ANGINA ESTABLE:
Tratamiento invasivo Vs.
conservador (A favor)
Carlos E Uribe L.
Cardiólogo Intervencionista
Clínica Cardiovascular Santa Maria
Balon Solo Vs. Tto medico
• PTCA vs Tto medico:
– VA – ACME trial: a 6 meses libres de angina
46% tto medico vs 64% PTCA (p 0.01)
– RITA-2: Enf de 1 vaso + angina
PTCA
Medical
OR
P
Muerte/MI
32 (6.3%)
17 (3.3%)
1.91
0.02
CABG
40 (7.2%)
30 (5.8%)
1.24
-
Post-rand PTCA
62 (12.3%)
101
(19.9%)
0.62
0.001
Any PTCA
533
(>100.0%)
101
(19.9%)
5.28
<<0.0001
Total procedures
577
131
4.50
<<0.0001
* N Engl J Med 1992;326:10-6.
* RITA-2 Lancet 1997
RITA - 2
Balón solo Vs. Tto medico
• Estudio AVERT.
– Atorvastatina 80 mgs vs PTCA con tto lipidico leve
– Mayor numero de eventos isquemicos por
revascularizaciones (restenosis) después de los 6
meses. (p= 0.03)
– Controversial.
• Sesgos del seguimiento
– Busqueda de restenosis
• Grupo tratamiento fue
muy seleccionado
* Pitt et al. NEJM 1999
PTCA vs tto medico
• Meta-analisis de ACTP vs tto medico de
6 RCTs de un total de 2000 pts
* Bucher et al BMJ 2000
Conclusiones Balón vs. PCI
• Mayor mortalidad e infarto por cierre abrupto
y disección por el balón en los estudios
iniciales (resuelto con los stents).
• Mejor calidad de vida libre de angina con
PTCA antes de los 6 meses.
• Mayor numero de reintervenciones luego de
los 6 meses por restenosis (Resuelto en
parte con los stents medicados).
Stents convencionales vs tto
medico
•
No hay estudios definitivos aun…
COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization And
Aggressive DruG Evaluation
Un Estudio Norte Americano
19 hospitales no VA en USA
50 Hospitales
15 Hospitales VA
2,287 pacientes
reclutados entre
6/99-1/04
16 Hospitales Canadienses
Hipotesis
PCI + Tratamiento medico optimo
Sera superior al
Tratamiento medico optimo solo
COURAGE
Punto Primario:
• Muerte o IM no fatal
Punto Secundario:
• Muerte, IM, o ACV
• Hospitalizacion
• Costo, Utilizacion del recurso.
• Calidad de vida, incluyendo Angina
• Costo efectividad.
Angina Canada
III
Porcentaje de
Pacientes en
cada clase…
21%
I
42%
II
37%
Severidad de la Enfermedad
30%
31%
1 VD
3 VD
2 VD
39%
1 VD
2 VD
3 VD
AL FIN Y AL CABO, UNO COMO
MEDICO LO QUE BUSCA ES……
CALIDAD DE VIDA
PARA EL
PACIENTE!!!!!
Seattle Angina Questionnaire* resultados
Puntajes
Limitacion Fisica
•6 mo
•12 mo
•36 mo
Frecuencia de
Angina
•6 mo
•12 mo
•36 mo
Calidad de Vida
•6 mo
•12 mo
•36 mo
PCI
TTO
Medico
p
76
76
74
73
72
71
0.0019
0.010
0.046
85
87
88
82
83
86
0.0041
0.0001
0.0777
73
75
77
70
71
75
0.0005
0.0006
0.051
Weintraub WS. American College of Cardiology 2007 Scientific
Sessions. March 27, 2007.
Sin embargo…
• No todas las lesiones son iguales:
– No es lo mismo una DA proximal que una ACX distal…
• No es lo mismo una enfermedad de 3 vasos que
una de 1 solo vaso, ambas pueden comportarse
sin embargo como angina estable…
• Con los stents y tto medico… lo importante no es
la mortalidad (ambas son iguales), sino calidad de
vida del paciente !.
• Balance Restenosis vs progresión de la placa, y
progresión a un evento coronario agudo (IAM)…
Grado de Estenosis Antes
Del IAM
Conclusiones
• Extrapolando los estudios iniciales RAVEL,
SIRUIS, TAXUS I, II, comparando stents
medicados vs stents convencionales en
pacientes con enfermedad de 1 solo vaso….
1.La limitante grande de la restenosis se disminuye.
2.La mortalidad permanece igual entre los 2 grupos
(corroborado por los estudios en enfermedad de 3
vasos!!)
3.La calidad de vida del paciente es la que realmente entra
en juego a la hora de escoger…
Pero….
que dicen las guias…
Recomendaciones de PCI: Indicaciones en
Angina Estable
Indicacion
Recomendacion
Estudios para
niveles A o B
Asumiendo casos con anatomia ideal para PCI
Angina estable,
(Todos los casos)
Isquemia Objetiva
Grande
Isquemia Objetiva
pequeña o ausente
IC
--
IA
ACME
ACIP
II b B
AVERT
Casos especificos en subgrupos, asumiendo isquemia objetiva
Alto riesgo Qx,
incl. F de E < 35 %
y diabeticos
Enfermedad Multivaso /
diabeticos
Oclusiones totales
ctonicas
Tronco no protegido
II a B
AWESOME
II a C
--
IC
--
II b C
--
Indicaciones para PCI en angina
estable
ESC
Resumen
 En pts con angina estable, La

PCI podria ser considerada ..

En todos los pacientes con
isquemia objetiva mayor en

presencia de cualquier lesion

excepto en CTO que no


pueden ser cruzadas..
ACC / AHA / SCAI
Clase III
Area pequeña de miocardio en
riesgo
No evidencia objetiva de
isquemia
Poca probabilidad de
dilatacion exitosa.
Alta probabilidad o riesgo de
muerte.
Enf. de tronco
<50% diametro de estenosis.
CONCLUSIONES
 Hasta ahora los estudio han mostrado que la
mortalidad o el IM no se impactan con la
colocación de stents.
 Faltan mas estudios para sacar conclusiones
reales.
 Aun no hay estudios disponibles con stents
medicados que pueden abrir mas la brecha
entre tto medico y PCI.
 Es clara la ventaja de los stents en cuanto a
la libertad de angina (síntomas, calidad de
vida).
Que prefiere ud para su paciente ???
?
O esto ???
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Angina Estable: Tratamiento Intervencionista -A Favor-