TRATAMIENTO MEDICO DE LA
ANGINA CRONICA ESTABLE
DR JOSE MARTIN SANTA CRUZ RUIZ
RESIDENTE DE CARDIOLOGIA
Enfermedad Coronaria Crónica
METAS DEL TRATAMIENTO
• Aliviar síntomas.
• Prevenir complicaciones isquémicas.
¿Cual es la mejor forma de lograr las metas?
- Terapia Médica Optima
- Revascularización.
Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management
of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.
Tratamiento de la Angina Crónica
Estable.
• Prevenir Infarto y
Muerte (Modificación
de la enfermedad)
Mejorar
Calidad
de vida
• Reducir isquemia y
aliviar síntomas de
angina
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of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.
ANGINA CRONICA ESTABLE
Opciones de Tratamiento
Tratamiento
Angina
Tratamiento
Médico
Intervención
coronaria
percutánea.
Cirugía
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Tratamiento Médico Optima
• Cambios en el Estilo de vida.
• Control de Factores de Riesgo.
Manejo Médico Intensivo.
• Tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad
y prevención secundaria.
• Tratamiento antiisquémico y control de síntomas.
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Metas en Factores de Riesgo.
Factor de Riesgo
Meta
Tabaquismo
Suspenderlo
Ingesta de Grasas totales / Saturadas
<30% calorías/ < 7%
Colesterol de la dieta.
< 200 mgs/día
Sodio en la Dieta
<2 grs/día
Actividad Física
>30 min/día, 5 días a la semana
Perdida de peso / IMC
IMC inicial
25-27.5
>27.5
Presión Arterial
< 130/80 mm hg
Colesterol LDL
<70 mg/dl
Colesterol HDL
>40 mg/dl Hombre; >50 mg/Dl Mujer
Diabetes
HbGc <7.0%
Meta
IMC<25
10% del peso .
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of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.
Tratamiento Médico Optimo.
Medicamentos que Modifican la Enfermedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aspirina. (1A)
Tienopiridina. (1B)
Estatinas. (IA)
Inhibidores de la ECA, ARA (IA)**
Betabloqueadores (IA post IAM)
Inhibidores de la Aldosterona (IA)**
**Pacientes con FEVI <40%, IC o infarto previo
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Tratamiento Médico Optimo.
Medicamentos que alivian los síntomas:
1.
2.
3.
4.
Betabloqueadores (Sin IAM)
Calcioantagonistas.
Nitratos de acción prolongada.
Ranolazine.
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of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.
Nitratos
-
Disminuyen la demanda miocardica
de oxigeno al producir vasodilatación
sistemica.
-
Útiles para episodios agudos,
prevenir nuevos episodios o
aumentar la capacidad física.
-
Requiere de intervalos libres de
farmaco 8-12 hrs
-
Mejoran la tolerancia al esfuerzo.
-
Prolongan el tiempo inicio de angina
y el tiempo hasta la depresión del
segmento ST.
-
Su efecto anti anginoso y anti
isquémico se sinergiza al efecto de
bloqueadores beta o antagonistas
del calcio.
Wainwright RJ, The long-term safety and tolerability of transdermal glyceryl trinitrate, when used with a patch-free interval in patients
with stable angina. Br J Clin Pract. 1993;47:178-82
Betabloqueadores
• Alivian la angina al disminuir la FC y
contractilidad.
• Retarda o aumenta el umbral de
isquemia al ejercicio.
• Disminuyen los episodios de
angina y aumentan la tolerancia al
ejercicio.
• Previenen el reinfarto y mejorar la
sobrevida en pacientes con IM.
• Los betabloquadores
cardioselectivos de acción
prolongada son los preferidos
para el tratamiento de la ACE.
• Metoprolol, Atenolol.
• Meta: 50-60 lpm en reposo y
menos de 100 lpm al ejercicio.
AU Savonitto S, et al. IMAGE Study. J Am Coll Cardiol. 1996;27(2):311.
Calcioantagonistas
• Actúan causando vasodilatación periférica y
coronaria y disminuir la contractilidad.
• Se prefieren el uso de diltiazem, verapamilo,
amlodipino o felodipino.
• Suelen usarse en conjunto con los
betabloqueadores o cuando estos están
contraindicados.
Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management
of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.
Ranolazine
Wilson SR, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:1510-16.
Efecto de Varios Antianginosos en el
desempeño físico.
Chaitman BR, et al J Am Coll Cardiol. 2004;43:1375-82.
REGISTRO CASS (1975-1983)
Sobrevida grupo médico vs CRVM
Sobrevida grupo TX medico Vs CRVM
Con FEVI >50% y <50%
Sobrevida libre de angina
Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation 1983, 68:939-950.
REGISTRO CASS (1975-1983)
Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation 1983, 68:939-950.
Estudio RITA-2
The second Randomized Intervention Treatment of Angina trial
Henderson et al.Seven-Year Outcome in RITA-2. J Am Coll Cardiol 2003:7;1161–70
The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS-II): A Randomized,
Controlled Clinical Trial of Three Therapeutic Strategies for Multivessel
Coronary Artery Disease.
Hueb, et al. J Am Coll Cardiol 2004: 43;1743-51.
Estudio COURAGE
• Aleatorización 2300
pts: ICP +TMO Vs
TMO
• Punto primarios:
Muerte por
cualquier causa o
Infarto. 19% Vs
18.5%.
• Puntos
Secundarios: 20%
Vs 19.5%
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.
COURAGE: Mejoría a largo plazo en
metas de tratamiento.
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.
Courage: TMO
Tratamiento Farmacológico.
Antiplaquetarios: Aspirina, clopidogrel.
Estatinas: Simbastatina +- ezetimiba o Niacina.
IECAS o ARAS: lisinopril o losartan.
Beta-bloqueadores: Metoprolol XR.
Calcioantagonistas: Amlodipino.
Nitratos: Mononitrato de Isosorbide.
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.
COURAGE: Limitaciones.
•Incluso con TMO una alta
proporción de pacientes
persistían con angina
residual de 1-5 años
•Es necesario terapias
antiaginosas mas efectivas.
Estudio BARI 2D
Punto primario:
Muerte por cualquier causa a 5 años.
A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.
Estudio BARI 2D
A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.
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TRATAMIENTO MEDICO DE LA ANGINA CRONICA ESTABLE