Control de
glucemia en
pacientes críticos
Dr. Andrés Blanco
Causas de Hiperglucemia en
pacientes críticos
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•
•
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Aumento del Cortisol
Aumento de Catecolaminas
Aumento de Glucagon
Aumento de Hormona de Crecimiento
Gluconeogenesis
Glucogenolisis
Insulino resistencia
• La evidencia actual demuestra
que la hiperglucemia no
controlada en los pacientes
críticos se asocia con peores
resultados en cuanto a la
evolución
Efectos de la Hiperglucemia
tanto al ingreso como en la evolución
• Trauma
- Aumento de la mortalidad, de la estadía en
internación y en terapia intensiva; y de las
infecciones nosocomiales
- En el traumatismo encefalocraneano hay mala
evolución neurológica y aumento de presion
intracraneana
- Los pacientes con hiperglucemia de causa médicoquirúrgica con hiperglucemia presentan mayor
mortalidad que los normoglucemicos
Control de Glucemia
• El nivel óptimo de glucemia es tema de
controversia
• Numerosos trabajos han comparado
diferentes niveles de glucemia en
diferentes poblaciones de pacientes
críticos
Control de Glucemia en Pacientes
Postquirúrgicos
• Leuven surgical trial:
-1548 pacientes postquirúrgicos en terapia intensiva a dos grupos:
manejo conservador de glucemia (objetivo glucemia 180-200) y sólo
utilizaban infusión de insulina cuando glucemia mayor a 215 vs.
Infusión continua de insulina (objetivo de glucemia 80-110)
-A todos los pacientes el primer día les suministraron 200-300 gr de
glucemia endovenosa y a los que recibían nutrición enteral se les
añadió nutrición parenteral.
-Resultados: los valores medios de glucosa fueron significativamente
menores en el grupo de infusión continua de insulina (103 vs 153)
-La mortalidad fue significativamente menor en el primer grupo (4,65
vs 8%). El beneficio fue mayor en los pacientes internados en UTI más
de 5 días.
-La mortalidad global fue menor en el primer grupo (7,2% vs 10,9%)
-La infusión continua de insulina disminuyó los eventos de
polineuropatía, insuficiencia renal, necesidad de transfusión e
infecciones de origen vascular
Van den Berghe et al. Intensive insuline therapy en
critically il patients.NEJM 2001,345:1359
Control de Glucemia en Pacientes
críticos de causa médica
• Leuven medical trial
-1200 pacientes críticos de causa médica en dos grupos:
manejo conservador de glucemia vs infusión continua de
insulina con los mismos objetivos de control que en el otro.
-Resultados: la glucosa media fue menor en el grupo de
infusión de insulina (105 vs 160)
-No hubo cambios en la mortalidad hospitalaria (37,3% vs 40%)
-La infusión de insulina redujo la estadía en terapia intensiva y
hospitalaria, la duración en ventilación mecánica y la
insuficiencia renal.
-La hipoglucemia fue mas común en el grupo de infusión de
insulina.
Van der Berghe et al. Intensive insuline therapy in the
medical ICU.NEJM.2006;354:449
Control de Glucemia en Pacientes
críticos de causa médica
• The corticorteroid and intensive insulin therapy for
septic shock (COIITSS)
-509 pacientes con shock séptico que recibian corticoides mas
infusión continua de insulina o manejo conservador de
glucemia como en los trial de Van der Berghe
-Resultados: no hubo diferencia en la mortalidad, en la estadía
en terapia intensiva, días ventilación mecánica ni días con
requerimientos de vasopresores.
COIITSS Stydy Investigators, Annane et al.JAMA
2010;303:341
•
Control de Glucemia en Pacientes
Críticos
de
causa
mixta
NICE SUGAR trial: Normoglucemia in Intensive Care Evaluation
Survival using Glucose Algorithm Regulation
-6104 pacientes de causa mixta en dos grupos:
-infusión de insulina (objetivo de glucemia 81-108 ) y manejo conservador
de glucemia (menor de 180)
-Resultados: el grupo de infusión continua tuvo valores menores de
glucemia (115 vs 144), con menor mortalidad significativa a 90 días (27,5
vs 24,9%) y mayor cantidad significativa de eventos de hipoglucemia (6,8
vs 0,5 %)
NICE-SUGAR,Finfer et al.NEJM 2009;360:1283
•
VISEP trial: Volume Substitution and insulin therapy in severe
sepsis
-2 grupos: manejo conservador (180-200) vs infusión continua de insulina
(80-110).
-Resultados: glucemia media fue menor en grupo de infusión de insulina
La hipoglucemia (glu menor de 40 mg%) fue mayor en el grupo de insulina
No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días
No hubo aumento de mortalidad estadísticamente significativa a los 90
días en el grupo de infusión de insulina
Brunkhost FM et al.NEJM 2008;358:125
Recomendaciones Finales
• Objetivo de glucemia entre 140-180 mg% en la
mayoría de los pacientes críticos dado que este
rango evita la marcada hiperglucemia y minimiza la
hipoglucemia. (grado 1 A)
• La hiperglucemia definida como valores mayores de
180-200 mg% se asocia a malos resultados en
cuanto a la evolución
• La infusión continua con insulina (objetivo 80-110
mg%) aumenta significativamente los eventos de
hipoglucemia severa, aunque no está demostrada su
incidencia en la mortalidad
Recomendaciones Finales
• Se recomienda un objetivo de glucemia entre
140-180 mg% mas que un control liberal
(180-200 mg%) (grado 2 C)
• Se debe miniminar el uso de fluidos que
contengan glucosa para alcanzar los
objetivos de glucemia y utilizar la insulina
sólo cuando sea necesario
Protocolo de infusión de insulina ev
•Objetivo general: glucemia 140-180 mg/dl
•Preparación: insulina o análogos de acción rápida
100 UI en 100 ml de solución 0,9% NaCl en infusión
endovenosa
•Comienza cuando no se alcanza el objetivo glucémico
•Finaliza cuando el paciente se alimenta y recibe la primera
dosis de insulina basal y correcciones en forma
subcutánea
Protocolo de infusión de insulina ev
Protocolo de infusión de insulina ev
•Bolo inicial y tasa de infusión según algoritmos
Dividir glucemia inicial por 100
ej. Glucemia 400 mg/dl / 100: bolo de 4 UI
Infusión según algoritmo 1: 6 ml/h
•Aportar 5-10 g glucosa / hora de dextrosa 5% o
Dextrosa 5% en sol fisiol a 100 ml/h o
aportes nutricionales (enteral o parenteral)
Protocolo de infusión de insulina ev
•Algoritmo 1 para la mayoría de los pacientes
•Algoritmo 2 si no se controla con el 1 o pacientes
sometidos a CRM, transplante, tratamiento con corticoides
a altas dosis o altos requerimientos de insulina previa
•Algoritmo 3 y 4 si no se controla con el anterior
•Se rota de uno a otro si las glucemias no se controlan
según el objetivo o cuando no modifica en 60 mg/dl dentro
de la hora del ajuste
•Monitoreo una vez por hora si glucemia venosa es < 500
hasta alcanzar el objetivo. Luego cada dos y cuatro horas
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