Manejo de la hiperglucemia en el
internado
Dra. Karina Fuentes
Noviembre 2009
Prevalencia de diabetes en USA es 7.8%
1 de 4 casos no es diagnosticado
 57 millones de americanos adultos tienen alto
riesgo para diabetes tipo 2
El 22% de los pacientes hospitalizados son
diabéticos
Los costos de estas internaciones son de 174
billones de dólares
Los gastos inherentes con la hiperglucemia
relacionada al estrés, son desconocidos
En el 2004
ACE, ADA y AACE desarrollaron
recomendaciones para tratar pacientes
internados
En el 2005
ADA agregó las “Standards of
Medical Care”, apoyando el estricto control
de la glucemia
En el 2006
ADA y ACE formaron el “call to
action” para glucemias en pacientes
internados
Varios estudios mostraron significativa
mejora con el control intensivo de la
glucemia
Recientes estudios destacan el riesgo de
hipoglucemia severa con el control
estricto
Pregunta 1
¿Optimizar el control de la
glucemia en pacientes
internados, mejora los
resultados clínicos?
HIPERGLUCEMIA
• Se asocia, independientemente de la causa, a
resultados adversos
• Ocurre en pacientes con o sin diabetes conocida
• Aparece en enfermedades agudas en pacientes
previamente con glucemias normales =
“hiperglucemia por estrés”
• Variabilidad en el concepto, por diferencias en:
protocolos de administración de insulina, objetivos
glucemicos, poblaciones en estudio, métodos de
medición de glucosa, ajustes de insulina, etc.
Datos derivados de unidades de
cuidados intensivos y post cirugías
Pacientes quirúrgicos en UCI = 80110 mg/dl,
disminuyo morbi-mortalidad (NEJM 2001)
Usando el objetivo anterior, se repitió lo en el año
2006, observándose 6 veces mas hipoglucemia
severa (menos de 40 mg/dl), en el grupo con tto
intensivo
Se disminuyó la morbilidad pero no la mortalidad
en este grupo
Por lo tanto, la hipoglucemia es un factor de riesgo
independiente para mortalidad
VISEP: volume substitution and
insulin therapy in severe sepsis
No hubo disminución de mortalidad
Altos índices de hipoglucemias ( 4.1% en el grupo
con tto intensivo = p menor a 0.001)
Hipoglucemia menor a 40mg/dl, factor de riesgo
independiente para mortalidad (RR 2.2 a los 28 días
de internacion)
NICE- SUGAR: Normoglycemia in Intensive
Care Evaluation-Survival Using Glucose
Algorithm Regulation
 Pacientes críticos clínicos y quirúrgicos, el 95% de
ello con ARM
 La mortalidad a los 90 días fue mas en el grupo
intensivo
 La mayor causa fue cardiovascular
 El grupo intensivo presentó mas hipoglucemias (6.8
vs. 0.5% = p menor a 0.001)
□ Un meta-análisis publicado en JAMA 2008
□ Comparó tto intensivo con objetivos entre 72126mg/dl y tto menos intensivo 150-220mg/dl
□ No hubo diferencias significativa en mortalidad
□ Se observó disminución de la septicemia
□ Aumento de la hipoglucemia, en el grupo intensivo
Datos derivados de pacientes con
infarto agudo de miocardio
HIPERGLUCEMIA
 Se asocia eventos adversos post- IAM
 La reducción de la glucemia per-se, no la
insulinoterapia, mejora los resultados
 Es un marcador de un subyacente de la evolucion
 Mediador de complicaciones después de un IAM
DIGAMI: Diabetes and Insulin-Glucosa
Infusion in Acute Myoardial Infarction
◊ Tto intensivo: 126-196 mg/dl (DIGAMI -1)
◊ Tto intensivo: 126-180 mg/dl (DIGAMI -2)
◊ En ambos estudios se observó disminución de
la mortalidad con controles exhaustivos
HI-5: Hyperglycemia Intensive Insulin
Infusion in Infarction
˜ Pacientes con IAM, 24 hs de infusión de insulina
˜ Glucemias menores a 180 mg/dl (intensivo)
menos de 288 mg/dl (convencional)
˜ No hubo diferencias en mortalidad
˜ Disminución de la incidencia de falla cardiaca y reinfarto a los 3 meses en el grupo con tto intensivo
Datos derivados de pacientes con
otras enfermedades criticas
En pactes con hemorragia subaracnoidea la
hiperglucemia se asoció con deterioro cognitivo
Pacientes con traumatismos severos y glucemia
mayor a 200 mg/dl tuvieron mayor mortalidad
El índice de hipoglucemias fue dos veces mayor en
el grupo intensivo
Datos derivados de pacientes
transplantados
Es muy frecuente observar en estos pacientes
hiperglucemia
Se asocia a mayor riesgo de pérdida y/o rechazo
del órgano.
No se implica la hiperglucemia con mayor
infección o fiebre
Las variaciones glucemias no se correlacionan con
recaídas-relacionadas con mortalidad dentro de
los 200 días post- tx
Datos derivados de manejo de la
glucemia intraoperatoria
En un estudio que involucró 399
pacientes, sometidos a cx
cardiaca, con el tto intensivo ( 80
– 100 mg/dl), no hubo diferencias
en cuanto a los resultados intra y
post-operatorio en ambos grupos.
Datos derivados desde UCI
pediátricas
Es frecuente la hiperglucemia en los niños con
enfermedades criticas
Se correlaciona con mayor mortalidad
Un estudio realizados en neonatos, mostró que
el tto intensivo se asocio a hipoglucemia sin
mejorar la morbi-mortalidad
Otro estudio reportó disminución de la
mortalidad, mejoría en los marcadores de la
inflamación y menos días de internación,
mejorando los valores de glucemia
RESUMIENDO …
▬Hay mucha evidencia que, tomando distintos pact
internados, el mal control de la glucemia está
claramente asociado con malos resultados
▬Aunque se hayan observado frecuentes
hipoglucemias, con valores de 80-110 mg/dl,
ampliar los objetivos y usar protocolos
estandarizados, disminuirían el riesgo de las
mismas
▬Hasta tener mas información disponible, es
importante enfatizar el objetivo de control
glucemico en los pacientes internados
Pregunta 2
¿Cuáles son los objetivos
glucemicos recomendados para
las diferentes poblaciones?
En el paciente internado la glucemia
depende de …
◘ Estado nutricional
◘ De la alimentación
◘ Nivel de conciencia
◘ De la variabilidad en el
monitoreo glucemico
◘ Muchas otras situaciones
Definir los valores de glucemias
alteradas
■ Hiperglucemia = mayor a 140 mg/dl
■ En pacientes sin diagnostico de diabetes, puede ser
debido a estrés
■ Hb A1c entre 6.5 y 7%, sugieren que la diabetes
precede a la hospitalización
■ Hipoglucemia = menor a 70 mg/dl
■ Hipoglucemia severa = menor a 40 mg/dl
Tratamiento de la hiperglucemia en
pacientes críticos
Se recomienda usar bomba de infusión ev continua
Aplicar protocolos de infusión para mayor seguridad
y eficacia
Comenzar a usarla cuando los valores sean mayores a
180 mg/dl
La glucemia debe ser establecida entre 140-180 mg/dl
Objetivos cercanos a 110 mg/dl, no son recomendables
Tratamiento de la hiperglucemia en
pacientes no críticos
 Para aquellos tratados con insulina, glucemia pre-prandial
entre 140 mg/dl, no mayor a 180 mg/dl
 En caso de glucemias cercanas a 100 mg/dl, considerar
reevaluar la dosis de insulina
 Con valores de 70 mg/dl, suspenderla ( a menos que el
evento este relacionado con otros factores, como omisión
de alguna comida, error en la dosis)
 Tener en cuenta: la variabilidad glucemica intrasujeto, el
estado nutricional, la enfermedad de base, las otras
comorbilidades, la medicación usada conjuntamente
Pregunta 3
¿Cuál tratamiento sería el apropiado
para lograr seguros y eficaces valores
de glucemia, en las diferentes
situaciones clínicas?
INFUSION ENDOVENOSA
□ La infusión continua es la forma mas efectiva para
controlar la glucemia, por la corta vida media de la
insulina ev
□ La transición a sc se puede hacer cuando el paciente
ingiera regularmente o se lo pasa a sala común
□ El 75-80% de la dosis diaria usada se la divide entre
basal y pre-prandial
□ La dosis sc debe ser administrada cada 1-4 hs,
después de suspendida la infusión ev para evitar
hiperglucemias
□ El régimen recomendado sc: es el basal, nutricional
(pre-prandial) y el suplementario (correcciones)
□ Con los pacientes con bomba sc, se indica retirarla,
mientras estén internados, salvo que haya personal
entrenado para el manejo
□ Para los que reciben nutrición enteral o parenteral, se
aconseja el uso de insulina basal-correcciones,
manejando valores cercanos a 160 mg/dl
Pregunta 4
¿Es seguro el manejo de la
hiperglucemia en pacientes
internados?
Situaciones clínicas de riesgo:
 Cambios en el consumo de carbohidratos (NxB)
 Cambios en la medicación (se agregan corticoides)
 Fallas en los esquemas de ajustes de insulina
 Uso prolongados de los esquemas de ajustes
 Poca comunicación cuando el paciente es trasladado a
deferentes pisos
 Errores de escritura o trascripción
¡CUIDADO!
◙ ANCIANOS
◙ MALNUTRIDOS
◙ HISTORIA DE HIPOGLUCEMIAS
SEVERAS
◙ NEUROPATIA AUTONOMICA
◙ INSUFICUENCIA CARDIACA
◙ FALLA RENAL Y/O HEPATICA
ES COMUN QUE SE PRIORICE LA
PATOLOGIA DE BASE ANTES QUE LA
DIABETES, MAS, EN AQUELLOS
PACIENTES SIN DIAGNOSTICO
PREVIO O CON PRE DIABETES
♣ Para el uso de infusión ev se aconseja medir la
glucemia cada 30 min a 2 hs según el estado del
paciente
♣ A la insulina basal se la aconseja usar BT y agregar
las correcciones según las comidas
♣ Para los que estén con apoyo nutricional,
monitorizar la glucemia cada 4-6 hs y usar las
correcciones (tener en cuenta si la nutrición es
continua o cíclica)
Pregunta 7
¿Cuál es la mejor estrategia a la
hora de externar al paciente?
□ La transición para externar al pacte es
un punto clave en el manejo de la
diabetes y comienza en el mismo
momento que se interna
□ La hospitalización provee una única
oportunidad para educar al paciente
en su auto cuidado
Áreas para tener en cuenta a
revisar previo al alta
 Nivel de entendimiento en relación al dx de
diabetes
 Manejo del auto monitoreo y metas
glucemicas en domicilio
 Definición, reconocimiento de síntomas,
tratamiento y prevención de hipo e
hiperglucemias
 Identificación de los educadores que podrán
asistirlo post-alta
 Información nutricional adecuada
 Como, cuando, donde y cuanto…. en
referencia a la insulinoterapia
 Manejo de la glucemia y la medicación
durante los días de enfermedad
 Manejo de los insumos: agujas, lancetas,
jeringas, pen, etc.
 Aclaración de los eventos adversos de la
medicación usada
 Dar instrucciones escritas
CONCLUSIONES …
La insulinoterapia se debe iniciar cuando
la glucemia sea persistente y con valores
a partir de 180 mg/dl
La glucemia se debe mantener entre 140180 mg/dl
La infusión endovenosa es la forma
preferida de administración
Se deben protocolizar los esquemas para
administración de insulina y controles de
glucemia para minimizar las hipoglucemias
En pacientes no críticos los objetivos son
los mismos, salvo en aquellos en condición
terminal o con comorbilidades severas
No usar antidiabeticos orales durante la
internacion
Hacer esquemas de administración sc,
usando basal y pre-prandial
Tener capacidad de tomar desiciones día a
día
¿CUAL ES EL OBJETIVO
GLUCÉMICO?
En pacientes críticos, los niveles
de glucosa deben ser mantenidos
tan cerca como sea posible de la
euglucemia, por medio de
tratamiento intensivo de insulina
S/C ó con infusión IV.
PACIENTES EN TRATAMIENTO
CON HIPOGLUCEMIANTES
 SULFONILUREAS: SUSPENDER 1 DÍA ANTES
 METFORMINA: SUSPENDER 1-2 DÍAS ANTES. RECOLOCAR 72 Hs PO
 CIRUGIA MENOR:
 CONTROL GLUCEMICO
 INSULINA SUBCUTANEA CORRIENTE- INFUSION CONTINUA
 CIRUGIA MAYOR Y/O MAL CONTROL :
 CONTROL GLUCEMICO
 INSULINA INFUSION CONTINUA
PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA

CIRUGIA MENOR:
□ MONITOREO
□ INSULINA SUBCUTÁNEA / INSULINA EN INFUSION
CONTINUA
□ PO: SUSPENDER INFUSION 2-3 HS POST REINICIO DE
LA INSULINA SUBCUTÁNEA

CIRUGIA MAYOR:
□
□
□
□
INTERNACION 1 – 2 DIAS PREVIO A LA CIRUGIA
EVALUACION
INFUSION CONTINUA
PO: SUSPENDER INFUSION 2-3 HS POST REINICIO
DE LA INSULINA SUBCUTÁNEA (intermedia o larga
duración)
PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE
INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P.Cba.)
ALGORITMO A
ALGORITMO B
ALGORITMO C
Glucosa
Sanguínea
Bomba
de
Infusión
ml/hs.
Concentr
de
Insulina
u/hs.
Bomba de
Infusión
ml/hs.
Concentr
de
Insulina
u/hs.
Bomba de
Infusión
ml/hs.
Concentr
de
Insulina
u/hs.
+ 250
15
1.5
30
3
60
6
200-249
10
1
20
2
40
4
150-199
8
0.8
15
1.5
30
3
120-149
6
0.6
10
1
20
2
100-119
4
0.4
8
0.8
10
1
70-99
2
0.2
4
0.4
8
0.8
- 70
1
0.1
2
0.2
4
0.4
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Manejo de la hiperglucemia en el internado