Sistema de Historia Clínica Digital
Dr. Roberto Lombardo
CETIFAC – Centro de Teleinformática de FAC
Bioingeniería UNER
XXV Congreso Nacional de Cardiología
Rosario 2006
Concepto de Historia Clínica
“Historia clínica es la constancia escrita
de todos los exámenes médicos y
estudios realizados, como asimismo de
todo lo efectuado en el transcurso de la
enfermedad y de los tratamientos
llevados a cabo”.
http://www.conmed.com.ar
Concepto de Historia Clínica
Es el conjunto de documentos
surgidos de la relación entre el
médico y el paciente
http://enciclopedia.us.es
Se la considera como el único documento
válido desde los puntos de vista clínico y
legal a todos los niveles de atención en
salud.
http://enciclopedia.us.es
Concepto de Historia Clínica Digital
Podemos definir a la Historia
Clinica Digital como una Base de
Datos Relacional, que utiliza
métodos computacionales para
almacenamiento y utilización de
la Historia Clínica.
Base de Datos
Es un sistema de gestión de información.
No solamente debe ser un sistema informático,
también puede ser un archivador metálico con
registros de clientes, un lote de tarjetas con
nombres y datos de pacientes, una agenda con
números telefónicos, etc.
Base de Datos
• El verdadero valor de la Base
de Datos esta dado en como
se gestiona la información.
Base de Datos
En una verdadera base de datos, la
información se organiza y mantiene en
tablas con columnas y filas.
Columna
Fila
Nombre
Apellido
Teléfono
Localidad
José
Pérez
4321555
Nogoyá
Andrés
Gómez
4322255
Cerrito
Juan
Rodríguez 4956784
Crespo
Santiago
Aldás
Seguí
4975222
Base de Datos
• Procesador de textos (Word)
• Gestor de Archivos (Excel)
• Gestor de Base de Datos (Access)
Base de Datos Relacional
Verdadero gestor de base de datos que
permite el acceso a más de un archivo de
datos, relacionados entre sí , en forma
simultánea.
Niveles de complejidad de la Historia
Clínica Digital
• Primer nivel (médico)
• Segundo nivel (secretaria – médico)
• Tercer nivel (secretaria – varios
médicos)
– Una sola especialidad
– Varias especialidades
• Cuarto nivel (institución de salud)
Aspectos legales de la Historia
Clínica Digital
•
Validez legal de los datos
– Firma electrónica y firma digital (Ley 25.506
del 14/12/2001)
•
Ley de confidenciabilidad de los datos
– Registro de la base de dato (Ley 25.326 del
04/10/2000)
Aspectos legales de la Historia
Clínica Digital
Firma electrónica:
• Una firma hecha con un certificado que no haya sido
emitido por una Autoridad Certificante Licenciada.
• Una password o un número de pin utilizados como
autenticación.
• Un tono o pulso telefónico.
El que la emite debe probar su autenticidad
Aspectos legales de la Historia
Clínica Digital
Firma Digital:
• Emitido por una Autoridad Certificante Licenciada
(Empresa u Organismo Público)
• Consta de un Certificado digital, una clave pública y
una clave privada
• El documento firmado digitalmente es encriptado
mediante las claves públicas y privadas
Se invierte el peso de la prueba: quien la niega
debe probar que es falsa.
Aspectos legales de la Historia
Clínica Digital
• Integridad : asegura que la información contenida en
el texto electrónico no ha sido modificada luego de
su firma.
• Autenticación: la información del documento y su
firma se corresponden indubitablemente con la
persona que ha firmado.
• No Repudio: la persona que ha firmado no puede
decir que no lo ha hecho.
• Confidencialidad : la información contendida ha
sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite
que el receptor que él determine pueda descifrarla.
Elementos primarios de la HC digital
• Datos filiatorios del paciente
– Nombre y apellido, documento, fecha
nacimiento, obra social, etc.
• Datos médicos del paciente
– Antec. personales y familiares, motivo de
consulta, anamnésis, examen físico,
medicación, etc.
Elementos secundarios la HC digital
•
•
•
•
•
•
•
•
Agenda de turnos
Lista telefónica
Fichero de datos de colegas
Calendario
Vademecum
Módulo administrativo
Informes de exámenes complementarios
Otros datos de interés.
Ventajas de la HC digital
• Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible ,
accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción
farmacéutica y a la codificación, etc.)
• Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el
espacio necesario para su almacenamiento.
• Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la
docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos
y fuentes bibliográficas.
• Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de
gestión.
• Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos
para el paciente.
“Desventajas” de la HC digital
• Posible resistencia a utilizar una metodología distinta
que obliga a estudiar cosas nuevas.
• Es lento y engorroso cargar los datos.
• Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.
• Hay que invertir dinero en equipamiento informático.
• Si no existe una metodología adecuada al cargar los
datos, las búsquedas son inexactas
Metodología
Para la computadora no es lo mismo:
Rodriguez – Rodríguez
IAM – I.A.M. – Infarto agudo de miocardio
Nitritos – Nitroglilcerina - Isordil®
Historia clínica digital
• Software personalizado
• Software prediseñado
– Propietario, open sourse, con pago de
licencia, free.
Software HCDigital
• @Clinic 5.0: programa de gestión de
consultorio medico.
• UtiDos 4.0: programa de registro medico
electrónico para unidades criticas.
• Care2x: sistema de información hospitalario
opensource.
• Proyecto Angel: sistema modulado de
historias clínicas.
Módulos
• Admisión e identificación
• Consultas (Dg, antecedentes y
tratamiento)
• Agendas
• Compañías / Empresas
• Facturación (CC)
• Personalización.
Características
• Bajos requerimientos de hardware.
• Opera en amplia gama de versiones de
Windows.
• Personalizable.
• Es gratuito.
• Portable.
UtiDos
• Programa de registro medico para Unidades de
Cuidados Intensivos
• Versión 4.0 (1.999). Es gratuito.
• Funciona en ventana de DOS/Comando.
• Requerimientos:
– PC i486, 8 mb RAM, 5MB de HD. DOS 5.x o
superior.
• Modular: ingreso, inf, cx, trauma. Validación.
• Funciones: estadísticas on line, informes y
exportación en formato xls y dbf.
http://www.medal.org.ar
http://www.doctorsoft.com.ar
Care2x
• Modular: HCL, personal, facturación,
laboratorio, farmacia, imágenes, quirófanos,
insumos.
• Opensource.
• MS-Windows, Novell, Linux y BSD.
http://aoniken.net/care2x
Proyecto Angel
•
•
•
•
Programa cerrado
Gratuito
Requiere registros
Multimodular
– Historia clínica
• General
• Por especialidades
–
–
–
–
–
–
Agenda de turnos
Facturación
Farmacia
Control de stock
Departamentos
Otros
Conclusión
Si bien todavía no hemos encontrado un
software que consideremos adecuado
desde el punto de vista médico (práctico,
no engorroso, fácil de usar), debemos
vencer las presuntas ¨desventajas¨ para
poder aprovechar las bondades de llevar
nuestros registros en una historia clínica
digital
Conclusión
Una posible solución es hacer (ya sea
uno mismo, o con la ayuda de un
¨informático¨), nuestra propia historia
clínica digital.
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Historia Clínica digital