DOLOR TORACICO:
SINDROME CORONARIO
AGUDO
CONSOLACION AGUÑA LEAL
ADJUNTO URGENCIAS
HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON
DEFINICION SCA


SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA):
Conjunto de situaciones clínicas diferentes,
con una base anatómica común y mismo
mecanismo fisiopatológico: La rotura de la
placa de ateroma con distintos grados de
trombosis sobreañadida y embolización distal.
CAUSA FUNDAMENTAL:
ARTERIOSCLEROSIS.
EPIDEMIOLOGIA





1/3 de casos, no llegan vivos al hospital
La incidencia en países mediterráneos es entre un 25
a un 50% inferior que en el resto de países
industrializados.
En España, es la primera causa de muerte global. En
mujeres, es superado por enf. Cerebro-vasculares.
En las 2/3 partes se presenta de forma precoz e
inesperada, antes de poder ingresar en un hospital =
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Cuanto más joven es el afectado mayor es la tasa de
muerte extrahospitalaria
POSIBILIDADES DE ACCESO
HOSPITALARIO
PACIENTE
CON DOLOR
TORACICO
ACTIVAR CODIGO
CORONARIO
Diagnostico prehospitalario,
Activación del sistema de alertas
Atención médica
URGENCIAS:
TRIAJE
(SISTEMA MANCHESTER)
TRIAJE: SISTEMA MANCHESTER
CONSULTA DE CLASIFICACIÓN/TRIAJE
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR TORACICO
ORIGEN TRAUMATICO
CIRCUITO
TRAUMATOLOGICO
ORIGEN NO TRAUMATICO
DISCRIMINADORES:
•DOLOR CARDIACO
•DISNEA AGUDA
•PULSO ANORMAL
•DOLOR PLEURITICO
•VOMITO PERSISTENTE
ASIGNACION DE PRIORIDAD
VIA AEREA COMPROMETIDA
RESPIRACION INADECUADA
 SHOCK
PRIORIDAD
ROJA

PRIORIDAD
NARANJA

PRIORIDAD
AMARILLA

PRIORIDAD
VERDE

PROBLEMA RECIENTE
PRIORIDAD
AZUL

PROBLEMA NO RECIENTE

DOLOR INTENSO
DISNEA AGUDA
 DOLOR CARDIACO
 PULSO ANORMAL

DOLOR MODERADO
DOLOR PLEURITICO
 VOMITO PERSISTENTE

CARACTERISTICAS CLINICAS:
ANAMNESIS
FACTORES ATENUANTES
Y
AGRAVANTES
CARACTERISTICAS:
•HORA DE INICIO
•TIPO
•LOCALIZACION
•IRRADIACION
•DURACION
•CORTEJO VEGETATIVO
DOLOR TORACICO
AGUDO
DOLOR
TIPICO
DOLOR
ATIPICO
FACTORES DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
LOCALIZACION E IRRADIACION
OTRAS PRESENTACIONES
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

NO MODIFICABLES:
ENFERMEDAD VASCULAR:
Cardiopatía isquémica, ictus,
vasculopatia periférica
SEXO MASCULINO
EDAD > 45 años en el ,
postmenopausia en la 
Hª FAMILIAR de enfermedad
coronaria precoz:
< 55 años , < 65 años en 


MODIFICABLES:
TABAQUISMO

HTA

DISLIPEMIAS

DIABETES MELLITUS

OBESIDAD

SEDENTARISMO
¡¡¡ RECORDEMOS !!!
PACIENTE CON
DOLOR
TORACICO
COMPATIBLE
5 MINUTOS
ECG
DE
12 DERIVACIONES
10 MINUTOS
VALORACION POR
UN MEDICO
ELECTROCARDIOGRAMA
ECG
Elevación persistente de ST
en dos o más derivaciones
contiguas o nuevo BCRIHH
Inversión T, alteración ST
inespecífica
ECG normal
Depresión de ST > 1 mm
en dos o más
derivaciones contiguas
Repetir ECG
comparar con otros
SCACEST
REPERFUSION
Hay cambios
SCASEST
No hay cambios
Descartamos
Isquemia aguda
PATOGENIA DEL SINDROME
CORONARIO AGUDO
Rotura o erosión
de la placa
arteriosclerótica
Oclusión total sin
flujo anterógrado
o colateral durante
15-30 min
Exposición del
núcleo lipídico, con
elevada concentración
de factor tisular
TROMBOSIS
Trombolisis espontanea
Trombo rico en fibrina
y totalmente oclusivo
Trombo rico en plaquetas y
parcial o intermitentemente
oclusivo
Intermitencia de
oclusion/suboclusión
SCACEST
SCASEST
ISQUEMIA
TRANSITORIA
NECROSIS MIOCARDICA
DE SUBENDOCARDIO
A SUBEPICARDIO DE FORMA
DEPENDIENTE DEL TIEMPO
PATOGENIA SCA
ANGINA ESTABLE/INESTABLE
IMA SIN ONDA Q
Luz
Acumulación de
lípidos
IMA CON ONDA Q
Trombo
Plaquetas
Tejido conjuntivo de la
íntima (cobertura o
cubierta de la placa)
PERFIL ISQUEMICO/CORONARIO
Desequilibrio entre el aporte de O2 y su
demanda por parte del tejido miocárdico. Según su intensidad
y duración, puede manifestarse como:
ANGINA DE PECHO ESTABLE: Isquemia por aumento de la
demanda miocárdica de O2 (en coronarias ya lesionadas de
forma crónica)
SDR. CORONARIO AGUDO (SCA): Isquemia por
interrupción brusca del flujo sanguíneo coronario.
- SCACEST persistente = IAMCEST
- SCASEST: Incluye ANGINA INESTABLE Y EL
IAMSEST
MUERTE SUBITA
SCACEST: Cambios ECGráficos
Alteraciones del “ST”
Aparición de la onda “Q”
Alteraciones de la onda “T”
Estadio eléctrico hiperagudo = 0-4 horas
Estadio eléctrico agudo = 4-12 horas
Estadio eléctrico subagudo = 12-96 horas
Estadio Residual = a partir de las 6 semanas
LOCALIZACIÓN DEL SCA SEGÚN
EL ECG
INFARTO ANTERIOR
SEPTAL: V1-V2
 ANTERIOR: V3-V4
 ANTEROSEPTAL: V1 A V4
 LATERAL: D1, aVL, V5,V6
 LATERAL ALTO: D1, aVL
 ANTERIOR EXTENSO: D1, aVL, y de V1 A V6

INFARTO INFERIOR
INFERIOR O DIAFRAGMATICO: D2, D3, Avf
 POSTERIOR: Imagen en espejo en V1 y V2: Necrosis (onda R), lesión transmural
(infradesnivelacion del ST, Isquema transmural (ondas T altas y simétricas)

INFARTO DE VENTRICULO DERECHO

V3R, V4R, V7 A V9
CARACTERISTICAS CLINICAS
INFARTO ANTERIOR
 GRAN EXTENSION
TENDENCIA A REACCION SIMPATICOTONICA
 MAYOR REPERCUSIÓN HEMODINAMICA
 PROVOCAN TRANSTORNOS AV INFRAHISIANOS, PERMANENTES, QUE NO RESPONDEN A ATROPINA. PRECISAN MP
PERMANENTE
 BUENA RESPUESTA A FIBRINOLISIS
 ANALGESIA INDICADA: MORFINA
 SI ES EXTENSO O SE ACOMPAÑA DE INSUFICIENCIA CARDIACA: IECAS

INFARTO INFERIOR
 MENOR EXTENSIÓN
REACCION VAGOTONICA
 MENOR REPERCUSION HEMODINAMICA
 TRANSTORNOS AV SUPRAHISIANOS, TRANSITORIOS, QUE RESPONDEN A ATROPINA. MP TRANSITORIO
 PEOR RESPUESTA A FIBRINOLISIS
 ANALGESIA INDICADA: MEPERIDINA O TRAMADOL

INFARTO DE VENTRICULO DERECHO
COINCIDE FRECUENTEMENTE CON IMA INFERIOR
 DESENCADENA INSUFICIENCIA DE VENTRICULO DERECHO: HIPOTENSIÓN, SUDORACION PROFUSA, BAJO GASTO
 CONTRAINDICADOS LOS NITRITOS, DIURÉTICOS E IECAS
 ANALGESIA CON PRECAUCIÓN: MORFINA

MEDIDAS INMEDIATAS EN
SCACEST
DOLOR TORACICO AGUDO
+
ECG COMPATIBLE CON SCACEST
O NUEVO BCRIHH
MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA
PARA DETECTAR PRECOZMENTE
ARRITMIAS MORTALES.
TOMAR CONSTANTES (TA, FC, Tª, SATO2)
CANALIZAR VVP.
TOMAR MUESTRA DE SANGRE PARA
DETERMINAR ENZIMAS CARDIACAS
(PEDIR BIOQUIMICA, HEMOGRAMA
HEMOSTASIA)
AVISAR
A
UCI
•O2 CON VMK AL 30% O MAS (SI SATo2<94%)
•AAS 300 MG/ORAL
•CLOPIDOGREL 300 MG/ ORAL (600 MG SI ACTP INMEDIATA, 75 MG SI > 75 AÑOS)
•OMEPRAZOL 1 AMP/ IV
•PRIMPERAN 1 AMP/ IV
•NTG SL O EN PERFUSION IV CON BOMBA, SEGÚN TA
PRECAUCION EN IMA INFERIOR Y DE VD
•CLORURO MORFICO IV SEGÚN DOLOR. PRECAUCION EN IMA INFERIOR O DE VD
•ANTICOAGULANTES (HEPARINA NA O HBPM IV)
ESTRATEGIAS DE REPERFUSION
SCACEST
LIMITES DE TIEMPO
2H
HOSPITAL CON HDCA 24 H/7 DÍAS
ANGIOPLASTIA
PRIMARIA
AMBULANCIA
HOSPITAL SIN HDCA
Angioplastia primaria posible
en tiempo < 2 horas
Angioplastia primaria no posible
en tiempo < 2 horas
Fibrinolisis
12 H
24 H
ANGIOPLASTIA
DE RESCATE
CORONARIOGRAFIA
Estrategia preferida
prehospitalaria
o en hospital
Sin reperfusion
EXITOSA
PRIMER CONTACTO MEDICO
REPERFUSION: FORMAS E
INDICACIONES
< 12 H DE EVOLUCION
ACTP DISPONIBLE EN
< 90 MINUTOS
NO
> 12 H DE EVOLUCION
SHOCK
CARDIOGENICO
PERSISTENCIA/RECIDIVA
DEL DOLOR
ASINTOMATICO
ESTABLE
SI
CORONARIOGRAFIA
URGENTE
CORONARIOGRAFIA
DIFERIDA
FIBRINOLISIS
CONTRAINDICACION
FIBRINOLISIS FALLIDA*
•FIBRINOLISIS FALLIDA:Resolución
de ST< 50% en las derivaciones en que
alcanzó mayor altura a los 60-90 min de
inicio de tratamiento trombolítico
REPERFUSION FARMACOLOGICA:
FIBRINOLISIS. RECOMENDACIONES
TROMBOLISIS
TECNEPLASE (METALYSE)
Menos de 60 Kg …..6.000 U en 2 minutos
60-70 Kg …..7.000 U
70-80 Kg …..8.000 U
80-90 Kg …..9.000 U
>90 Kg … 10.000 U
(OJO: SE INACTIVA CON SUERO GLUCOSADO)
+
Fondaparinux 2,5 mg i.v. (I-A) / Enoxaparina 30 mg i.v.(IIa-B)
(Arixtra / Clexane )
CONTRAINDICACIONES PARA LA
FIBRINOLISIS
ABSOLUTAS
Ictus hemorrágico o ictus de origen desconocido en
cualquier momento.
 Ictus isquémico en los 6 meses previos, excepto ictus
agudo de menos de 3 horas de evolución.
 Traumatismo del SNC o neoplasia intracraneal (Primaria
o metastásica).
 Traumatismo mayor reciente, cirugía o traumatismo
craneal en las 3 semanas previas.
 Disección aórtica.
 Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excluyendo la
menstruación).
 Sangrado gastrointestinal en el último mes.
 Punción no compresible (Ej.: biopsia hepática, punción
lumbar, etc)

RELATIVAS
HTA severa refractaria (TA sistólica > 180 mmHg y/o TA
diastólica > 110 mmHg)
 TIA en los 6 meses previos.
 Anticoagulación oral.
 Embarazo o en la primera semana postparto.
 Enfermedad hepática avanzada.
 Endocarditis infecciosa.
 Ulcera péptica activa.
 RCP prolongada.

SCACEST: ESCALA DE
GRAVEDAD = KILLIP (mortalidad)




KILLIP I: Ausencia de evidencia de
insuficiencia cardíaca congestiva.
KILLIP II: Existencia de crepitantes, aumento
de PVY, 3º ruido.
KILLIP III: Existencia de edema agudo de
pulmón.
KILLIP IV: Shock cardiogénico.
PREDICTORES DE MORTALIDAD
TEMPRANA EN SCACEST






EDAD AVANZADA
CLASE KILLIP ALTA
FRECUENCIA CARDIACA ALTA
TENSION SISTOLICA BAJA
LOCALIZACION ANTERIOR DEL IAM
OTROS INDEPENDIENTES: INFARTO PREVIO,
TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL
TRATAMIENTO, DIABETES, PESO,
TABAQUISMO
SCASEST:
ACTITUD DIAGNOSTICA
Dolor torácico
Ingreso
Diagnóstico
de
trabajo
ECG
Bioquimica
Estratificación
del riesgo
Diagnostico
Sospecha de síndrome coronario agudo
ECG normal o
indeterminado
Anomalías ST/T
Troponinas
Negativas 2 veces
Troponinas positivas
(de inicio o tras seriación)
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
IAMSEST
ANGINA INESTABLE
ANGINA ESTABLE
ANGINA INESTABLE



INESTABLE = EVOLUCIÓN
IMPREVISIBLE, NO NECESARIAMENTE
DESFAVORABLE.
ECG: ALTERACION DEL ST (ELEVACIÓN
O DESCENSO) NO PERSISTENTE (<20
MIN), INVERSION DE T O INCLUSO ECG
NORMAL.
ENZIMAS CARDIACAS NORMALES,
(SIN MOVILIZACIÓN AL SERIARLAS)
FORMAS DE PRESENTACION DE
LA ANGINA INESTABLE
ANGINA DE INICIO
 Angina
de esfuerzo grado III ó IV de la escuela canadiense,
con menos de 2 meses de evolución.
ANGINA PROGRESIVA
 Angina
con incremento de la frecuencia de presentación, de
la intensidad y/o de la duración de las crisis durante los 2
últimos meses.
 En pacientes con angina de esfuerzo crónica, se exige que
pasen a un grado III ó IV.
ANGINA DE REPOSO
 Angina
que aparece de forma espontánea, sin esfuerzo
previo.
 Es de duración más prolongada y recidivante que los
episodios que pueden ocurrir en el contexto de una angina
estable.
 Tiene peor respuesta a la acción de la NTG SL.
ANGINA PROLONGADA
 Angina
de duración superior a los 20 minutos.
 A diferencia del infarto, no presenta alteraciones en ECG ni
de enzimas típicas.
ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL
 Angina
como consecuencia de vasoespasmo coronario.
 Angina nocturna, de reposo. No aparece con el esfuerzo.
 En ECG, supradesnivel del ST con depresión en espejo en
las derivaciones opuestas, con normalización cuando cede el
dolor.
ANGINA POSTINFARTO
 Angina
que acontece en los primeros 15 días tras un infarto
y tras haber transcurrido las primeras 24 h.
ENZIMAS INDICATIVAS DE
NECROSIS MIOCARDICA





MIOGLOBINAS: Se elevan de forma precoz, pero son muy
inespecíficas.
TROPONINAS I Y T: Son las más específicas. Se elevan en
las primeras 6 h y se mantienen 7 -14 días.
CPK Y CPK-MB: Son menos específicas. Se elevan a las 26 h, con pico máximo a las 18-24 h. se normalizan al 3º-6º
día. Indicativas de necrosis si se elevan más del doble del
valor normal o si MB son > al 6% del total
GOT: Marcadores de fase subaguda. Indicativos más de la
extensión del daño miocárdico.
LDH: Marcador de fase subaguda. Se eleva a las 12-24 h, con
pico máximo a las 18-72 h. Se mantienen hasta 7º-10º día.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
EN SCASEST CON ECG
>
R
I
E
S
G
O
<
Depresión ST > 2 mm en 2 ó más derivaciones contiguas,
con ondas R dominantes
Depresión ST > 1 mm en 2 ó más derivaciones contiguas,
con ondas R dominantes
Inversión profunda y simétrica de ondas T
Obtener registros
en fase sintomática
y en asintomática.
Comparar con ECG
previos (sobre todo
si existe HVI o
isquemia crónica).
Repetir a las 6, 24 h
y antes del alta.
Repetir siempre que
recurra el dolor
ECG normal
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
EN SCASEST
ESCALA DE RIESGO TIMI EN SCASEST
Edad superior a 65 años.……….. 1 punto
Mas de 3 factores de riesgo.......... 1 punto
Estenosis coronaria conocida
o IM, ACTP previos……………… 1 punto
Desviación del ST………………. 1 punto
Angina 2 o + en las 24 h previas … 1 punto
Tratamiento con AAS previo…….. 1 punto
Biomarcadores + …………………. 1 punto
Puntuación máxima de 7
Con < 3 puntos = Riesgo bajo (Si no existen
alteraciones de ST ni alteraciones de enzimas
pueden ser dados de alta a domicilio)
SITUACIÓN CLÍNICA ALTO RIESGO
Diabetes
Arritmias graves (TV/FV)
Killip avanzado, Shock
Riesgo TIMI > o = 3 puntos
CAMBIOS ECG DE ALTO RIESGO
Disminución ST en > 2 derivaciones
Disminución ST generalizado y ST
en aVR
Onda T – en V1-V4
FV primaria
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
EN SCASEST
RIESGO ALTO
Angina recurrente o isquemia en
reposo o con bajo nivel de esfuerzo
a pesar de tratamiento
 Nuevo descenso persistente de ST
(sobre todo si es > a 1 mm)
 Troponinas > a 3-5 veces el
umbral superior de la normalidad
 Signos de Insuficiencia cardíaca
 Nueva insuficiencia mitral o
agravamiento de previa
 Inestabilidad hemodinámica
Taquicardia ventricular sostenida
 ACTP en los 6 meses previos o
cirugia de derivación coronaria
previa
 Score de riesgo alto (TIMI)

RIESGO MODERADO
Angina de reposo > 10 min,
resuelta
 Inversión de onda T > 2 mm
 Troponinas elevadas menos de 3 a
5 veces el valor superior de la
normalidad

RIESGO BAJO
Ausencia de los criterios
previos
 Dolor en reposo < 10 min
 Factores de riesgo para
enfermedad arteriosclerótica
 ECG de 12 derivaciones no
diagnóstico
 No movilización de
troponinas
 Edad < 70 años

SCASEST:
ESTRATEGIAS DE ACTUACION
SERIACION DE ECG Y DE ENZIMAS MIOCARDICAS
RIESGO ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
• INGRESO EN UCI
• INHIBIDORES IIb-IIIa
• CORONARIOGRAFIA
PRECOZ (< 72 H) SI ESTA
ESTABLE.
• CORONARIOGRAFIA
URGENTE SI ESTA
INESTABLE, NO HAY
CONTROL DE SINTOMAS
O PRESENTA ARRITMIAS
MALIGNAS
• INGRESO EN UCI/ PLANTA
DE CARDIOLOGIA
• CORONARIOGRAFIA
ELECTIVA
• INGRESO EN PLANTA
DE CARDIOLOGIA
PARA ESTUDIO
ANGINA DE PECHO ESTABLE
(ANGINA DE ESFUERZO)
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY:
 GRADO I: Dolor por actividad física extenuante. Con
ejercicio físico habitual no se desencadena el dolor.
 GRADO II: Ligera limitación de la actividad física habitual.
Dolor con subir más de un tramo de escaleras o al andar en
llano más de dos manzanas.
 GRADO III: Limitación importante de la actividad física
ordinaria. Dolor al subir un tramo de escaleras o al andar en
llano dos manzanas.
 GRADO IV: Incapacidad para cualquier tipo de actividad
física. Dolor a mínimos esfuerzos (comer, ducharse, vestirse)
CLASIFICACION DE LA ANGINA SEGÚN
SUS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
ANGINA TIPICA

Dolor como molestia retroesternal, de calidad y duración tipicas.

Dolor provocado con el ejercicio o el estrés emocional

Mejora con el reposo o con nitroglicerina
ANGINA ATIPICA O IMPROBABLE
Dolor con dos de las características anteriores.
 Dolor a nivel de epigastrio, dolor transtorácico transfixiante, dolor de
características pleuríticas o disnea creciente.

ANGINA NO PROBABLE

Dolor sólo con una o con ninguna de las características típicas
ACTITUD TERAPEUTICA EN LA
ANGINA ESTABLE




Investigar el tratamiento habitual y su cumplimiento.
Incrementar la dosis o el nº de fármacos.
Alta a domicilio. Ingreso sólo si es muy repetido,
con gran afectación del paciente o si estamos al
límite del tratamiento.
Según las últimas guías de la sociedad Española de
cardiología, no se debe sacar analítica, ni seriar
enzimas, ni efectuar otras pruebas si no existe
sospecha de complicación.
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DOLOR TORACICO: CARDIOPATIA ISQUEMICA