Mª Angeles Méndez Trías
Mujer de 63 años diabetes mellitus tipo2
12 años de evolución
IMC 32
No complicaciones macro ni microvasculares.
Otros FRCV: HTA dx a los 54 a. Obesidad
Tratamiento actual: MTF dosis plenas +
Glibenclamida 15 mgrs/día
Ultimas Hb A1c 8,2%, 8,4%.
HbA1c (%)
<7%
Glucemia basal y preprandial (mg/dl)
70‐130
Glucemia posprandial (2 h)
< 180
Edad
Duración de la diabetes mellitus, presencia de
complicaciones o comorbilidades
HA1c
≤ 65
años
Sin complicaciones o comorbilidad grave
<7%*
> 15 años de evolución o con complicaciones o
comorbilidad grave
<8%
≤ 15 años de evolución sin complicaciones o
comorbilidad grave
<7%
> 15 años de evolución sin complicaciones o
comorbilidad grave
7-8%
Con complicaciones o comorbilidad grave
<8,5%**
66-75
año
> 75
años
<8,5**
Paciente menor de 70 años
sin comorbilidad ni complicaciones macro‐microvasculares
menos de 10 años de evolución
<6,5
Mayores de 70 años
<7,5
Comorbilidad o complicaciones macro‐microvasculares
Más de 10 años de evolución

Añadir un tercer antidiabetico oral (ADO)

Suspender tratamiento con ADO e iniciar
insulina mixta (30/70 por ejemplo)

Iniciar una terapia combinada (insulina basal
y ADO)

Iniciar insulinoterapia intensiva
Farmaco
Sulfonilureas
HbA1c
1,5-2
Secretagogos de accion rapida (Repaglinida)
1,3
Metfortmina
1,5-2
Inhibidores de la alfa glicosidasa
0,5-1
Pioglitazona
1-1,5
Inhibidores de la DPP4(Gliptinas)
0,6-1
Agonistas de la GLP1
0,6-1




Inercia terapéutica.
Falta de tiempo y falta de conocimiento en el
manejo de la insulinización.
Rechazo por parte del paciente.
Los efectos secundarios de la insulina
(hipoglicemia y ganacia de peso)



Asociamos insulina a los ADO
Insulina retardada dosis única nocturna:
NPH o análogos.
10-15 unidades, o bien 0,15 U /Kg./día
Tipo
Humana NPH
Nombre comercial
Numulita NPH
Inicio
Pico
Duracion
60-90’
6-8 h
14-16 h
60-90’
6-8
14-16
Insulatard
Analogo SILP
Humalog basal
Analogo glargina Lantus
2-4 h
22-24
Analogo detemir
2-4h
18-22
Levemir
Medir glucemia capilar (GC) en ayunas.
Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta
que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180
mg/dl aumentar 4UU cada 3 días
Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70 mg/dl,
reducir la dosis nocturna en > 4 UU o un
10% si la dosis es > 60 UU
HbA1c > 7% después de 2 – 3 meses
glucemia capilar en ayunas 70 -130 mg/dl
medir GC 2 h después De, Co y Ce.
Según valores se añadirá una segunda dosis
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post
desayuno: añadir insulina rápida o mezcla antes
desayuno.
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida:
añadir insulina NPH antes desayuno o rápida
antes comida.
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena:
añadir insulina rápida o mezcla antes cena.
Iniciar insulina rápida 4 UU
incrementar 2 UU cada 3 días
GC postprandial <180 mg/dl
Hombre de 58 años analitica de rutina al
ingreso 291.
Hace 11 años se detecta en el hospital
hiperglicemia moderada a raiz de
colecistetomia, se recomienda dieta que el
paciente sigue al inicio, en la analitica
posterior a los 3 meses glicemia normal. No
sigue controles posteriores.


Se interroga por clinica de insulinopenia dada
la cifra cercana a 300, refiere polidipsia y
poliuria, sequedad de boca
Glicemia capilar 325 tras el desayuno,
glucosuria +++, cetonuria ++

IMC 26 (Peso 74 Kgr)

TA 126/76




Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de
peso) + glucemia plasmática al azar > ó = 200mg/dl (11,1
mmol/l)
· Glucemia basal >ó= 126 mg/dl (7 mmol/l) en dos
determinaciones en días diferentes, en plasma venoso, tras 8
horas de ayuno y reposo nocturno*
Glucemia a las 2h de un TTOG con 75g de glucosa >ó=
200mg/dl (11,1 mmol/l) en dos determinaciones en días
diferentes*
· HbA1C ≥6,5%*
* Se requieren dos determinaciones en dos momentos diferentes

Dados los sintomas de insulinopenia decidimos
insulinizar

NPH 0,15/Kgr/dia o Glargina 10 unidades

Controles basales hasta subiendo dosis e 2 en 2
cada 3 días si basales superior a 130 o aumentar
4 unidades si superiores a 180.

Objetivo Glicemia basal <130

Podriamos añadir ademas Metformina ½ en
comida y cena






Se llega a dosis de 24 unidades de insulina
glargina.
Paciente actualmente asintomático
Autocontroles Glicemia capilar en ayunas
diaria durante la fase de titulación y en
general solicitamos un perfil de 6 puntos
cada 2 semanas
126/138; 88/112; 146/174
118/149;101/116;132/166
Hemoglobina glicada 7,3%





Fracaso de tratamiento con ADO a pesar de
dosis plenas
Descompensación hiperglicemicas
agudas:Cetoacidosis, complicacion
hiperosmolar.
Sintomas de insulinopenia perdida de peso no
expliclable por la dieta o cetonuria intensa.
Embarazo
Enfermedades intercurrentes:sepsis, IAM,
cirugia mayor,traumatismo grave,intolerancia
oral , insuficiencia cardíaca, hepática, o renal
aguda
Mujer de 68 años
hipertensa con buen control Enalapril 20
+hidroclorotiazida 12,5
Dx diabetes a los 55 años por analitica rutina
HBA1c previa HbA1 post Peso prev Peso post
Normas dieteticas
7,6%
6,5%
69
Metformina
7,4 %
6,3 %
Insulina glargina Met
8,4 %
7,1 %
Dos dosis mezcla
7,8 %
7,7 %
Insulina glargina Met
8,5 %
7,6
68
Basal plus
7,6
7,2
69
70
63
Muchas gracias
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CASO 1