 Es el indicador mas sensible de enfermedad del
árbol biliar
 Marcador predominantemente de colestasis
 Valores normales: 8 – 37 UI / L
ICTERICIA
alteraciones hepáticas
ICTERICIA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

ALBUMINA
 Proteína serica de mayor importancia sintetizada
por el hígado
 Valores normales: 3.4 – 5.0 g / dl
 Vida media prolongada
 Factores modificadores
 Nutrición
 Factores hormonales
 Presión oncótica del plasma
 Baja en pacientes con cirrosis hepática
 Niveles bajos en estados catabólicos agudos
(infección, trauma) o crónicos (cáncer)
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

GLOBULINAS SERICAS TOTALES




Globulinas alfa, beta y gamma (inmunoglobulinas)
Elevación en padecimientos diversos tanto hepáticos como
extrahepaticos
Elevadas en
 Padecimientos auto inmunes
• Hepatitis auto inmune
 Infecciones hepáticas
• Hepatitis B o C
 Cirrosis
En general, medidas en forma indirecta
 Proteínas totales en suero
• Albúmina + Globulinas
TIEMPO DE PROTROMBINA


El hígado sintetiza casi todas las proteínas que
constituyen los factores de coagulación
Factores I, II, VII, IX, X dependientes de la vitamina K



Prolongado en disfunción hepática




Producción de estos factores
Absorción de vitamina K depende de secreción biliar normal
Síntesis de factores de coagulación
Disfunción de secreción biliar
Prolongación mas temprana que disminución en
albúmina
Valores normales: 12 – 14 seg (testigo 10 seg)
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

AMONIACO SERICO
 Incrementado en pacientes con hepatopatias
 Agudas
 Crónicas
 Alteración del proceso de síntesis de la urea.
 Grados variables de elevación
 No correlacionan con hallazgos clínicos
BIOMETRIA HEMATICA

CELULAS DE LINEA ROJA
 Hemoglobina: Anemia
 Pérdida crónica de sangre
 Deficiencias vitamínicas
 Efecto toxico de alcohol sobre médula
ósea
 Volumen corpuscular medio
 Tiende a encontrarse elevado en ausencia
de pérdida crónica de sangre
BIOMETRIA HEMATICA

PLAQUETAS
 Cuenta plaquetaria
 Disminuida
• Secuestro de plaquetas en bazo por
esplenomegalia con hipertensión portal
• Efecto toxico de alcohol sobre medula ósea
• Disminución del factor estimulante de los
megacariocitos
DESHIDROGENASA LACTICA


Enzima con pobre especificidad
Abundante en
 Células sanguíneas
 Hígado
 Intestino
CASO CLINICO #1



Masculino de 24 años hospitalizado con fiebre, dolor en
cuadrante inferior derecho, náusea, vómito y
leucocitosis
Diagnóstico: apendicitis aguda
El estudiante de Medicina Interna I nota ictericia
escleral. El residente de Cirugía General solicita
pruebas de función hepática para descartar “hepatitis”
CASO CLINICO #1



PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
 TGO
39 UI / L
 TGP
12 UI / L
 Bilirrubina Total
3.4 mg / dl
 Fosfatasa Alcalina
56 UI / L
 Albúmina
3.9 mg / dl
El residente de Cirugía General solicita una ínter
consulta a Gastroenterología con la preocupación de
operar a un paciente con “hepatitis”
El estudiante de Medicina Interna I sugiere un sencillo
estudio de laboratorio para hacer el diagnostico
CASO CLINICO #1



PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
 TGO
39 UI / L
 TGP
12 UI / L
 Bilirrubina Total
3.4 mg / dl
 Fosfatasa Alcalina
56 UI / L
 Albúmina
3.9 mg / dl
Estudio adicional: fraccionar bilirrubina
 Bilirrubina Indirecta
2.9 mg / dl
 Bilirrubina Directa
0.5 mg / dl
Diagnostico: Síndrome de Gilbert
CASO CLINICO #2



Femenina de 19 años que desarrolla malestar, náusea y
vómito acompañados de dolor abdominal vago. Al
examen se encuentra ictericia en conjuntivas y piel
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
 AST
975 UI / L
 ALT
841 UI / L
 Fosfatasa alcalina
139 UI / L
 Bilirrubina total
7.9 mg / dl
 Bilirrubina directa
5.0 mg / dl
 Bilirrubina indirecta 2.9 mg / dl
 Albúmina
3.6 mg / dl
Ecografía de abdomen superior: Normal
CASO CLINICO #2




Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito,
dolor abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
dia 2
 AST
975 UI / L
1127 UI / dl
 ALT
841 UI / L
956 UI / dl
 Fosfatasa alcalina
139 UI / L
186 UI / dl
 Bilirrubina total
7.9 mg / dl
8.9 mg / dl
 Bilirrubina directa
5.0 mg / dl
6.2 mg / dl
 Bilirrubina indirecta 2.9 mg / dl
2.7 mg / dl
Ecografía de abdomen superior: Normal
Se solicita serologia para hepatitis por virus A
CASO CLINICO #2




Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito,
dolor abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA día 3
 AST
1127 UI / dl
 ALT
956 UI / dl
 Fosfatasa alcalina
186 UI / dl
 Bilirrubina total
8.9 mg / dl
 Bilirrubina directa
6.2 mg / dl
 Bilirrubina indirecta 2.7 mg / dl
Serología para hepatitis por virus A: pendiente
Tiempo de protrombina: 14 seg (testigo 11 seg)
CASO CLINICO #2




Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito,
dolor abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
día 4
 AST
1127
624 UI / L
 ALT
956
261 UI / L
 Fosfatasa alcalina
186
112 UI / L
 Bilirrubina total
8.9
5.1 mg / dl
 Bilirrubina directa
6.2
3.2 mg / dl
 Bilirrubina indirecta 2.7
1.9 mg / dl
Serologia para hepatitis por virus A: pendiente
Tiempo de protrombina: 14 seg (testigo 11 seg)
CASO CLINICO #2



Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito,
dolor abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA día 5
 AST
1127
624 UI / L
 ALT
956
261 UI / L
 Fosfatasa alcalina
186
112 UI / L
 Bilirrubina total
8.9
5.1 mg / dl
 Bilirrubina directa
6.2
3.2 mg / dl
 Bilirrubina indirecta 2.7
1.9 mg / dl
Serologia para hepatitis por virus A: Positiva
 Anti IgM vs Hep A = Hepatitis A aguda
CASO CLINICO #3


Masculino de 76 años de edad con tres meses de dolor
epigástrico vago y pérdida de peso de 18 kg. Hace una
semana se agrega ictericia
Pruebas de función hepática
 AST
32 UI / L
 ALT
56 UI / L
 Bilirrubina total
18.8 mg / dl
 Bilirrubina directa
13.9 mg / dl
 Fosfatasa alcalina
878 UI / dl
 Albúmina
1.9 mg / dl
CASO CLINICO #3



Masculino de 76 años con dolor epigástrico, perdida de
peso e ictericia
Pruebas de función hepática
 AST
32 UI / L
 ALT
56 UI / L
 Bilirrubina total
18.8 mg / dl
 Bilirrubina directa
13.9 mg / dl
 Fosfatasa alcalina
878 UI / dl
 Albúmina
1.9 mg / dl
Ecografía de abdomen: dilatación de conductos
intrahepaticos, colédoco (>2 cm de diámetro), y
conducto pancreático distal
CASO CLINICO #3


Masculino de 76 años con dolor epigástrico vago,
perdida de peso (18 kg) e ictericia
Pruebas de función hepática








AST
ALT
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Fosfatasa alcalina
Albúmina
32 UI / L
56 UI / L
18.8 mg / dl
13.9 mg / dl
878 UI / dl
1.9 mg / dl
Ecografía de abdomen: dilatación de conductos
intrahepaticos, colédoco, y pancreático
TAC de abdomen: tumoración en cabeza de páncreas
con obstrucción del árbol biliar
ENDOSONOGRAFÍA CON BIOPSIA
POR AGUJA FINA (BAAF)
CASO CLINICO #4

Femenina de 42 años, obesa, con historia de
cuatro gestaciones que desarrolla dolor súbito
en cuadrante superior derecho, acompañados
de náusea, vómito y fiebre. Al ingreso, se nota
ictericia
CASO CLINICO #4


Femenina de 42 años, obesa, con dolor súbito en
cuadrante superior derecho, náusea, vómito, fiebre e
ictericia
Pruebas de función hepática
 AST
289 UI / L
 ALT
303 UI / L
 Bilirrubina total
7.8 mg / dl
 Bilirrubina directa
5.9 mg / dl
 Fosfatasa alcalina
488 mg / dl
 Albúmina
3.5 mg / dl
CASO CLINICO #4
CASO CLINICO #4



Femenina de 42 años, obesa, con dolor en cuadrante
superior derecho, nausea, vomito, fiebre e ictericia
Pruebas de función hepática
 AST
289 UI / L
 ALT
303 UI / L
 Bilirrubina total
7.8 mg / dl
 Bilirrubina directa
5.9 mg / dl
 Fosfatasa alcalina
488 mg / dl
 Albúmina
3.5 mg / dl
Ecografía de abdomen superior: múltiples litos en
vesícula biliar; colédoco dilatado (1.4 cm de diámetro)
CASO CLINICO #4



Femenina de 42 años, obesa, con dolor en cuadrante
superior derecho, nausea, vomito, fiebre e ictericia
Pruebas de función hepática
dia 2
 AST
289
102 UI / L
 ALT
303
78 UI / L
 Bilirrubina total
7.8
8.2 mg / dl
 Bilirrubina directa
5.9
6.9 mg / dl
 Fosfatasa alcalina
488
412 UI / L
 Albúmina
3.5
3.4 mg / dl
Ecografía de abdomen superior: múltiples litos en
vesícula biliar; colédoco dilatado (1.4 cm de diámetro)
CASO CLINICO #4
CASO CLINICO #4
CASO CLINICO #5


Paciente masculino de 53 años de edad que desarrolla
dolor progresivo en cuadrante superior derecho en los
últimos dos meses; ahora dolor mas intenso, con fiebre
moderada, náusea y vómito. No ictericia
Pruebas de función hepática
 AST
46 UI / L
 ALT
48 UI / L
 Fosfatasa Alcalina
589 UI / L
 Bilirrubina total
1.1 mg / dl
 Bilirrubina directa
0.4 mg / dl
 Albúmina
3.8 mg / dl
 GGTP
398 UI / dl
CASO CLINICO #5
CASO CLINICO #6




Masculino de 38 años que al intentar donar sangre es
rechazado por anormalidades en sus PFHs. Historia de
transfusión sanguínea por accidente automovilístico
hace 11 años. Actualmente sin síntomas
Pruebas de función hepática
 AST
79 UI / L
 ALT
89 UI / L
 Fosfatasa alcalina
62 UI / L
 Bilirrubina total
0.9 mg / dl
 Albúmina
3.8 mg / dl
Ecografía de abdomen superior normal
Anticuerpo contra Hepatitis C positivo
CASO CLINICO #7


Masculino de 43 años de edad, alcohólico crónico, que
es hospitalizado por presentar alteración del estado de
la conciencia, fiebre, y aparente dolor abdominal. Al
examen físico, se observa paciente intoxicado por
alcohol, somnoliento, e ictérico. En abdomen se
observa hepatoesplenomegalia y ascitis abundante
Pruebas de función hepática
 AST
224 UI / L
 ALT
108 UI / L
 Fosfatasa alcalina
135 UI / L
 Bilirrubina total
8.6 mg / dl
 Bilirrubina directa
3.1 mg / dl
 Albúmina
1.5 mg / dl
CASO CLINICO #7


Masculino de 43 años, alcohólico, hospitalizado por
alteración del estado de la conciencia, fiebre, y dolor
abdominal. Examen físico :intoxicado por alcohol,
somnoliento, ictérico; hepatoesplenomegalia y ascitis
Pruebas de función hepática
 AST
224 UI / L
 ALT
108 UI / L
 Fosfatasa alcalina
135 UI / L
 Bilirrubina total
8.6 mg / dl
 Bilirrubina directa
3.1 mg / dl
 Albúmina
1.5 mg / dl
 Tiempo protrombina 23 seg (testigo 10 seg)
 GGTP
342 UI / L
CASO CLINICO #6



Ecografía abdominal
 Hepatoesplenomegalia y ascitis abundante
Endoscopia superior
 Várices esofágicas
Diagnóstico
 Cirrosis con hipertensión portal
 Hepatitis alcohólica
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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA