Las Recomendaciones de la
ADA/EASD sobre el Uso de
Insulina en la Diabetes Tipo 2
El uso de insulina en
Diabetes tipo 2
Pregunta para el
control de respuesta interactivo
En la actualidad, aproximadamente ____ de
mis pacientes con diabetes tipo 2 se están
aplicando algún tipo de insulina.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
>50%
40-50%
30-40%
20-30%
10-20%
0-10%
Tipos de insulina
1. De acción rápida
2. De acción corta
3. De acción intermedia
4. Premezclada
5. De acción prolongada/análogos de acción
prolongada
Pregunta para el control
interactivo
Cuando se trata de insulina de primera
línea, yo tiendo a recetar:
1. Una insulina de acción intermedia con insulina
de acción rápida según se necesite
2. Una insulina de acción prolongada o de
acción ultralenta, con una insulina de acción
rápida según se necesite
3. Una insulina premezclada
Tipos de insulina
De acción rápida
De acción corta
(por ej., aspart, lispro,
glulisina)
(por ej., insulina regular)
10-15 min
30-60 min
60-90 min
2-4 horas
4-5 horas
5-8 horas
Inicio
Pico
Duración
Tipos de insulina
Acción
intermedia
Acción
prolongada
(por ej., NPH,
lente)
(por ej., ultralenta)
Inicio
1-3 hora(s)
3-4 horas
1,5-3 horas
Pico
5-8 horas
8-15 horas
No hay pico con
glargina, pico
dependiente de la
dosis con detemir
Análogos de
acción
prolongada
(por ej., glargina, detemir)
Duración Hasta 18 horas 22-26 horas
9-24 horas (detemir);
20-24 horas
(glargina)
Tipos de insulina
Premezclada
(por ej. 75% NPL / 25% lispro,
70% APS / 30% aspart,
70% NPH / 30% regular/NPH)
Inicio
Pico
Duración
Suministra tanto acción de insulina
basal como en las comidas análogos de
acción rápida o corta e intermedia
Ventajas de la terapia con insulina
• El más antiguo de los medicamentos
disponibles en la actualidad, cuenta con la
mayor experiencia clínica
• La terapia más eficaz para reducir la
glucemia
– Puede reducir cualquier nivel elevado de
HbA1c
– No hay una dosis máxima de insulina más
allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico
• Efectos beneficos sobre los niveles de
triglicéridos y colesterol HDL
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
0,34 mmol/l
(30 mg/dl) p=0,07
n=15
2
1,8
1,6
1,51
1.39
1,3
1,2
1,17
1,2
1,1
1
1
Basal
0,22 mmol/l
(19 mg/dl) p=0,07
n=15
1,4
1,85
1,4
1,5
HDL-C (mmol/L)
Nivel de triglicéridos (mmol/l)
Efecto de la insulina sobre los
niveles de triglicéridos y de C-HDL
Mes 9
Triglicéridos
Basal
Mes 9
C-HDL
Adaptado de Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:334-40.
Desventajas de la terapia con insulina
• Aumento de peso ~ 2-4 kg1
– Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa
• Hipoglucemia1
– Los índices de hipoglucemia grave en pacientes con
diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de
control (RCT)…1
 DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes año
 DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-año
─ Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser
superiores2-5
1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.
3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.
4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756.
5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245.
Equilibrio entre buen control glucémico y
bajo riesgo de hipoglucemia…
Control glucémico
Hipoglucemia
Selección de una insulina con bajo
riesgo de hipoglucemia
• Los análogos de la insulina con perfiles
más largos y sin pico pueden disminuir el
riesgo de hipoglucemia…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Índices de hipoglucemia para la insulina
premezclada en comparación con la
insulina de acción prolongada
p<0,05
3
p<0,05
45
3,4
40
43
35
2,5
% de sujetos
Episodios por paciente-año
3,5
2
1,5
1
30
25
20
15
16
10
0,5
0,7
0
5
0
BIAsp 70/30
(n=117)
Glargina
(n=116)
BIAsp 70/30
(n=117)
Glargina
(n=116)
Adaptado de Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.
Indice de hipoglucemia
(Eventos/100 Paciente-año)
Análisis de meta-regresión de 11 RCT
Índice de hipoglucemia en pacientes
con diabetes tipo 2 (n=3.083)
200
p=0.021
150
Insulina NPH
100
50
Insulina glargina
0
6
7
8
9
10
Adaptado de Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
HbA1c 7% sin hipoglucemia (punto final
compuesto) en dos estudios de tratamiento
“Treat-to-Target”
30
33,2
25
26,7
20
15
10
5
0
35
p<0,05
Insulina
glargina
NPH
Dosis una vez al día1
Definición de hipoglucemia: niveles de glucosa
≤4 mmol/L (72 mg/dL) o que requieren ayuda
Porcentaje de pacientes
que alcanzan HbA1c 7%
Porcentaje de pacientes
que alcanzan HbA1c 7%
35
30
25
26,0
p=0.008
20
15
16,0
10
5
0
Insulina
detemir
NPH
Dosis dos veces al día2
1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.
2. Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:1269-74.
Índices de hipoglucemia para insulina
premezclada vs. insulina de acción prolongada
+ ADO
Eventos por paciente-año
Cantidad promedio de eventos hipoglucémicos confirmados por
paciente-año en un estudio de 28 semanas
6
5
p=0,0009
5,73
Insulina premezclada
Insulina glargina + ADO
4
3
2
2,62
p=0,0449
1
1,04
p=0,0702
0,05
0,00
0,51
0
Sintomática
Nocturna
Grave
Adaptado de Janka et al. Diabetes Care 2005;28:254-9.
Algoritmo de tratamiento de la
ADA/EASD para la iniciación y el
ajuste de la insulina
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulina
• Comenzar con …
– Insulina de acción intermedia a la hora de
dormir, o
– Insulina de acción prolongada a la hora de
dormir o de mañana
Los regímenes de insulina deben ser
diseñados tomando en cuenta el estilo de
vida y los programas de alimentación
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulina
(continuación)
• medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis
hasta que se encuentre dentro del rango
deseado
– Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
– El aumento típico de la dosis es de 2
unidades cada 3 días, pero si la glucosa en
ayunas es >10 mmol/L (>180 mg/dL), se
puede aumentar en incrementos mayores
(por ej., 4 unidades cada 3 días)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulina
(continuación)
• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en
ayuno es <3,89 mmol/L (70 mg/dL)…
– Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4
unidades o en un 10% si la dosis es >60
unidades
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Después de 2-3 meses…
• Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir la HbA1c
cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Segundo Paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Segundo Paso…
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Segundo Paso: Intensificación de la insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (FBG) son
superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro
del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa
sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar
una segunda inyección :
– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango,
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango,
agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en
el almuerzo
– Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango,
agregar insulina de acción rápida en la cena
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Hacer ajustes
• Generalmente, se puede comenzar con
~4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3
días hasta que la glucosa sanguínea esté
dentro del rango
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Autotitulación de la insulina
• La evidencia obtenida de varios Ensayos
Aleatorios de Control (RCT) indica que la
autotitulación basada en el automonitoreo de la
glucosa sanguínea (SMBG)…
–
–
–
Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
Puede mejorar las reducciones en la glucosa
plasmática en ayuno (FBG)1,2
No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
1. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
2. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3. Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Después de 2-3 meses…
• Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada
3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Tercer Paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Tercer Paso…
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen;
medir HbA1c cada 3
meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Tercer Paso:
Mayor intensificación de la insulina
• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las
comidas y si está fuera del rango, es posible que se
necesite agregar una tercera inyección
• Si la HbA1c aún es ≥ 7%
– medir los niveles postprandiales a las 2 horas
– Ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Insulina premezclada
• No se recomienda durante el ajuste de la
dosis
• Se puede usar antes del desayuno y/o cena
si la proporción de insulina de acción rápida
e intermedia es similar a las proporciones
fijas disponibles
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Mensajes clave
• La insulina es el agente anti-hiperglucémico
más antiguo, más estudiado, y más efectivo,
pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg)
e hipoglucemia
• Los análogos de la insulina con perfiles más
largos y sin picos pueden reducir el riesgo de
hipoglucemia en comparación con la insulina
NPH
• No se recomienda la insulina premezclada
durante el ajuste de la dosis
Mensajes clave (continuación)
• Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una
insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o una
insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de
mañana
• Después de 2-3 meses, si los niveles de FBG están
dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c ≥7%, medir la
glucosa sanguínea antes del almuerzo, de la cena y de la
hora de dormir y, según los resultados, agregar una
segunda inyección
• Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de
las comidas está fuera del rango, es posible que se
necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es
≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
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Las Recomendaciones de la ADA/EASD sobre el